基于藥敏的優(yōu)化方案對老年復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療的影響

張玲玲，林 麗，倪 丹

(眉山市人民醫(yī)院：1.老年科；2.感染科，四川眉山 612160)

據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織的全球結(jié)核病控制報告顯示，2011年我國結(jié)核病的發(fā)病率位居全球第2[1]，近年來由于患者依從性差、細(xì)菌耐藥等問題，復(fù)治涂陽肺結(jié)核的發(fā)生率明顯升高，其治療難度大，療效差，是重要且持續(xù)性的結(jié)核病傳染源[2]。藥敏結(jié)果是肺結(jié)核治療成功與否的獨立影響因素，根據(jù)藥敏試驗對確定病例盡快調(diào)整治療方案才能更好地控制耐藥結(jié)核病。研究指出，機(jī)體免疫功能低下，特別是細(xì)胞免疫功能失衡與肺結(jié)核的發(fā)生有關(guān)，而Ⅰ型輔助T細(xì)胞(Th1)/Ⅱ型輔助T細(xì)胞(Th2)細(xì)胞因子水平變化對肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展和疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[3-4]。本研究主要觀察基于藥敏的優(yōu)化方案對老年復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效及T淋巴細(xì)胞亞群、白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-18的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年11月本院收治的106例復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行研究，均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制訂的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查確診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組和治療組，每組53例。對照組中男29例，女24例；年齡66～73歲，平均(68.15±2.08)歲；病程8個月至5年，平均(2.43±0.86)年；結(jié)核類型：浸潤性38例，慢性纖維空洞性15例；病變范圍：2個肺野7例，3個11例，4個14例，5個17例，6個4例。治療組中男31例，女22例；年齡65～74歲，平均(68.23±2.16)歲；病程3個月至5年，平均(2.58±0.89)年；結(jié)核類型：浸潤性35例，慢性纖維空洞性18例；病變范圍：2個肺野8例，3個10例，4個15例，5個16例，6個4例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病程、結(jié)核類型及病變范圍等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)實驗室檢查痰結(jié)核菌涂片陽性，肺部正側(cè)位為X線片或CT檢查確診為繼發(fā)型肺結(jié)核，肺部有結(jié)核活動病灶；(3)對氟喹諾酮類、氨基糖苷類及胸腺肽藥物無過敏或不耐受；(4)治療及隨訪依從性良好，堅持完成治療；(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身代謝性疾病或自身免疫性疾病；(2)近6個月內(nèi)使用過免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素；(3)合并肺部其他疾??；(4)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(5)有精神病史、器官移植史；(6)妊娠或哺乳期；(7)臨床資料不完整，對結(jié)果判定有影響。

1.3治療方法 對照組患者給予2HRZE/6HRE常規(guī)抗結(jié)核治療方案。(1)強(qiáng)化期：異煙肼片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020495，0.1克/片)，0.3g/d，每天1次，頓服；利福平膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021905，0.15 克/片)，0.45 g/d，每天1次，空腹頓服；吡嗪酰胺片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020800，0.25 克/片)，1.5 g/d，每天1次，頓服；乙胺丁醇片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022349，0.25 克/片)，1.0 g/d，每天1次，頓服，連續(xù)治療2個月。(2)鞏固期：異煙肼片，0.3 g/d，每天1次，頓服；利福平膠囊，0.45 g/d，每天1次，空腹頓服；乙胺丁醇片，0.1 g/d，每天1次，頓服，連續(xù)治療6個月?；颊咴谡麄€治療過程中同時給予保肝治療。治療中對其中單耐藥和多耐藥的藥物不進(jìn)行任何替換。治療組患者給予基于藥敏的優(yōu)化治療方案。對上述治療方案中的藥物根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行替換和調(diào)整，保證其中至少包含有3～4種敏感藥物。53例患者中有7例在規(guī)范化治療方案基礎(chǔ)上延長強(qiáng)化期治療，25例采取一線藥+阿米卡星或左氧氟沙星+1種二線藥物治療，15例采取一線藥+2種二線藥治療，6例采取一線藥+3種二線藥治療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組的痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率、空洞閉合率；不良反應(yīng)發(fā)生率；檢測、記錄并比較兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+)及IL-10、IL-18水平差異。

痰菌轉(zhuǎn)陰率：治療前和治療后每月進(jìn)行至少3次連續(xù)的痰涂片抗酸桿菌檢查，治療后第3、6、12個月時進(jìn)行1次痰培養(yǎng)。

病灶吸收率和空洞閉合率：治療前和治療后每1個月進(jìn)行1次胸部CT檢查，觀察治療前及治療后第3、6、12個月時的病灶吸收和空洞閉合情況。

不良反應(yīng)發(fā)生率：治療前和治療后每個月進(jìn)行1次血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血及肝腎功能檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時進(jìn)行處理。觀察記錄患者治療過程中的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平：分別于治療前和治療后3個月末的清晨采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，進(jìn)行抗凝處理后應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。

IL-10、IL-18水平：分別于治療前和治療后第3、6、12個月末的清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，1 500 r/min離心15 min，取血清置于-40 ℃冰箱中保存待測，采用雙抗體夾心ABC-酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法進(jìn)行檢測，儀器為意大利Alies全自動酶標(biāo)儀，試劑盒購自美國R&D公司，PW-960全自動酶標(biāo)洗板機(jī)購自深圳市匯松實業(yè)有限公司，實驗步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率及空洞閉合率比較 治療組治療后3、6、12個月的痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率和空洞閉合率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率及空洞閉合率比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前兩組間T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月對照組T淋巴細(xì)胞亞群水平無明顯變化，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月治療組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+水平明顯降低，與同組治療前和治療后的對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.3兩組患者治療前后血清IL-10、IL-18水平比較 治療前兩組間IL-10、IL-18水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者IL-10、IL-18 水平均明顯降低，且治療組治療后第3、6、12個月的IL-10、IL-18水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-10、IL-18水平比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)主要包括關(guān)節(jié)疼痛、消化道反應(yīng)、肝功能受損、藥疹、低熱、注射部位皮下硬結(jié)等。對照組治療期間發(fā)生藥物不良反應(yīng)共計9例(16.98%)，治療組治療期間發(fā)生藥物不良反應(yīng)共計10例(18.87%)，兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.064，P=0.800)。

3 討 論

由于長期接受不規(guī)范的抗結(jié)核治療或感染耐藥結(jié)核菌，尤其是感染對標(biāo)準(zhǔn)治療方案中利福平、異煙肼等耐藥的結(jié)核菌，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槟投嗨幏谓Y(jié)核病(MDR-Th)，進(jìn)而導(dǎo)致治療極為困難，而這也被認(rèn)為是導(dǎo)致結(jié)核病疫情再次發(fā)生的主要因素之一[6-7]。近年來隨著耐藥菌種類的增加，MDR-Th的治療有效率不斷降低，已不足50%，且復(fù)治本身就是耐單藥和耐多藥發(fā)生的危險因素之一，因此調(diào)整治療方案，采取基于藥敏試驗結(jié)果的優(yōu)化方案治療十分必要[8]。對采取標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療失敗者，應(yīng)該調(diào)整藥物組分，至少采用3種敏感藥物用于強(qiáng)化期的治療，或者4～5種效果更好，而且最好是未用過或少用的藥物。在這些藥物中，可選擇患者很少產(chǎn)生耐藥的吡嗪酰胺和氨基糖苷類藥物，當(dāng)痰菌結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，可撤銷其中的1種或更多會引起較多不良反應(yīng)的藥物；對于MDR-Th患者則至少應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果考慮用藥中調(diào)整4種，甚至是6～7種藥物[9]。王華等[10]對65例復(fù)治痰菌陽性且具有耐藥性的肺結(jié)核患者給予對氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、利福噴丁、乙胺丁醇、卷曲霉素、丙硫異煙胺聯(lián)合方案治療1年，結(jié)果顯示痰菌總轉(zhuǎn)陰率為62.30%，結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為59.02%，痰菌轉(zhuǎn)陰效果明顯；病灶總吸收率為80.33%，空洞均有明顯縮小或閉合，未出現(xiàn)新的空洞，空洞閉合率為39.34%，病灶吸收明顯，隨訪1年無1例患者復(fù)陽，病灶尚有一定吸收。該研究指出，優(yōu)化治療方案的痰菌總轉(zhuǎn)陰率、病灶總吸收率、空洞閉合率均較高，有利于耐藥結(jié)核病的治療。本研究中，筆者對對照組給予規(guī)范化方案治療，對其中單耐藥和多耐藥的藥物不進(jìn)行任何替換，而治療組則基于藥敏試驗結(jié)果給予優(yōu)化方案治療，保證治療方案中至少包含有3～4種敏感藥物，結(jié)果顯示，經(jīng)過連續(xù)6個月的治療后，治療組治療后3、6、12個月的痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率和空洞閉合率均明顯高于對照組。提示優(yōu)化方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核效果要明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方案，這與上述研究結(jié)論一致。

臨床研究結(jié)果顯示，人體的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制在肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用[11]。當(dāng)肺結(jié)核發(fā)生時，患者自身免疫功能受到嚴(yán)重破壞，表現(xiàn)為吞噬細(xì)胞作用增強(qiáng)、淋巴細(xì)胞致敏等，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重，且遷延不愈[12]。結(jié)核病屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，細(xì)胞免疫是其活動和繁殖最主要的控制力量。CD3+、CD4+、CD8+是參與肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫反應(yīng)的主要淋巴細(xì)胞亞群，臨床研究證實，肺結(jié)核患者普遍表現(xiàn)出CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明顯降低，CD8+水平明顯升高[13-14]。CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞重要的表面標(biāo)志物，其可通過信號傳導(dǎo)促進(jìn)T淋巴細(xì)胞激活，進(jìn)而引起細(xì)胞免疫反應(yīng)；CD4+則可通過腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL等細(xì)胞因子的分泌來對免疫調(diào)節(jié)中其他細(xì)胞的生物活性進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有輔助誘導(dǎo)功能，在免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用；CD8+可通過分泌某些細(xì)胞因子達(dá)到直接殺傷病毒、腫瘤細(xì)胞等靶抗原的作用；CD4+/CD8+在正常情況下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，該值的變化則可反映出機(jī)體細(xì)胞免疫功能的紊亂。在抗結(jié)核過程中，CD4+是CD8+保護(hù)性免疫反應(yīng)重要的功能和記憶細(xì)胞。本研究比較兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平變化情況，結(jié)果顯示，對照組治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞群無明顯變化，而治療組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+水平均明顯升高，CD8+水平明顯降低，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示優(yōu)化方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核有利于提高患者的免疫功能。

某些細(xì)胞因子水平的變化在肺結(jié)核患者機(jī)體免疫功能的發(fā)揮和調(diào)節(jié)中同樣具有重要作用，其中就包括IL。作為一種免疫細(xì)胞產(chǎn)生的重要細(xì)胞因子，IL參與了機(jī)體的免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)。IL根據(jù)臨床和實驗功能可分為Th1促炎細(xì)胞因子(如IL-18)和Th2抑炎細(xì)胞因子(如IL-10)。在正常的生理條件下，機(jī)體內(nèi)Th1促炎細(xì)胞因子和Th2抑炎細(xì)胞因子保持動態(tài)平衡，而當(dāng)受到結(jié)核分枝桿菌感染時，該平衡被打破，表現(xiàn)出IL-10、IL-18水平均明顯升高[15]。肺組織在機(jī)體受到結(jié)核分枝桿菌的感染后遭到破壞，患者肺部炎性反應(yīng)表現(xiàn)強(qiáng)烈，此時機(jī)體會激活CD4+陽性Th1 T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-18，以清除和防御結(jié)核分枝桿菌，導(dǎo)致血清中IL-18水平明顯升高；同時，IL-10等Th2抑炎細(xì)胞因子也會失償性大量分泌，導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，因此，血清中的IL-10水平也呈現(xiàn)明顯升高的趨勢[16]。本研究進(jìn)一步比較了兩組患者治療前后IL-10、IL-18水平的變化，結(jié)果顯示兩組患者IL-10、IL-18水平均明顯降低，且治療組降低更多。提示該種優(yōu)化治療方案可促進(jìn)復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者免疫功能和抗結(jié)核分枝桿菌能力的提升，同時也進(jìn)一步從免疫學(xué)和細(xì)胞因子分子學(xué)上證明該聯(lián)合治療方式更為有效。

4 結(jié) 論

綜上所述，采用基于藥敏試驗結(jié)果的優(yōu)化方案治療老年復(fù)治涂陽肺結(jié)核可明顯增強(qiáng)患者的免疫功能，降低外周血IL-10、IL-18水平，修復(fù)Th1/Th2平衡，并進(jìn)一步提高治療效果，該種治療方式效果安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。