高艷霞教授中醫(yī)治療慢性腎炎臨床經(jīng)驗(yàn)

焦顯策，高艷霞

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)在讀研究生，山西 太原；2.山西省中醫(yī)研究院，山西 太原）

1 病因病機(jī)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)，簡(jiǎn)稱為慢性腎炎，是由于多種病因?qū)е碌牟煌±眍愋偷碾p側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變。在臨床上有起病隱匿，病程較長，病情發(fā)展比較緩慢等特點(diǎn)，可同時(shí)伴隨不同程度的腎功能減，最終會(huì)發(fā)展為慢性腎衰竭的一組原發(fā)性腎小球疾病的統(tǒng)稱。臨床上多數(shù)以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本表現(xiàn)，且病史達(dá)1 年以上或伴有腎功能不全。目前完全依賴西醫(yī)治療的近期療效是比較肯定的，但是由于這種治療方式的毒副作用和依賴性，致使病人難以長期堅(jiān)持治療，在臨床應(yīng)用的過程中存在一定的局限性，因而導(dǎo)致長期療效不理想。因此，努力繼承傳統(tǒng)中醫(yī)藥的理論，總結(jié)前人的寶貴醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療方式，發(fā)揮出中醫(yī)藥在治療慢性腎炎上的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)就顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)中沒有“慢性腎炎”這樣的病名，依據(jù)本病在臨床上的表現(xiàn)以及其證候特點(diǎn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)中“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”、“水腫”、“尿血”、“腰痛”、“虛勞”、“關(guān)格”等病的范疇。從中醫(yī)的歷代古籍中獲悉，古代醫(yī)家對(duì)于其病因病機(jī)、癥狀體征以及治療預(yù)后等都有較比詳實(shí)的記載，其內(nèi)在的意義深遠(yuǎn)，很多學(xué)術(shù)思想以及其中的理論依然在目前的臨床中使用，并且指導(dǎo)著目前臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。在巢元方《諸病源候論水腫候》[1]凡二十二條，始將“水腫”作為各類水病的統(tǒng)稱，非常重視脾胃虛弱在此類病癥中的作用?！兜は姆ㄋ[》[2]將此類病癥劃分為陰水、陽水兩個(gè)大類，其中指出“若遍身腫，煩渴，小便赤濕，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤，此屬陰水”。《景岳全書腫脹》[3]篇：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！敝赋隽怂[的發(fā)病機(jī)制，腎虛致病為本，肺不化水為標(biāo)，加之脾不制水，致使水無所主而妄行。此外，瘀血的阻滯，三焦水道不利，也是導(dǎo)致水腫遷延日久，頑固難愈的重要原因。因此，依據(jù)《血證論》[4]“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的理論，在目前的臨床診治過程中對(duì)水腫類型病人應(yīng)用基本療法的同時(shí)添加活血化瘀法治療會(huì)取得更進(jìn)一步的療效。

在丁家菊[5]認(rèn)為，慢性腎炎這類疾病是一種復(fù)雜且多變的疾病，癥型變化多端，依據(jù)辯證與辨病相結(jié)合的原則對(duì)慢性腎炎進(jìn)行歸類，大致可以歸納為以下四個(gè)類型：

（1）腎虛兼瘀型，夾雜熱毒或以濕熱主癥，癥見：腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈耳鳴，面及四肢浮腫，腰以下較重，口干，尿黃。

（2）脾虛兼瘀型，夾雜濕熱或以熱毒主癥，癥見：納呆腹脹，口苦便干，身體困重，浮腫難消，次癥：口唇發(fā)暗，面色淡黃。

（3）氣陰兩虛兼瘀型，夾雜熱癥，癥見：少氣乏力，口干咽燥，手足心熱，次癥：身體羸弱，易感外邪，咽部暗紅，尿黃便干，舌紅，苔黃膩，或有瘀斑，脈沉細(xì)。

（4）濕熱瘀阻型，癥見：口苦口粘，尿黃便干，腰痛固定，納呆痞滿，煩躁等，舌紫暗，苔黃膩，脈沉澀。

丁家菊還認(rèn)為，慢性腎炎所表現(xiàn)出的水腫，腰酸痛，蛋白尿等都是由于久病體虛或勞損傷腎，腎的精氣以及人體陰陽不足導(dǎo)致的，因而在丁家菊認(rèn)為腎虛是慢性腎炎發(fā)病的主要原因。

丁鈺熊[6]認(rèn)為，“虛”是慢性腎炎的基本病理基礎(chǔ)，對(duì)于濕熱，風(fēng)寒，感染病灶等諸多因素是本病發(fā)病的外在因素。此外，丁鈺熊認(rèn)為，瘀血是導(dǎo)致或在慢性腎炎發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)。

基于以上各家言論，高老師在繼承的基礎(chǔ)上結(jié)合多年診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，慢性腎炎這類型疾病的發(fā)生主要的原因是在于各種原因?qū)е碌哪I精虧虛繼而發(fā)病，而瘀血是慢性腎炎發(fā)病和病情持續(xù)反復(fù)的一個(gè)不可忽視的重要原因。故在診治慢性腎炎過程中高老師尤其注意慢性腎炎患者的瘀血情況。

2 治療理論

在采用中醫(yī)整體思維的理論下，依據(jù)高老師對(duì)于慢性腎炎的診治理論，經(jīng)過多年的摸索總結(jié)出以下針對(duì)慢性腎炎的基礎(chǔ)方劑腎炎湯：黃芪40g、莪術(shù)30g、蒲公英30g、金銀花20g、當(dāng)歸10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g。本基礎(chǔ)方中黃芪、莪術(shù)補(bǔ)氣行氣共為君藥，主患者乏力，蛋白尿，蒲公英、金銀花涼血解毒共為臣藥，主患者舌紅，炎癥，當(dāng)歸、川芎、制桃仁、三七補(bǔ)血養(yǎng)血，活血化瘀共為佐藥，全方基于慢性腎炎的病因病機(jī)標(biāo)本兼治療效甚佳。在此基礎(chǔ)方之上，依據(jù)各證型的不同特點(diǎn)臨證加減，診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，以及與之相關(guān)的檢查及檢驗(yàn)，如尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)以及相關(guān)的輔助檢查（腎臟彩超以及心電圖）等。

3 典型病例

張某，男，48 歲，2018 年2 月25 日初診。主訴：腰酸困2 年，加重2 周余?；颊哂?016 年體檢中尿常規(guī)顯示蛋白質(zhì)+，潛血+ -，余化驗(yàn)結(jié)果不詳，未予重視，后一年內(nèi)間斷復(fù)查尿常規(guī)蛋白質(zhì)持續(xù)陽性，波動(dòng)范圍+～++，血壓最高達(dá)160/95mmHg， 口服降壓藥鹽酸貝那普利片后血壓控制較為理想。2018 年2 月25 號(hào)勞累后因腰酸困加重伴發(fā)現(xiàn)泡沫尿故來就診，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)顯示蛋白質(zhì)+++，潛血+，血腎功肌酐93.5umol/L，腹部B 超顯示：腎臟大小及皮質(zhì)厚度正常。癥見：腰酸困，泡沫尿，雙下肢輕度浮腫，盜汗，口干，納眠尚可，小便正常大便干，舌質(zhì)紅有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腰困，脾腎氣虛兼血瘀。治則：腎炎湯加減：黃芪40g、莪術(shù)30g、蒲公英30g、金銀花20g、當(dāng)歸10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、太子參15g、白術(shù)12g、生地20g、澤瀉15g、芡實(shí)20g。七劑，每日一劑，水煎服。

高老師認(rèn)為患者蛋白尿兩年，現(xiàn)腰酸困，舌質(zhì)紅有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)典型慢性腎炎腎氣虛兼血瘀腎炎湯主之，患者同時(shí)伴有雙下肢輕度浮腫，盜汗，口干，苔薄等伴隨癥狀佐以太子參、白術(shù)補(bǔ)脾生津，生地清熱滋陰，澤瀉、芡實(shí)補(bǔ)脾利水。

患者于2018 年3 月4 號(hào)來院復(fù)診，癥見：腰酸困較前略有減輕，口干好轉(zhuǎn)，余雙下肢浮腫泡沫尿，盜汗，大便干無明顯改善，納眠尚可，小便正常，舌質(zhì)紅有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。尿常規(guī)顯示蛋白質(zhì)++，潛血+，血腎功肌酐90.2umol/L。治則：腎炎湯加減：黃芪40g、黨參30g、生熟地各15g、莪術(shù)30g、蒲公英30g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、冬瓜皮30g、白術(shù)12g、芡實(shí)20g。十四劑，每日一劑，水煎服。

高老師認(rèn)為患者現(xiàn)任腰酸困有減輕，舌質(zhì)紅有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)依然為慢性腎炎腎氣虛兼血瘀腎炎湯主之，患者同時(shí)伴有雙下肢輕度浮腫，盜汗，苔薄等伴隨癥狀口干好轉(zhuǎn)，故調(diào)整佐以黨參、白術(shù)、芡實(shí)補(bǔ)脾益氣，冬瓜皮利水以緩解水腫。

患者于2018 年3 月19 日來院復(fù)診，癥見：腰困較前有所減輕，雙下肢無明顯水腫，余盜汗，口干，大便干有改善，納眠尚可，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)。尿常規(guī)顯示蛋白質(zhì)++，潛血+，血腎功肌酐69.2umol/L，治則：腎炎湯加減：黃芪40g、黨參30g、生熟地各15g、莪術(shù)30g、蒲公英30g、金銀花20g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、冬瓜皮30g、白術(shù)12g、六月雪30g。十四劑，每日一劑，水煎服。

高老師認(rèn)為患者現(xiàn)任腰酸困有減輕，舌質(zhì)紅齒痕好轉(zhuǎn)，苔薄，脈沉細(xì)依然為慢性腎炎腎氣虛兼血瘀腎炎湯主之，患者同時(shí)有輕微盜汗，口干，大便干，苔薄等伴隨癥狀，各癥狀較上次均有所改善，故本次調(diào)整去芡實(shí)換六月雪以加強(qiáng)清熱利濕的功效，恢復(fù)腎臟本身的功能。

其后患者反復(fù)來診多次，遵照腎炎湯略有加減，服藥至2018年7 月。

患者于2018 年7 月13 日復(fù)查，各項(xiàng)癥狀較前改善明顯，血壓基本穩(wěn)定，尿常規(guī)顯示蛋白質(zhì)-，潛血-，血腎功肌酐13.8umol/L，后醫(yī)囑：低鹽飲食，避免勞累，不適隨診。

按：高老師認(rèn)為平素飲食不節(jié)制加之勞倦過度，導(dǎo)致脾氣損傷，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，氣血來源不充，形體失養(yǎng)，故見倦怠乏力；脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕泛濫肌膚故見皮膚水腫，脾虛日久及腎，腎氣不固，不能固攝，精微下注，故見泡沫尿；腰為腎之府，腎虛不能濡養(yǎng)腰府，故見腰困；脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻至脈絡(luò)不通則血瘀。腎精損傷，腎虛則水不涵木，則內(nèi)風(fēng)肆虐加之外感風(fēng)邪，內(nèi)風(fēng)外風(fēng)同氣相求，肆虐于里，又極易與體內(nèi)濕濁瘀血相互膠結(jié)，使得腎炎蛋白尿的病情日趨復(fù)雜。分析患者的發(fā)病因素及結(jié)合現(xiàn)有癥狀，抓住核心病機(jī)，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，方用腎炎湯加減，方中黃芪、莪術(shù)、蒲公英、金銀花益氣活血，佐以當(dāng)歸、川芎、制桃仁、三七養(yǎng)陰，活血化瘀，同時(shí)加用黨參、白術(shù)、生熟地、冬瓜皮、芡實(shí)、六月雪補(bǔ)脾益氣，滋陰利水，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎澀精。高老師善于在補(bǔ)腎虛的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼夾的癥狀遣方用藥，并加用活血化瘀之品治療慢性腎炎，寓有深意，發(fā)人深思。

4 全文小結(jié)

慢性腎炎這類型疾病在臨床上有起病隱匿，病程較長，病情發(fā)展比較緩慢等特點(diǎn)，其發(fā)生主要的原因是在于各種原因?qū)е碌哪I精虧虛繼而發(fā)病，而瘀血是慢性腎炎發(fā)病和病情持續(xù)反復(fù)的一個(gè)不可忽視的重要因素。高老師基于各家言論的見解，在繼承的基礎(chǔ)上經(jīng)過多年的摸索總結(jié)出以下針對(duì)慢性腎炎的基礎(chǔ)方劑腎炎湯：黃芪40g、莪術(shù)30g、蒲公英30g、金銀花20g、當(dāng)歸10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g。方中黃芪、莪術(shù)、蒲公英、金銀花益氣活血，佐以當(dāng)歸、川芎、制桃仁、三七養(yǎng)陰，活血化瘀，同時(shí)加用黨參、白術(shù)、生熟地、冬瓜皮、芡實(shí)、六月雪補(bǔ)脾益氣，滋陰利水，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎澀精。高老師善于在補(bǔ)腎虛的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼夾的癥狀遣方用藥，并加用活血化瘀之品治療慢性腎炎，療效甚佳。