慢性萎縮性胃炎中醫(yī)藥辨證論治研究進(jìn)展

顏華，曹志群

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生。[1]國(guó)外學(xué)者Correa[2]提出萎縮性胃炎演變模式為“正常胃粘膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→上皮內(nèi)瘤變→胃癌”，這也被國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究者所認(rèn)同。1978 年WHO 胃腸病學(xué)專家會(huì)議亦指出在胃黏膜萎縮基礎(chǔ)上所伴發(fā)的腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys）屬于胃癌癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。因此對(duì)慢性萎縮性胃炎進(jìn)行監(jiān)測(cè)和有效干預(yù)，阻斷、逆轉(zhuǎn)其向前進(jìn)展是目前醫(yī)學(xué)界在 CAG 治療方面亟待解決的問(wèn)題。2012 年、2017 年《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》中均提及中醫(yī)、中藥治療慢性胃炎，現(xiàn)代西醫(yī)缺乏有效逆轉(zhuǎn)萎縮的理想靶點(diǎn)藥物，而中醫(yī)通過(guò)其獨(dú)特的理論體系采用望、聞、問(wèn)、切，四診合參，辨證施治，在治療CAG 方面存在明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的辨證論治進(jìn)展綜述如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“慢性萎縮性胃炎”這一病名，但結(jié)合臨床癥狀，該病與“胃脘痛、胃痞、痞滿、嘔吐、反胃、嘈雜、反酸、噯氣”等密切相關(guān)，2017 年《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》將其與“胃脘痛”、“痞滿”相對(duì)應(yīng)，若兩者臨床癥狀均無(wú)，可診斷為“反酸”、“嘈雜”等病。對(duì)于CAG 的中醫(yī)病因病機(jī)目前并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)病因病機(jī)也不盡相同。張鏡人、袁紅霞、王燦暉、金實(shí)、劉鳳斌、王道坤、徐景藩等教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎以脾虛為本。張鏡人[4]認(rèn)為，CAG 的主要病機(jī)是脾胃氣虛導(dǎo)致的氣虛血瘀，袁紅霞[5]認(rèn)為其是脾胃虛弱導(dǎo)致的氣滯、血瘀，王燦暉[6]認(rèn)為在脾虛胃弱的基礎(chǔ)上，胃有郁熱是發(fā)病關(guān)鍵，日久氣滯絡(luò)瘀。金實(shí)[7]認(rèn)為脾胃虛弱為本，氣滯濕熱為標(biāo)，病久成瘀化毒。劉鳳斌[8]亦認(rèn)為脾虛氣滯，熱郁絡(luò)瘀是CAG 的主要病機(jī)。王道坤[9]基于氣血津液學(xué)則認(rèn)為CAG 的主要病機(jī)為氣虛痰瘀。徐景藩[4]認(rèn)為，CAG 的病機(jī)為初期中虛為主，肝胃不和為標(biāo)，中期肝氣郁結(jié)、胃失和降；病久胃陰不足。周仲瑛、路志正等教授則更側(cè)重于胃陰虛為CAG 的主要病機(jī)。周仲瑛[4]認(rèn)為，CAG 多因腎、肝、胃三臟陰津虧損，胃氣失和而致。路志正[4]認(rèn)為CAG 病初胃陰不足、陰虛火旺，陰病及陽(yáng)，津不化氣，損及胃氣及脾氣，脾虛濕困形成氣陰兩虛或兼濕邪之候。董筠、毛水泉將脾虛和胃陰虛同時(shí)作為CAG 的主要病機(jī)，董筠[10]認(rèn)為素體脾胃虛弱，嗜食肥甘致使?jié)駸醿?nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，成“脾胃濕熱兼瘀阻”之證；熱病之后、失治誤治，久病傷胃陰，兼情志不暢，致肝氣郁熱，形成“胃陰不足兼郁熱”之證。毛水泉[11]認(rèn)為疾病初期氣滯濕阻，傷及脾胃，久病傷陰或誤治耗傷陰津。李佃貴、劉鐵軍、蔣士生、姚乃禮等教授主張以毒立論。李佃貴[12]首創(chuàng)“濁毒學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)是CAG 發(fā)病關(guān)鍵，初期標(biāo)實(shí)為主，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，氣滯阻絡(luò)，胃失和降；后期虛實(shí)相兼，津液陰血耗傷，胃失濡養(yǎng)。劉鐵軍[13]認(rèn)為CAG 以毒損胃絡(luò)立論，脾胃虛損是發(fā)病基礎(chǔ)，寒邪是主要病理因素，肝郁貫徹全程，滋生毒邪，毒損胃絡(luò)。蔣士生[14]以伏毒理論為基礎(chǔ)認(rèn)為CAG 具伏毒致病特點(diǎn)，是外感六淫之邪未得治療或治不得法，或飲食所傷、內(nèi)傷七情導(dǎo)致邪毒內(nèi)伏于脾胃所致。姚乃禮[15]提出邪毒致病，并將毒邪分為濕毒、痰毒、熱毒、火毒、瘀毒等。周曉虹[16]教授則認(rèn)為瘀血是CAG 的基本病理因素，更強(qiáng)調(diào)活血化瘀。

綜上所述，CAG 的病變部位在胃，但與肝脾關(guān)系極為密切，外邪，飲食、情志為其主要病因，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾胃虛弱為其主要病機(jī)，兼有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、陰傷、痰阻、血瘀、濁毒等。

2 中醫(yī)藥辨證論治

2.1 傳統(tǒng)辨證，治以經(jīng)方化裁

李佃貴[12]治以化濁解毒，使?jié)岫緩拇蟊愣?、從小便而去、從汗液而解；或以芳香辟濁、健脾除濕、祛痰消濁、清熱化濁、攻毒散濁等解毒之法阻斷濕、濁、痰、熱、毒膠結(jié)濁毒之勢(shì)。劉鐵軍[13]主張溫陽(yáng)通絡(luò)，肝胃同治，予經(jīng)典方劑合方加味應(yīng)用，血瘀合于血府逐瘀湯，食積合于保和丸，熱毒為主以清胃散，氣虛合以補(bǔ)中益氣湯，胃陰不足合以新加湯，濕濁合以平胃散等，在溫中補(bǔ)虛、散寒通絡(luò)同時(shí)，合疏肝解郁之法。謝晶日[17]從顧護(hù)脾胃、活血通絡(luò)、解毒散結(jié)三方面論治。調(diào)養(yǎng)脾胃多用四君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯等化裁，肝木乘脾者，加用柴胡、白芍、郁金等疏肝理氣；胃絡(luò)瘀阻者結(jié)合胃鏡為黏膜像，血瘀證輕藥加用當(dāng)歸、丹參、川芎、蒲黃等，血瘀證較重，加用三棱、莪術(shù)、穿山甲等；毒損絡(luò)脈者加用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)等藥物，如夏枯草、浙貝母、山慈菇、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。董筠[10]對(duì)“脾胃濕熱兼瘀阻證”者治以清熱化濕，方用平胃散加減，“胃陰不足兼郁熱”者治以滋養(yǎng)胃陰，疏肝清熱，方用益胃湯合柴胡舒肝散加減。毛水泉[11]治療上以重視健脾、理氣、養(yǎng)陰、活血為大法，方予六君子湯、柴胡疏肝散、麥門冬湯、失笑散合金鈴子散加減。沈舒文[18]方證對(duì)應(yīng)治療CAG 首選半夏瀉心湯，胃脘吞酸、燒心等癥狀多為熱邪，方予左金丸，痰火壅滯，胃氣上逆加用小陷胸湯。周曉虹[16]對(duì)CAG 治以活血化瘀，脾胃氣虛而兼血瘀證治以益氣活血，方選補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯合丹參飲加減。肝胃不和而兼血瘀證者治以理氣活血，方選柴胡疏肝散、四逆散合失笑散加減。胃陰不足兼血瘀證者治以養(yǎng)陰活血，方選益胃湯合失笑散加減。清熱活血，方選黃芩滑石湯合桃紅四物湯加減。

2.2 發(fā)揮中醫(yī)舌脈特色辨證論治

勞紹賢[19]憑舌質(zhì)舌苔將CAG 分為濕熱、氣滯和脾虛 3 個(gè)證型。氣滯腸胃證者，舌苔凈或舌苔薄白又存在癥狀，予舒肝和胃湯，藥用四逆散加陳皮、木香、蘇梗等。脾虛證者舌色較淡或兼微胖，予香砂六君子湯。氣陰兩虛證者，舌質(zhì)嫩紅且苔少甚至剝苔，予香砂六君子湯去白術(shù)、砂仁，加石斛。濕熱證者，舌色淡紅或偏紅而舌苔較正常厚或覆蓋面積較大，予自擬清濁安中湯，藥用藿香、佩蘭、川樸、法夏、陳皮等；舌苔很厚甚至偏膩，以石菖蒲、白豆蔻代替藿香、佩蘭。連建偉[20]教授則根據(jù)平脈辨證，尤重“關(guān)脈”，脈診時(shí)以“右關(guān)緩”“右關(guān)大”“右關(guān)虛大”“左關(guān)弦”為主。右關(guān)候脾胃，左關(guān)候肝膽，兩關(guān)相參，重調(diào)肝脾，并參合舌診辨其夾雜之證，治以健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀。右關(guān)緩者，屬脾虛，治以健脾，舌苔薄白，用參苓白術(shù)散；舌苔薄膩兼有濕熱，用資生丸；舌苔薄膩兼有濕邪，投之六君子湯、歸芍異功散。右關(guān)虛大者，屬脾胃虛衰、元?dú)獠蛔?，予補(bǔ)中益氣湯。右關(guān)實(shí)大，舌苔厚膩者，為食積停滯，予保和丸。肝郁者左關(guān)脈弦，并重右關(guān)脈象，左關(guān)弦、右脈緩為肝強(qiáng)脾弱，治以逍遙散類，若左關(guān)脈弦而無(wú)力且右關(guān)脈緩，仍以脾虛為主，以補(bǔ)脾而加少量疏肝理氣養(yǎng)血之藥。若左關(guān)脈弦，右關(guān)脈大，乃肝氣郁滯、脾胃尚強(qiáng)，治以疏泄肝氣，予柴胡疏肝散。若左關(guān)脈弦，右關(guān)脈大而兼澀，且舌質(zhì)黯，舌邊尖佈瘀點(diǎn)瘀斑，投之血府逐瘀湯。

2.3 微觀辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃鏡及其病理等理化檢查已成為脾胃病中不可忽視的一部分，眾多學(xué)者以中醫(yī)的整體觀念為指導(dǎo)，認(rèn)為理化檢查為望診的延伸，并衷中參西，兼容并蓄，根據(jù)臨床實(shí)踐以內(nèi)鏡像、“舌鏡相參”抑或病理、藥理來(lái)微觀辨證，為我所用。朱良春[4]指出：凡病理報(bào)告伴腸上皮化生者均應(yīng)軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀通滯；對(duì)腸上皮化生及增生性病變，除黃芪、莪術(shù)外，可加解毒消瘀等藥。袁紅霞[5]根據(jù)萎縮性胃炎內(nèi)鏡像，選用現(xiàn)代藥理證實(shí)有抗癌活性的中藥，以黃芪與莪術(shù)阻止腸化生及不典型增生，薏苡仁、白花蛇舌草廣譜抗腫瘤。姚乃禮[15]對(duì)于CAG 病理見腸化或不典型增生者，加半枝蓮、白花蛇舌草、生薏苡仁、藤梨根、刺猬皮等解毒抗癌；Hp 陽(yáng)性者加用黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草等抗炎殺菌。王燦輝[6]提對(duì)Hp 陽(yáng)性者，適當(dāng)加用黃連、黃芩、蒲公英等殺菌；對(duì)伴有糜爛或潰瘍者，加黃芪、白及、乳香、瓦楞子等護(hù)膜愈瘍；伴有膽汁反流者，用加味連蘇飲利膽抗炎；伴有腸上皮化生或異型增生者，用白花蛇舌草、丹參、莪術(shù)等藥。朱方石[21]自擬藥組白花蛇舌草、云母石、莪術(shù)、郁金以抗萎縮防癌變。魏瑋[22]、連建偉[20]均用白花蛇舌草與半枝蓮逆轉(zhuǎn)腸化或異型增生。單兆偉[23]提出“舌鏡互參”，舌質(zhì)淡白者氣血虧虛，胃鏡可見黏膜變薄，白象明顯，脾胃氣虛予香砂六君子湯化裁；舌苔黃膩者濕熱內(nèi)盛，炎癥活動(dòng)，內(nèi)鏡多見黏膜充血、糜爛，Hp 陽(yáng)性，濕熱中阻予予芩連平胃散加減；舌紅少苔者陰傷較重，胃鏡多見胃黏膜干枯，皺襞細(xì)小甚至消失，胃陰不足予麥門冬湯加減；舌下脈絡(luò)增粗、青紫、扭曲者，瘀血較重，胃鏡下可見黏膜下血管顯著，顆粒樣增生等，部分活檢可見異型增生，瘀血停胃予丹參飲加減。周曉虹[16]治療胃粘膜糜爛者將三七粉、白及粉沖服或加入藕粉調(diào)服；胃腺體萎縮、腸化生者用莪術(shù)、丹參、石見穿、赤芍、山慈菇、蒲黃、五靈脂、白花蛇舌草等活血化瘀、解毒散結(jié)。異型增生者加用三棱、莪術(shù)、王不留行、夏枯草、牡蠣、僵蠶、刺猬皮、炮山甲、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。這對(duì)CAG 臨床癥狀不明顯、宏觀辨證不明確者有著極為重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，該病病機(jī)復(fù)雜，多以脾胃虛弱為主，病程遷延難愈，各中醫(yī)學(xué)者在傳統(tǒng)辨證、治以經(jīng)方化裁，發(fā)揮中醫(yī)舌脈特色辨證論治的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新，將微觀辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，把共聚焦顯微內(nèi)鏡等高科技診療手段兼容并蓄、為我所用，在遣方用藥時(shí)根據(jù)內(nèi)鏡像、病理、藥理等選擇有針對(duì)性的藥物治療，以期阻斷、逆轉(zhuǎn)腺體的萎縮、腸化，是中醫(yī)理論既病防變和治未病的又一體現(xiàn)。但目前研究缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，藥物作用機(jī)制不明確，需要加強(qiáng)對(duì)中藥方劑的實(shí)驗(yàn)研究，臨床研究中設(shè)計(jì)大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)等以促進(jìn)中醫(yī)藥治療CAG 的進(jìn)一步發(fā)展。