咯血非藥物治療研究新進(jìn)展

馬遠(yuǎn)坤，倪吉祥，趙天明，胡學(xué)華，楊玉婷

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌）

0 引言

咯血是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科常見的臨床癥狀。咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，有文獻(xiàn)定義大咯血為24 小時內(nèi)咯血量在100mL-1000mL[1]，亦有文獻(xiàn)定義大咯血為24 小時內(nèi)咯血量大于500mL[2]。當(dāng)發(fā)生大咯血時血液從口腔和鼻涌出，嚴(yán)重的情況下，可阻塞呼吸道并危及生命。有文獻(xiàn)報道肺泡腔內(nèi)大約400mL 血液就能顯著的影響機(jī)體氣體交換[3]。對于大咯血，大多數(shù)患者因血液堵塞氣道引起窒息，而不是因?yàn)槭а孕菘薣3]。保守治療大咯血的死亡率高達(dá)50%-100%[4,5]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了矚目的進(jìn)展，但大咯血的診斷及治療在臨床實(shí)踐中仍然是巨大的挑戰(zhàn)。本文綜述了大咯血的非藥物治療。

1 支氣管動脈解剖及病理生理

肺是由支氣管動脈和肺動脈系統(tǒng)組成的雙動脈系統(tǒng)。肺動脈占肺部動脈供血的99%并且負(fù)責(zé)機(jī)體的氣體交換。 支氣管動脈為肺部提供剩余1%的血液供應(yīng)，并為支氣管、肺動脈和肺靜脈提供營養(yǎng)支持[5,6]。 這兩套動脈系統(tǒng)在肺小葉和支氣管中形成許多吻合[5]。 這些吻合產(chǎn)生了一種生理性的右向左的分流[6]。在肺循環(huán)受損的情況下，如血管內(nèi)血栓形成、缺氧和血管炎時，支氣管動脈擴(kuò)大、增生[7]。 肺部慢性炎癥也與支氣管動脈擴(kuò)張有關(guān)，因炎癥過程中釋放血管生成生長因子，促進(jìn)新生血管形成和鄰近血管的側(cè)支供應(yīng)系統(tǒng)[8]。 這些新生的血管通常薄壁且易碎，在全身動脈壓或易碎氣道，易導(dǎo)致破裂致咯血。

由于個體差異，不同個體支氣管動脈在起源、分支、分布方面具有不一樣的解剖結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)支氣管動脈起源于第五胸椎椎體上緣至第六胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁的肋間動脈，約占70%-83.3%[9]。此外，支氣管動脈亦可來源頭臂干，膈下動脈，心包膈動脈等毗鄰動脈。有部分咯血患者，脊髓前、后動脈亦可能起源于肋間動脈或與肋間支氣管動脈共干[10]。故在行支氣管動脈栓塞時必須明確脊髓前后動脈來源，否則有導(dǎo)致脊髓缺血發(fā)生的風(fēng)險[11]。

2 咯血的病因

咯血有很多種原因，主要包括：（1）感染性疾病：結(jié)核、肺炎、曲霉菌感染伴（或不伴）支氣管擴(kuò)張，肺膿腫；（2）慢性肺部疾病：囊性纖維化、COPD；（3）全身及肺血管相關(guān)性疾病：血管炎（韋格氏肉芽腫、ANCA 相關(guān)血管炎）、肺動靜脈畸形、胸主動脈瘤、胸主動脈- 支氣管瘺；（4）凝血功能障礙；（5）醫(yī)源性相關(guān)咯血：過度抗凝、Swan-Ganz 導(dǎo)管創(chuàng)傷。支氣管肺癌，慢性炎癥性肺病和慢性肺曲霉病是西方國家咯血的主要病因，而活動性肺結(jié)核我國咯血的主要原因[12]。在有些病例中，無法找到咯血原因，稱為特發(fā)性或隱源性咯血，這是一種排除性診斷，據(jù)報道有3%-42% 的咯血為特發(fā)性咯血，特別是在吸煙人群中[12]。

3 咯血的診斷

對咯血患者的初步診斷目的主要是確定出血點(diǎn)及尋找出血原因。 咯血的主要診斷方法包括：痰病原學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、胸部CT 及支氣管動脈造影檢查。 在痰液的檢查過程中應(yīng)關(guān)注痰病原學(xué)檢查（包括是否存在霉菌及分支桿菌的檢查）和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（特別是對于年齡大于45 歲的吸煙患者）。支氣管鏡檢查是診斷咯血和定位出血點(diǎn)的重要方法[13]。因?yàn)槔w維支氣管鏡可以在局麻或不用麻醉藥物作用下進(jìn)行，操作方便易行，所以在臨床上纖維支氣管鏡應(yīng)用廣泛。然而，支氣管鏡檢查在定位出血部位的整體診斷大約為50%，且不能準(zhǔn)確判斷出血的血管[14]。 在有活動性出血的患者，由于呼吸道充滿血液，所以在評估氣道遠(yuǎn)端出血方面支氣管鏡檢查應(yīng)用有限。胸部CT 及肺動脈造影是已被證明在診斷咯血性疾病方面具有重大的診斷價值，有文獻(xiàn)報道其對咯血診斷率約在63%-100%的患者中就可以定位出血部位[13]。

4 大咯血的治療

對于治療危及生命的大咯血治療的首要目的是控制出血[14]。常見的止血方法包括藥物治療、支氣管鏡治療、支氣管動脈栓塞治療及外科手術(shù)治療。對于輕度或中度咯血通?？梢酝ㄟ^藥物保守治療達(dá)到止血目的，然而對于大咯血患者保守治療效果往往欠佳，故常行侵入性治療（支氣管鏡治療、支氣管動脈栓塞治療及外科手術(shù)治療）。

4.1 大咯血的支氣管鏡治療

由于咯血患者的生命首先受到威脅的是氣道充血，而不是血液本身的流失，因此支氣管鏡的首要治療目標(biāo)是通過吸出氣道內(nèi)的血液從而確保氣道通暢，進(jìn)而有足夠的氣體交換。對于大量陳舊性咯血或血凝塊，可以行硬支氣管鏡治療，因它具有更大、更寬的口徑，能更快地將血液從氣道中取出[15]。對于難以去除用大量血凝塊，可行冷凍探針使其很快凍結(jié)，從而很快取出[16]。支氣管鏡的進(jìn)一步治療是判斷出血點(diǎn)的位置，出血部位判斷越準(zhǔn)確，其止血治療效果越好。在嚴(yán)重出血的情況下，很可能難以確定出血的具體部位，但至少要確定出血部位位于是右肺還是左肺，從而使未出血肺葉保持暢通，防止窒息。但出血點(diǎn)可能位于支氣管鏡無法觸及的肺周圍，如果周圍肺組織持續(xù)性出血，支氣管鏡治療的目的是對相關(guān)支氣管進(jìn)行閉塞治療，防止血液流入其他氣道和肺的其他部位。在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下，明確出血的后可對出血部位行冰生理鹽水或兒茶酚胺類藥物灌洗止血治療。對于藥物難以止血的大咯血，可以在支氣管鏡下行球囊壓迫止血，通常球囊壓迫時間不超過72 小時，同時予抗生素抗感染治療，以避免肺部感染[17]。對于中央氣道出血，可通過支氣管鏡在出血部位予激光及氬等離子局部凝固治療[18]。

4.2 介入治療在大咯血中的作用

支氣管動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)血管內(nèi)技術(shù)，目前被認(rèn)為治療大咯血和復(fù)發(fā)性咯血最有效的方法，止血率達(dá)75%-98%[19]。支氣管動脈栓塞的目的是降低受累區(qū)域支氣管動脈的全身動脈灌注壓力，以達(dá)到止血目的。在計劃行支氣管動脈栓塞時，由于術(shù)中咯血對于慢性肺部疾病患者尤其可能不耐受仰臥位時，支氣管動脈栓塞術(shù)可能不得不終止。因此，必須確保患者在支氣管動脈栓塞前和栓塞術(shù)期間有足夠的氧氣供應(yīng)。故在活動性大量咯血的情況下，支氣管動脈栓塞前可行支氣管鏡對相關(guān)支氣管閉塞或行單側(cè)氣管插管，以保證術(shù)中患者能夠獲得足夠氧氣供應(yīng)[20]。對于大咯血患者支氣管動脈栓塞術(shù)應(yīng)在支氣管動脈增強(qiáng)造影和支氣管鏡術(shù)后盡快進(jìn)行。對于慢性炎性肺疾病，尤其是囊性纖維化患者支氣管動脈直徑可以增大至數(shù)毫米。對于咯血患者，支氣管動脈造影常見的影像征象主要包括：1）支氣管動脈直徑＞2mm；2）迂回曲折的支氣管動脈；3）支氣管動脈瘤；4）造影劑外溢；5）肺實(shí)質(zhì)間出血帶。支氣管動脈栓塞成敗，很大一部分取決栓塞材料。常見的栓塞材料包括：明膠海綿顆粒、彈簧圈、聚乙烯醇顆粒和微球等，根據(jù)支氣管動脈造影結(jié)果不同，選擇合適的栓塞材料。對于支氣管動脈栓塞前行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的必要性，以及對支氣管動脈栓塞術(shù)術(shù)中下肢運(yùn)動和感覺功能的監(jiān)測，目前尚無一致意見[21]。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)監(jiān)測具有早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后脊髓相關(guān)并發(fā)癥(如缺血)的優(yōu)勢[22]。如果支氣管動脈栓塞后繼續(xù)咯血，應(yīng)尋找異常支氣管動脈(如起源于乳腺內(nèi)動脈)，排除胸膜外絡(luò)脈出血可能，如果仍未發(fā)現(xiàn)出血部位，則需觀察肺循環(huán)以排除肺動脈瘤或肺動脈畸形。有文獻(xiàn)報道支氣管動脈外血管引起咯血比例占5%-10.5%[23,24]。對于肺惡性腫瘤（肺原位癌、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤）咯血的患者，支氣管動脈栓塞止血效果遠(yuǎn)低于非惡性腫瘤咯血患者。支氣管動脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是意外脊髓動脈栓塞后導(dǎo)致脊髓缺血，發(fā)病率為1.4%-6.5%[25]。

4.3 手術(shù)治療大咯血

上世紀(jì)80 年代，外科手術(shù)開始運(yùn)用于大咯血患者，但直到目前，最新研究表明大咯血患者急診外科手術(shù)死亡率仍高達(dá)4%-19%[26,27]。研究表明對于大咯血患者急診外科手術(shù)高死亡率主要是由于對于出血部位定位不精確、患者肺功能差、術(shù)中大出血等[28]。因此對于大咯血患者，支氣管動脈栓塞術(shù)仍然是目前最主要治療方式，但對于支氣管動脈栓塞術(shù)治療后仍有反復(fù)咯血患者、腫瘤壞死出血、難治性肺曲霉菌瘤咯血患者、創(chuàng)傷性出血，可行外科手術(shù)治療。

5 小結(jié)

咯血是臨床上常見的癥狀，對于咯血患者應(yīng)積極尋找咯血原因、確定出血部位。大咯血時，在確?；颊呱w征穩(wěn)定前提下選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞奖M快達(dá)到止血效果。對于咯血急診，支氣管鏡檢查和支氣管動脈栓塞術(shù)為首選治療方式。對于支氣管栓塞治療效果欠佳患者，在無手術(shù)禁忌癥時可行外科手術(shù)治療。