老年綜合評(píng)估在老年慢性阻塞性肺疾病患者診療過(guò)程中的應(yīng)用

王肖瀟，溫紅俠，孫莉*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.陜西省人民醫(yī)院老年呼吸科，陜西 西安)

0 引言

近年來(lái)，由于社會(huì)的老齡化，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生改變，相關(guān)研究預(yù)測(cè)致2025 年大于75 歲老年人COPD 患病率將顯著增加[1]。老年人在衰老的基礎(chǔ)上常合并老年綜合征，這為COPD 的診療增加難度，傳統(tǒng)的醫(yī)療評(píng)估僅局限于疾病的專項(xiàng)評(píng)估，未能對(duì)老年COPD 患者進(jìn)行全面性、多維度評(píng)估，就可能導(dǎo)致疾病診療的片面性。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA) 是近年來(lái)臨床上廣泛應(yīng)用的評(píng)估措施，可以全面準(zhǔn)確地評(píng)估老年人的健康水平[2]，將CGA 相關(guān)量表合理應(yīng)用于老年COPD 患者診療過(guò)程，對(duì)制定COPD 疾病診療方案、提高患者生存質(zhì)量有重要的意義，本文就目前CGA 評(píng)估量表在老年COPD 診療過(guò)程中的應(yīng)用現(xiàn)狀給以綜述。

1 CGA 的概述

1.1 CGA 的定義及意義

CGA 是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的多維度評(píng)估方法，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[3]。CGA 不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科處理和整合的過(guò)程。它不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估，還包括非醫(yī)學(xué)方面的評(píng)估，如社會(huì)服務(wù)評(píng)估、社會(huì)學(xué)演變而來(lái)的智能量表評(píng)估、康復(fù)學(xué)演變而來(lái)的功能學(xué)評(píng)估等[4]。與單一疾病評(píng)估相比，CGA 可以通過(guò)對(duì)老年患者疾病整合評(píng)估、總體把控，以及通過(guò)對(duì)影響老人疾病愈后和增加死亡率的老年綜合征進(jìn)行篩查和評(píng)估，為老年人綜合治療提供依據(jù)，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的目標(biāo)[6]。

1.2 CGA 的內(nèi)容

1.2.1 功能評(píng)估

功能評(píng)估主要包括日常生活能力評(píng)估(activity of daily living，ADL)、移動(dòng)/ 平衡能力評(píng)估和理解/ 交流能力評(píng)估三個(gè)方面。ADL 評(píng)估可分為三個(gè)層次，(1)基本日常生活活動(dòng)(basic activity of daily living，BADL)，表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力，可用Katz 指數(shù)、Barthle 指數(shù)量表測(cè)定[5]。(2) 工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activity of daily living，IADL)，表示老年人在家獨(dú)立生活的能力，可用Lawton 量表測(cè)定[6]。(3)高級(jí)日常生活活動(dòng)(advanced activity of daily living，AADL)，表示老年人的高級(jí)功能活動(dòng)，如參加活動(dòng)、娛樂(lè)職業(yè)等活動(dòng)，目前暫無(wú)量表可用[7]。移動(dòng)/平衡能力評(píng)估主要集中于老年人活動(dòng)能力上，包括移動(dòng)、步態(tài)和平衡等情況，以了解跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可用起立行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)、5 次起坐試驗(yàn)以及計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)(Romberg 試驗(yàn))三個(gè)定性試驗(yàn)進(jìn)行初篩，若有異常應(yīng)進(jìn)一步做Tinetti 步態(tài)平衡量表，及早發(fā)現(xiàn)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[8]。認(rèn)知功能評(píng)估初篩包括簡(jiǎn)易智能量表(mini-metal status examination，MMSE)和癡呆簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià)(mini-cognitive assessment for dementia，Mini-Cog)[9]，兩個(gè)量表被證實(shí)為認(rèn)知功能初篩有效的評(píng)估量表，若上述評(píng)估出現(xiàn)異常，可進(jìn)一步評(píng)估，如認(rèn)知功能篩查量表(cognitive assessment screening instrument，CASI)[10]、臨 床 癡 呆 量表(clinical dementia rating，CRT)以及譫妄量表測(cè)定(confusion assessment method，CAM)等[11]。

1.2.2 老年綜合征評(píng)估

老年綜合征是指多系統(tǒng)損害的積累效應(yīng)使老年人在多種因素的相互作用下，極易發(fā)生相同的一種臨床表現(xiàn)(老年問(wèn)題)或一組癥狀(老年綜合征)，且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用傳統(tǒng)的病名來(lái)概括，需要全方面的評(píng)估和對(duì)癥治療的老年特有病態(tài)[12]。老年綜合征具有多因素素質(zhì)、起病隱匿、治療困難和趨于致殘等特征，是影響老年人日常生活活動(dòng)最重要的疾病，現(xiàn)已成為CGA 評(píng)估的核心內(nèi)容。主要包括抑郁評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估、衰弱評(píng)估以及多重用藥評(píng)估。老年人抑郁很常見(jiàn)，COPD 中抑郁發(fā)生率高達(dá)50%，其表現(xiàn)不典型并且可被其他疾病如帕金森掩蓋，初篩可選擇患者健康問(wèn)卷-9(patient health questionnaire-9，PHQ-9)，≥10 分診斷抑郁癥敏感度和特異度均為86%，若存在問(wèn)題可進(jìn)行相關(guān)科室進(jìn)一步檢查及治[13]。老年COPD 合并營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為10%～60%[14]，我國(guó)目前針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良初篩常用評(píng)估工具主要有簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(mini-nutritional assessment-short，MNA-SF) 和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening 2002，NRS2002)[15]，再結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白、膽固醇、血紅蛋白以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等對(duì)患者更加全面的評(píng)估。關(guān)于衰弱的評(píng)估方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較常用的有美國(guó)Fried 等提出的衰弱模型，加拿大Rockwood 和Mitniski 提出的衰弱指數(shù)，國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的衰弱篩查量表(the FRAIL scale)和臨床衰弱量表等，我國(guó)目前應(yīng)用較多的是FRAIL 量表[16]。老年人由于多病共存、多科就診等原因，多重用藥十分常見(jiàn)，多重用藥是指患者每天使用5 種以上藥物，其后果主要是藥物不良反應(yīng)增加，生活質(zhì)量降低；用藥復(fù)雜，依從性差；應(yīng)用不必要藥物，消耗衛(wèi)生資源等?？捎谩澳刻焓欠袷褂? 種及以上藥物？”這個(gè)問(wèn)題作為初篩，可用比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩查工具(STOPP)和藥物適應(yīng)指數(shù)(MAI)進(jìn)一步篩查。我國(guó)目前推薦使用我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄和Beers 標(biāo)準(zhǔn)[17]。

1.2.3 社會(huì)評(píng)估

老年人不僅有多種慢性疾病和老年綜合征，接受多種藥物治療，而且還合并有復(fù)雜的心理和社會(huì)問(wèn)題。社會(huì)評(píng)估可以更好的幫助我們了解老年人社會(huì)支持情況、社會(huì)文化情況、經(jīng)濟(jì)情況、照顧患者負(fù)擔(dān)以及居家環(huán)境的安全性，針對(duì)性予以干預(yù)支持和環(huán)境改造建議。包括社會(huì)支持評(píng)估、社會(huì)文化評(píng)估、經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估、照顧著負(fù)擔(dān)評(píng)估、居家環(huán)境評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估。其中社會(huì)支持評(píng)估可采用社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)[18]。照顧者負(fù)擔(dān)可采用照顧者負(fù)荷量表(caregive burden inventory，CBI)[19]。生活質(zhì)量評(píng)估量表有簡(jiǎn)易健康調(diào)查量表(short form-36health survery，SF-36)、諾丁漢健康量表、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表、生活滿意度指數(shù)、老年幸福度量表等[20]。

2 COPD 的概述及合并癥

2.1 COPD 概念

COPD 是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[21]。COPD 評(píng)估的目標(biāo)是確定氣流受限程度、疾病對(duì)患者健康狀態(tài)的影響、未來(lái)事件(如急性加重、入院、死亡)的風(fēng)險(xiǎn)并以此指導(dǎo)治療。

2.2 COPD 合并癥與老年綜合征

老年人群中COPD 與其他疾病同時(shí)存在( 合并癥) 的現(xiàn)象較為普遍，有研究表明大多數(shù)COPD 患者至少有1 種合并癥，平均有4～6 種合并癥，COPD 合其他病癥不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加COPD 急性發(fā)作頻率及病死率23。2020GOLD 指出，在被診斷COPD 的老年患者常合并一些慢性合并癥，包括心血管疾病(心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓)，骨骼肌功能障礙，代謝綜合征，骨質(zhì)疏松，焦慮與抑郁、肺癌[21]。這些多重因素的共同影響，導(dǎo)致老年COPD 患者病程復(fù)雜、生存質(zhì)量差，目前關(guān)注度最高的為衰弱對(duì)疾病本身的影響，其次合并骨質(zhì)疏松、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮和抑郁在臨床均有研究。研究發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，COPD 患者發(fā)生焦慮及抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加3-10 倍[22]，衰弱相關(guān)癥候群幾乎發(fā)生在每一位老年COPD 患者中，而其他相關(guān)合并癥的綜合評(píng)估應(yīng)用于COPD 患者在國(guó)內(nèi)尚未有太多報(bào)道，但是可以確定的是，影響老年COPD 患者疾病預(yù)后的不單單為COPD 疾病本身，其相關(guān)合并癥及并發(fā)癥共同影響老年人的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。故對(duì)老年COPD 患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估就顯得尤為重要。

3 CGA 在老年COPD 患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

將CGA 納入患者COPD 的綜合化治療有兩大類，一種是對(duì)COPD 患者進(jìn)行多維度的綜合評(píng)估，另一種則是通過(guò)對(duì)相關(guān)合并癥先進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)估，再綜合評(píng)價(jià)。就目前來(lái)說(shuō)，前者多用于臨床護(hù)理，后者多用于臨床治療。

3.1 多維度評(píng)估的應(yīng)用

國(guó)內(nèi)學(xué)者曹雅麗等[23]應(yīng)用老年綜合評(píng)估中的BADL、MMSE、跌倒評(píng)估表 (Fall Risk Assessment Tool)、GDS-5、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(CI-QSF)、MNA 量表以及國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的一分鐘風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試問(wèn)卷，將其納入老年住院患者綜合護(hù)理中，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施并提出護(hù)理目標(biāo)，在出院前對(duì)采取相關(guān)措施患者進(jìn)行評(píng)估，得出CGA 護(hù)理模式可明顯提高慢阻肺患者對(duì)護(hù)理、治療工作的滿意率。樊芳芳等[24]制作包括尿失禁評(píng)估[國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)]、MNA 量表、精神心理評(píng)估(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、跌倒評(píng)估[昆士蘭大學(xué)跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表(FRAT)]、智能評(píng)估 (MMSE)、ADL 量表等在內(nèi)的老年綜合評(píng)估量表，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)的個(gè)體化健康教育、心理護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練等后，發(fā)現(xiàn)CGA 模式可明顯改善患者自覺(jué)癥狀，提高其生活能力。韓小花等[25]評(píng)估了100 例老年COPD 住院患者，對(duì)其進(jìn)行疾病譜統(tǒng)計(jì)、多重用藥、視力、聽(tīng)力障礙、認(rèn)知功能障礙、焦慮/抑郁、睡眠障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁、便秘、營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、BADL及IADL 等多種老年綜合評(píng)估，得出老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)不良、情緒障礙、睡眠障礙、認(rèn)知損害等老年綜合征發(fā)生率高，日常生活及活動(dòng)能力下降，需要進(jìn)行老年綜合評(píng)估及個(gè)體化管理。

3.2 單項(xiàng)評(píng)估的應(yīng)用

夏魁等[26]使用FRAIL、MMSE、SAS、GDS-15、和MNA評(píng)估了老年COPD 住院患者衰弱的患病率，并識(shí)別及確定相關(guān)危險(xiǎn)因素，得出老年COPD 患者衰弱患病率高，受老年綜合征等多種因素影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)。陳培等[27]使用FRAIL 量表調(diào)查門診COPD 患者363 例，得出COPD 患者中衰弱發(fā)病率較高，且與1 年內(nèi)至少2 次住院、合并惡性腫瘤、氣流受限嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。藺玉鳳等[28]使用SDS 量表評(píng)估了老年COPD 住院患者的抑郁情況，得出老年COPD 患者存在明顯的抑郁狀態(tài)，并受多種因素影響，加強(qiáng)心理干預(yù)，可改善抑郁情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。吳曉娜等[29]采用MNASF 對(duì)68 例老年COPD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定并進(jìn)行分析，得出老年COPD 患者營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的發(fā)生率較高，其傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)也會(huì)下降。溫紅俠等[30]將68 例老年COPD 患者按照肺功能結(jié)果分為輕中度組和重度組，比較分析2 組的基本資料、臨床數(shù)據(jù)、MoCA 及其各認(rèn)知域得分，得出多數(shù)COPD 穩(wěn)定期的老年病人合并認(rèn)知功能障礙，隨著疾病的進(jìn)展，認(rèn)知受損主要表現(xiàn)在延遲記憶及注意力下降。上述研究均表明了COPD 患者合并老年綜合征對(duì)其疾病發(fā)展及預(yù)后有很大影響，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)。

4 存在問(wèn)題與未來(lái)方向

根據(jù)現(xiàn)階段的醫(yī)療水平，COPD 目前治療的主要目的是降低死亡率以及致殘率、提高患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外研究中，針對(duì)COPD 合并老年綜合征的單項(xiàng)評(píng)估在臨床治療上面報(bào)道較多，而多維度的綜合評(píng)估在臨床護(hù)理應(yīng)用較多，臨床治療方面相對(duì)較少，并且尚未形成一種成熟的、符合我國(guó)COPD 患者疾病現(xiàn)狀的評(píng)估量表，這就需要多學(xué)科共同參與來(lái)制定。而在單項(xiàng)評(píng)估中，將共病以及多重用藥納入評(píng)估的研究較少，而共病的管理與治療往往對(duì)COPD 的預(yù)后有很大影響。未來(lái)可將共病評(píng)估與多重用藥評(píng)估與其他老年綜合評(píng)估相結(jié)合，重點(diǎn)應(yīng)用于臨床對(duì)患者的個(gè)體化管控之中，使之逐漸形成一套成熟體系，讓每位COPD 患者的個(gè)體化治療在臨床中得到充分體現(xiàn)。

由于老年患者在COPD 人群中占了很大比重，且其存在的多病共存、多重用藥等相關(guān)問(wèn)題，直接會(huì)影響老年患者的生存期與生存質(zhì)量。目前CGA 是我國(guó)醫(yī)學(xué)近年來(lái)引進(jìn)的一個(gè)用于評(píng)估老年患者多維度健康水平的重要工具，將CGA 與COPD 評(píng)估方法相結(jié)合，根據(jù)老年患者自身疾病特點(diǎn)，對(duì)老年COPD 患者進(jìn)行有針對(duì)性的系統(tǒng)性評(píng)估與個(gè)體化臨床干預(yù)，我們期待可提高COPD 患者的生存期與生存質(zhì)量，讓老年患者更加優(yōu)質(zhì)的生活。