基于《傷寒雜病論》探討“健脾和胃”治療腫瘤的臨床意義

廖書恒，胡煦暉，陳立偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津；2.云南民族大學(xué)云南省民族研究所，云南 昆明）

0 引言

《傷寒雜病論》包括《傷寒論》和《金匱要略》，為東漢醫(yī)圣張仲景所著，是我國(guó)歷史上第一部理法方藥較為完善的醫(yī)學(xué)巨著，書中對(duì)治療外感、內(nèi)傷病臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)揭示了疾病的傳變規(guī)律和理法方藥的內(nèi)涵，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。該書在理論的構(gòu)建和臨床的應(yīng)用方面對(duì)腫瘤的治療具有很好的指導(dǎo)意義，本文就其中關(guān)于“治未病”、“保胃氣”、津液代謝障礙等內(nèi)容的論述，結(jié)合惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)，探討了張仲景“健脾和胃”思想在腫瘤治療中的臨床意義，具體如下。

1 重視脾胃以“治未病”

“治未病”思想最早見于《素問》，而后仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)......不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，主張?jiān)谖床≈畷r(shí)，順應(yīng)四時(shí)變化，趨利弊害，起居有常，飲食有節(jié)，勞逸結(jié)合，精神內(nèi)守，并配合適量運(yùn)動(dòng)以顧護(hù)正氣，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)，以此防病，腫瘤的理想治療方案正在于預(yù)防，惡性腫瘤為慢性消耗性疾病，發(fā)病隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，部分腫瘤的發(fā)生發(fā)展與不良因素的長(zhǎng)期刺激有關(guān)。而中醫(yī)認(rèn)為腫瘤是正邪交爭(zhēng)，損耗正氣，正虛邪實(shí)，毒瘀互結(jié)的結(jié)果[1]，與脾胃關(guān)系密切，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛化源不足，正氣無以充養(yǎng)，且臟病多虛，易于損耗，日久臟腑功能失常而致病。對(duì)于年老體弱之人，如能預(yù)防性的健脾和胃，顧護(hù)正氣，配合適當(dāng)?shù)腻憻?、守神，則癌毒難聚[2]。《金匱要略》云：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，主張?jiān)诩膊?yīng)盡早治療，病毒性肝炎持續(xù)進(jìn)展可能發(fā)展為肝癌，幽門螺桿菌引起的慢性胃炎同樣可能會(huì)誘發(fā)胃癌，對(duì)于這類一定程度上可防治的腫瘤，應(yīng)積極祛除或控制可能的誘發(fā)因素，及早對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)，以防傳變。放化療是惡性腫瘤的常用治療方案，治療中或治療后常伴隨著不良反應(yīng)的發(fā)生，中醫(yī)認(rèn)為放療多燥熱傷津，而化療相關(guān)性嘔吐多與脾胃素虛相關(guān)，加之化療藥為苦寒?dāng)∥钢穂3]，用之易再次損傷脾胃，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，受損則影響氣機(jī)的運(yùn)行，若在化療前配合健脾和胃治療，提前顧護(hù)脾胃，益氣扶正，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率及發(fā)生級(jí)別[4]，發(fā)揮預(yù)防作用。

惡性腫瘤易侵襲轉(zhuǎn)移，其發(fā)生程度與免疫功能的強(qiáng)弱密切相關(guān)[13]，而免疫功能又與正氣的盛衰有關(guān)，藥理學(xué)已證實(shí)，部分益氣扶正的補(bǔ)益中藥可通過誘導(dǎo)細(xì)胞因子如IL-2、腫瘤壞死因子、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、提高巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量和活性等方式增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，預(yù)防惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移[14]，郭志雄[15]等通過應(yīng)用扶正抑癌湯配合化療治療大腸癌69 例，中藥組38 例，單純化療組31 例，兩個(gè)月一療程，連續(xù)隨訪了患者1 年、3年、5 年生存率及中位生存期，結(jié)果顯示中藥組5 年內(nèi)生存率及中位生存期明顯優(yōu)于單純化療組，P＜0.05，方中多應(yīng)用黃芪、白術(shù)、人參、薏苡仁等健脾益氣的中藥，培固中焦以養(yǎng)正氣。潘明繼[16]等通過中藥配合化療治療大腸癌術(shù)后患者260 例，化療期間辨證論治，配合以扶正健脾湯、扶正養(yǎng)陰湯、扶正解毒湯等中藥湯劑，中藥中多含有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、太子參、甘草等益氣扶正、健脾和胃之品，結(jié)果顯示其平均5 年生存期達(dá)到了50.4%。此外，有的醫(yī)家使用了益氣養(yǎng)陰的中藥配合化療治療非小細(xì)胞肺癌，結(jié)果顯示中藥組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于化療組，P＜0.05[14]，綜上可知，健脾和胃，益氣扶正的中藥可減少放化療等不良反應(yīng)的發(fā)生，延長(zhǎng)生存期，并對(duì)惡性腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)具有一定的預(yù)防作用。

2 培土固元以“保胃氣”

《傷寒論》中的“保胃氣”思想體現(xiàn)在外感病的六經(jīng)辨證體系中[5]，貫穿于整個(gè)診療過程。仲景強(qiáng)調(diào)“無犯胃氣”、“令胃氣和乃愈”，其所用之藥，多有“姜、棗、草”等健脾和胃之品，體現(xiàn)了仲景首重胃氣，以胃氣為本的思想[6]。腫瘤的發(fā)生發(fā)展，與正虛邪實(shí)有關(guān)，患者多脾虛胃弱。手術(shù)、放化療等一線治療方案損傷脾胃之氣，患者在治療后常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、納差等胃腸道不良反應(yīng)，故治療后，仍可配合健脾和胃的中藥以護(hù)胃氣，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。現(xiàn)代藥理學(xué)研究已表明，大多健脾扶正的中藥具有免疫調(diào)節(jié)的作用，對(duì)腫瘤細(xì)胞有不同程度的抑制作用[7]，部分益氣健脾的中藥如黃芪還可促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，增強(qiáng)免疫功能，提高對(duì)外界不良刺激的抵抗力，減少放化療后的毒副反應(yīng)等[8]。晚期腫瘤患者多胃氣衰敗，藥物在胃腸道中的難以吸收，療效較差，正如李東垣所云：“人以胃氣為本，胃氣一敗，百病難施”，口服化療藥替吉奧、卡培他濱等在腫瘤的臨床治療中較為常見，若脾胃虛弱，無力受承化物，則影響抗腫瘤療效，因此，“保胃氣”也是間接提高抗腫瘤療效的途徑。

劉永惠[17]認(rèn)為脾胃之氣的盛衰與惡性腫瘤的預(yù)后和發(fā)展密切相關(guān)，腫瘤早期，正氣尚存，祛邪同時(shí)常配合姜、棗、草等溫補(bǔ)脾胃，祛邪不傷正，中期因正氣漸衰，常以黃芪建中湯加減以扶正祛邪，健脾和胃，晚期腫瘤，氣血兩虛，益氣補(bǔ)血的同時(shí)常配合香砂六君子湯以顧護(hù)胃氣，使脾胃之氣補(bǔ)而不滯，臨床取得了滿意的療效，提高了放化療等抗腫瘤治療的完成率及臨床療效。姜偉[18]等認(rèn)為目前的腫瘤治療過度使用了清熱解毒、化痰消癥之品，使得本就脾虛胃弱的腫瘤患者進(jìn)一步損耗了脾胃之氣，故在治療中主張以扶正固本為主，輔以攻邪散結(jié)，臨床常以補(bǔ)中益氣湯、益胃湯、小建中湯等以健脾和胃，培養(yǎng)中洲，辨證論治，配合白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮等解毒抗癌藥，改善了患者的生活質(zhì)量和生存期。李冬云[19]教授認(rèn)為正氣內(nèi)虛是惡性腫瘤發(fā)生的根本，脾胃之氣虧虛尤為關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)了保胃氣的重要性，應(yīng)貫穿惡性腫瘤治療的始末，創(chuàng)立了“健胃氣”五法，臨床常用生黃芪、生白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品，使氣血生化有源，肝郁氣滯者，多加郁金、柴胡、凌霄花，胃陰不足者，多加生地、麥冬、石斛，脾虛氣滯者多加白扁豆、厚樸、大腹皮，脾虛濕熱者，多加瓜蔞、浙貝母、半夏、薏苡仁，氣滯血瘀者，多加當(dāng)歸、雞血藤、柴胡、郁金、川芎等，臨床取得了滿意的療效。吳耀松[20]等通過對(duì)裸鼠皮下移植食管癌細(xì)胞株后，設(shè)置空白對(duì)照組、模型組、中藥組、抑制劑組、抑制劑+中藥組，對(duì)小鼠進(jìn)行灌服藥物和腹腔注射，基于健脾和胃法，中藥采用六君子湯，灌服4 周后，檢測(cè)小鼠血液及移植瘤中的相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，結(jié)果顯示六君子湯組的移植瘤體積較小，且CD34、JAK2、STAT3 表達(dá)下調(diào)，說明六君子湯可抑制食管癌細(xì)胞株的生長(zhǎng)。

3 以“溫藥”治津液代謝障礙

津液代謝障礙類疾病主要指痰飲、水氣、濕病等，《金匱要略》對(duì)這類疾病的論述主要集中在痙濕暍病脈證并治、肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治、痰飲咳嗽病脈證并治及水氣病脈證并治等篇，仲景認(rèn)為津液的代謝障礙與津液的生成、輸布、排泄受阻及維持代謝的平衡失調(diào)有關(guān)，主要體現(xiàn)在肺、脾、腎三臟運(yùn)化津液的功能失司上，因肺為華蓋，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，腎主蒸騰氣化津液，三臟運(yùn)化津液的功能失調(diào)勢(shì)必影響正常的代謝，引起痰飲、水氣、濕病等，其病因病機(jī)與脾不運(yùn)化、肺失宣降、肝肺不舒有關(guān)，治則是“當(dāng)以溫藥和之”，溫藥多用補(bǔ)腎健脾，溫陽化氣之品；脾為生痰之源，脾胃虛損，正氣化源不足，推動(dòng)無力，津液停聚，而生痰飲，可予健脾和胃之品，健脾益氣，氣行則血行，氣血通暢，則痰飲自消；水氣病相當(dāng)于“水腫病”，仲景對(duì)水氣病的治法是“腰以上腫，當(dāng)發(fā)其汗，腰以下腫，當(dāng)利小便，水濕壅盛時(shí)則用攻逐水飲之法”；濕病在《金匱要略》中主要論及外濕和內(nèi)濕，其病因病機(jī)亦與脾腎虧虛有關(guān)，外濕當(dāng)微發(fā)其汗，內(nèi)濕當(dāng)利其小便，其治療上與痰飲、水氣病相似[9]。綜上，仲景治療津液代謝障礙類疾病多以辛溫之藥發(fā)汗祛濕、健脾補(bǔ)腎利水，以此糾正肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，保證津液的正常運(yùn)行。

腫瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”的范疇[10]，患者多發(fā)病緩慢，病史較長(zhǎng)，其發(fā)生發(fā)展多與長(zhǎng)期正氣不足，癌毒內(nèi)侵，脾腎虧虛，正氣推動(dòng)無力，運(yùn)化津液功能失司，致氣血津液運(yùn)行不暢，痰、瘀、濕濁內(nèi)生，與癌毒搏結(jié)，進(jìn)一步損耗正氣有關(guān)。因虛致實(shí)，因積而愈虛是腫瘤病的特點(diǎn)，患者以虛證表現(xiàn)居多，邪氣耗正日久，進(jìn)一步累及脾腎，亦可加重津液代謝障礙，如晚期腫瘤引起的惡性胸腔積液、腹腔積液、水腫等，患者多脾腎陽虛，脾失運(yùn)化、腎失氣化，則津液內(nèi)聚，停滯瘀阻。楊瑤瑤等[11]認(rèn)為惡性胸腔積液相當(dāng)于“懸飲”，常因陽不化氣而致，應(yīng)以溫陽化氣，扶正利水為主，可予參苓白術(shù)散；李佳等[12]認(rèn)為惡性腫瘤引發(fā)的腹腔積液類似于水氣病中的“石水”，其形成多與脾虛水停有關(guān)，治療上常以溫補(bǔ)脾陽，健脾利水為主，可予真武湯；此外，腫瘤病人常見局部或全身水腫的癥狀，其成因亦與腫瘤晚期消耗正氣，損脾傷腎有關(guān)，常以健脾溫腎，利水消腫法治之，可予實(shí)脾飲合真武湯，但若因腫瘤阻滯經(jīng)絡(luò)而致局部水腫者，可逐水通絡(luò)。

4 小結(jié)與體會(huì)

惡性腫瘤為慢性消耗性疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療等治療方案雖療效肯定，但遠(yuǎn)期結(jié)果難以令人滿意，惡性腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移及治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及臨床療效，中醫(yī)藥在提高生活質(zhì)量方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而《傷寒雜病論》中對(duì)“治未病”、“保胃氣”、津液代謝障礙等內(nèi)容的論述，體現(xiàn)了仲景重視脾胃，善用溫藥的特點(diǎn)，所云治未病，是通過順應(yīng)天時(shí)，起居、飲食規(guī)律節(jié)制，勞逸結(jié)合，精神內(nèi)守，規(guī)律運(yùn)動(dòng)等在未病之時(shí)顧護(hù)正氣，以達(dá)到未病先防的目的，且主張已病者應(yīng)早期診治，以防傳變，在治療疾病的過程中強(qiáng)調(diào)了胃氣的重要性，多用健脾和胃、培固中洲之品，而對(duì)于津液代謝障礙的痰飲、水氣、濕病等，多責(zé)之肺、脾、腎運(yùn)化失司，氣血津液停聚而生，常以溫藥以補(bǔ)脾腎陽虛，溫中有散，扶正利水。綜上，仲景在疾病的預(yù)防和辨證論治方面均強(qiáng)調(diào)了脾胃的重要性，用藥多顧護(hù)脾胃，臨床收效顯著，而腫瘤患者素體贏虛，脾虛胃弱，后天生化乏源，正氣不足，無力抗邪，日久發(fā)病，且常因化療等攻伐之法損脾傷胃，晚期腫瘤患者甚至因惡性消耗致肺脾腎三臟陰陽兩虛，運(yùn)化失司而出現(xiàn)惡性胸水、腹水、水腫等并發(fā)癥，結(jié)合腫瘤患者的發(fā)病特點(diǎn)，臨床診治中，可宗仲景之法，做到未病先防，早期診治，早期預(yù)防，在腫瘤的治療過程中重視脾胃之氣的耗傷，顧護(hù)脾胃，以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，改善和提高腫瘤患者的生活質(zhì)量和臨床療效。