長期照料未滿足的需求對(duì)失能老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響
——基于CLHLS2008—2014年3期追蹤數(shù)據(jù)的分析

陳 寧

一、引言

在老齡化社會(huì)，對(duì)于長期照料的需求是普遍存在的。尤其是失能老人面臨“失能”和“年老”的雙重?cái)D壓以及家庭照料功能弱化的沖擊，決定了其是一個(gè)脆弱性較強(qiáng)的群體。他們的長期照料困境已然超越個(gè)體和家庭層面成為重要的社會(huì)政策議題。近年來，學(xué)界就失能老人的長期照料問題進(jìn)行了深入研究，并形成兩種分析路徑：一是從需求端出發(fā)的研究思路，多考察長期照料的需求層次、需求內(nèi)容、需求規(guī)模測算以及影響照料需求的因素等；二是基于供給視角，從長期照料服務(wù)的供給機(jī)制、供給形式以及供給主體等方面探討服務(wù)供給有效性①侯冰：《老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求層次及其滿足策略研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第3 期；張新輝、李建新：《社區(qū)老年服務(wù)供需動(dòng)態(tài)變化與平衡性研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第2 期；李萬鈞等：《新時(shí)代養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中政府、市場、社會(huì)的關(guān)系和邊界研究》，《社會(huì)政策研究》2018年第4 期；杜鵬等：《中國老年人的養(yǎng)老需求及家庭和社會(huì)養(yǎng)老資源現(xiàn)狀》，《人口研究》2016年第6 期。。

顯而易見，無論是基于需求端的分析抑或是供給端的考察，現(xiàn)有研究更多是將長期照料服務(wù)狀況作為被解釋變量，聚焦長期照料服務(wù)本身，缺乏長期照料服務(wù)供給和需求相匹配的需求滿足度的信息。抑或說當(dāng)前鮮有研究基于失能老人的主體地位從需求滿足端出發(fā)，將長期照料服務(wù)需求滿足狀況作為解釋變量，直接關(guān)注長期照料未滿足的需求是如何影響失能老人健康衰退過程的。

過去數(shù)十年來，即使在長期照料服務(wù)系統(tǒng)較為完善的西方國家，也存在相當(dāng)多未滿足的照料需求①Luis Jose Iparraguirre, "Reductions in Local Government Spending on Community-based Social Care and Unmet Social Care Needs of Older People in England," The Journal of the Economics of Ageing, 2017, 36(7).。國外對(duì)失能老人長期照料需求滿足問題的研究較早，并形成“不僅僅是獲得，而是要確保滿足”的基本理念。他們認(rèn)為長期照料需求滿足狀況與失能者能否持續(xù)獲取符合個(gè)人偏好的生活質(zhì)量，盡可能地保證獨(dú)立、參與以及尊嚴(yán)息息相關(guān)。有研究表明，當(dāng)長期照料無效、缺失或者不足以滿足個(gè)體需要時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“未滿足”的需求②Gibson Mary, Satyendra K. Verma, Just Getting by: Unmet Need for Personal Assistance Services among Persons 50 or Older with Disabilities, AARP Public Policy Institute, 2006, pp. 1-10.。與接受適當(dāng)?shù)拈L期照料相比，照料需求未滿足意味著更高的住院發(fā)生率、更大的心理壓力、更高的死亡率以及更大的機(jī)構(gòu)化概率③Allen Susan, Vincent Mor, "The Prevalence and Consequences of Unmet Need: Contrasts between Older and Younger Adults with Disability," Medical Care, 1997, 35(11).?？梢?，關(guān)注失能老人的照料需求滿足問題，在提高失能老人生活質(zhì)量、降低健康風(fēng)險(xiǎn)及理解其健康衰退過程方面具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

當(dāng)前，人口老齡化已經(jīng)成為中國人口發(fā)展的新常態(tài)，快速推進(jìn)的老齡化進(jìn)程使得中國失能人口隨老年人口比重的增加而快速增長。中國作為失能老年人口最多的發(fā)展中國家，有相當(dāng)數(shù)量失能老人的長期照料服務(wù)獲得根植于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老保障體系，他們在獲得充足的長期照料服務(wù)方面面臨挑戰(zhàn)。那么，中國失能老人長期照料未滿足需求的狀況究竟如何？照料需求未滿足對(duì)不同特征失能老人的健康是否具有差異化的影響？在傳統(tǒng)養(yǎng)老方式依然占有主導(dǎo)地位的中國，未滿足的需求將對(duì)失能老人的健康衰退產(chǎn)生何種影響？本文試圖對(duì)以上問題做出探索性回答，以期為現(xiàn)階段了解失能老人健康衰退過程提供新的思路，進(jìn)而為推進(jìn)失能老人的照料服務(wù)理念“從獲得轉(zhuǎn)向滿足”和提出規(guī)避失能老人健康衰退的社會(huì)政策提供理論依據(jù)。

二、文獻(xiàn)回顧

失能老人群體由于生理機(jī)能退化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位下降以及社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，往往是一個(gè)國家或地區(qū)中的“健康脆弱”群體。在失能老年人口規(guī)?？焖僭鲩L的情況下，如何有效延緩其健康衰退，是我國實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”面臨的重大挑戰(zhàn)。對(duì)失能老人長期照料未滿足需求與健康的關(guān)系探討，是國外學(xué)界關(guān)注的重要內(nèi)容?，F(xiàn)有文獻(xiàn)主要從3 個(gè)層面考察了未滿足的需求對(duì)失能老人健康衰退的影響。第一，未滿足的需求將誘發(fā)更多疾病發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)利用率。功能障礙模型細(xì)化了對(duì)慢性病和自理能力喪失的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)因失能所需的照料服務(wù)需求如果長期得不到滿足，疾病發(fā)生率將從10.2%向20.1%轉(zhuǎn)移①Desai Michael, "Unmet Need for Personal Assistance with Activities of Daily Living among Older Adults," The Gerontologist, 2001, 41(1).。一項(xiàng)在1994年、1999年和2004年針對(duì)美國長期照料對(duì)象的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了人口、健康和功能特征后，未滿足的ADL 需求與再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。對(duì)于那些生活照料需求沒有滿足的失能老人來說，他們需要急性護(hù)理的比率更高并增加了衛(wèi)生服務(wù)使用的概率②Depalma Glen, Huiping Xu, "Hospital Readmission among Older Adults Who Return Home with Unmet Need for ADL Disability," The Gerontologist, 2013, 53(3).。第二，未滿足的需求進(jìn)一步降低了失能老人的生活質(zhì)量。有研究表明，將近一半在日常生活中需求未得到滿足的失能老人可能面臨有害的后果，如不能順利洗澡、吃東西的時(shí)候容易燙傷③Laplante Mitchell, Taewoon Kang, "Unmet Need for Personal Assistance Services: Estimating the Shortfall in Hours of Help and Adverse Consequences," The Journals of Gerontology, 2004, 59(2).。與需求滿足的失能老人相比，未滿足需求的老年人在5 項(xiàng)基本日常生活項(xiàng)目中每周至少缺少16.6 個(gè)小時(shí)的幫助。獨(dú)居的需求未滿足的失能老人相比那些與他人共同生活的需求未滿足的失能老人的情況要差得多，并且這兩個(gè)群體比那些需求滿足的失能老人會(huì)更容易遭受身體不適、體重減輕、脫水、跌倒、燙傷和較低的生活滿意度等不良后果。同時(shí)他們無法管理自己的健康、無法應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)作，功能條件會(huì)逐漸惡化，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量大大下降④Komisar Harriet, "Unmet Long-term Care Needs: An Analysis of Medicare-Medicaid Dual Eligible," Inquiry: A Journal of Medical Care Organization Provision & Financing, 2005, 42(2).。第三，未滿足的需求導(dǎo)致更高的死亡率。有研究利用美國長期護(hù)理追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析了未滿足的需求與未來1年死亡率的關(guān)系。有1、2、3、4、5 項(xiàng)基本生活自理能力喪失的老年人未來1年的死亡率分別為8.7%、10.6%、11.4%、19.2%和27.3%。事后分析顯示，未滿足的ADL 需求與死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)⑤Shuang He, Bruce A. Craig, "Unmet Need for ADL Assistance Is Associated with Mortality among Older Adults with Mild Disability," The Journals of Gerontology, 2015, 48(9).。Gaugler 等使用追蹤數(shù)據(jù)，運(yùn)用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型研究發(fā)現(xiàn)，殘障老人未滿足的照料需求預(yù)示著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)⑥Joseph Gaugler, et al., "Unmet Care Needs and Key Outcomes in Dementia," Journal of the American Geriatrics Society, 2010, 53(12).。

從現(xiàn)有研究來看，針對(duì)未滿足的需求與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系之間的探討多集中在西方國家，國內(nèi)相關(guān)研究多從老年人的社會(huì)特征、經(jīng)濟(jì)特征、生活習(xí)慣、患病或損傷情況、心理狀態(tài)等方面考察老年人的健康衰退狀況，忽視了長期照料需求能否得到滿足本身對(duì)失能老人健康衰退的影響⑦姜向群等：《中國老年人口的健康狀況及影響因素研究》，《人口學(xué)刊》2015年第2 期；管理定、郭林：《醫(yī)療保險(xiǎn)與中老年人的健康狀況——兼論生活方式的中介作用》，《社會(huì)政策研究》2020年第1 期。。盡管也有研究意識(shí)到這一問題的重要性，并初步考察了中國失能老人未滿足的需求狀況，但是并沒有進(jìn)一步驗(yàn)證失能老人長期照料需求未滿足所可能引致的健康風(fēng)險(xiǎn)①喬曉春：《如何滿足未滿足的養(yǎng)老需求——兼論養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)》，《社會(huì)政策研究》2020年第1 期；曹楊、MOR Vincent：《失能老年人的照料需求：未滿足程度及其差異》，《蘭州學(xué)刊》2017年第11 期。?；诖耍疚膰L試?yán)弥袊目v向追蹤數(shù)據(jù)，探索長期照料未滿足的需求與失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

三、數(shù)據(jù)、變量與方法

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來源于中國老齡健康長壽追蹤調(diào)查（CLHLS）2008/2009年、2011/2012年和2014年的3 期追蹤數(shù)據(jù)。CLHLS 是由北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心進(jìn)行的追蹤調(diào)查。該研究的第一次調(diào)查（基線調(diào)查）于1998年進(jìn)行，隨后的跟蹤調(diào)查分別在2000年、2002年、2005年、2008/2009年、2011/2012年、2014年以及2018年進(jìn)行。CLHLS 基線調(diào)查和跟蹤調(diào)查涵蓋了中國23 個(gè)省、自治區(qū)和直轄市。由于該數(shù)據(jù)既包括了存活老年人的詳細(xì)信息，也通過訪問家屬對(duì)死亡老人的信息進(jìn)行了調(diào)查，為深入研究失能老人的照料需求滿足狀況對(duì)其健康的影響以及進(jìn)行生存分析奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)研究目的和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，本文選擇2008年至2014年間的3 期追蹤數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。之所以未使用2018年的最新一期數(shù)據(jù)，主要基于如下考慮：由于樣本死亡和失訪的原因，2018年15874 個(gè)調(diào)查樣本中約有80%為首次調(diào)查樣本，當(dāng)期追蹤到的失能老人樣本數(shù)量極其有限。如果引入2018年數(shù)據(jù)，則面臨樣本缺失而影響分析結(jié)果的穩(wěn)健性。同時(shí)，由于本研究主要是利用中國的追蹤數(shù)據(jù)，來量化中國失能老人照料需求未滿足所帶來的健康損失，未使用最新一期的數(shù)據(jù)并不太影響研究的整體結(jié)論。而就具體的數(shù)據(jù)處理而言，首先，針對(duì)調(diào)查期間內(nèi)出現(xiàn)的失訪、無法知道是否存活和缺失具體死亡時(shí)間的被訪者進(jìn)行刪除處理；其次，剔除一些缺失值較多、不適合納入模型的受訪個(gè)案；再次，由于本文的研究對(duì)象是在調(diào)查期間失能的老人，所以刪除了調(diào)查期間內(nèi)身體完全自理的老年人樣本。最終納入統(tǒng)計(jì)模型的案例數(shù)為6292 個(gè)。

（二）變量設(shè)置及定義

因變量：死亡風(fēng)險(xiǎn)。具體為從基期即風(fēng)險(xiǎn)起始期（2008年）到結(jié)束期（2014年）的存活狀況。為了計(jì)算死亡風(fēng)險(xiǎn)，必須要首先生成時(shí)間變量（T）。將自2008年被訪問日期之后的存活時(shí)間視為時(shí)間變量，用天表示。對(duì)于2014年調(diào)查時(shí)仍然存活的老人，生存天數(shù)為其進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)的日歷時(shí)間到調(diào)查終止的日歷時(shí)間。而對(duì)于期間去世的老人，根據(jù)被訪者親屬提供的具體死亡日期，其生存時(shí)間由死亡年月日減去進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)的日歷時(shí)間得到。

自變量：失能老人的長期照料需求滿足狀況?；趩柧碇小澳J(rèn)為您目前在6 項(xiàng)日常活動(dòng)中得到的這些幫助能夠滿足您的需要嗎？得到“照料需求完全滿足”“照料需求部分滿足”（有人照料但需求沒有得到完全滿足）和“完全未滿足”（無人提供照料）的數(shù)據(jù)。由于樣本中報(bào)告完全未滿足的失能老人所占比重較低，故而將“部分滿足”和“完全未滿足”選項(xiàng)作為合并項(xiàng)處理，構(gòu)成“未滿足的需求”選項(xiàng)。以此，將核心自變量操作成二分類離散變量。結(jié)合研究需求將自變量處理成0—1 變量，即照料需求完全滿足賦值為0，未滿足的需求賦值為1。

同時(shí)根據(jù)以往研究和文獻(xiàn)，為避免變量遺漏，將失能老人的社會(huì)人口特征、健康特征以及生活行為特征作為控制變量納入模型。社會(huì)人口特征主要包括失能老人的性別、年齡、婚姻狀況、戶籍屬性、居住類型和經(jīng)濟(jì)狀況；健康特征主要包括失能程度以及是否有慢性??；生活方式特征主要包括失能老人的社會(huì)參與情況、是否吸煙以及是否喝酒。

基于上述對(duì)因變量、核心自變量和控制變量的分析，對(duì)以上變量進(jìn)行操作化，具體的變量定義及特征見表1。在核心自變量方面，失能老人未滿足的需求具有一定的普遍性。從失能老人主體地位出發(fā)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有43.72%的失能老人報(bào)告了照料需求得到完全滿足，約56.28%的失能老人報(bào)告具有未滿足的需求?？梢姡m然大部分失能老人能夠“獲得”照料服務(wù)，但其中相當(dāng)一部分失能老人的照料需求并沒有完全獲得“滿足”，這在一定程度上說明我國居家失能老人在通過家庭照料服務(wù)供給滿足照料需求方面面臨挑戰(zhàn)。在控制變量方面，樣本中以女性、高齡、與家人同住的失能老人居多。在健康方面，輕度失能老人居多，近四成的失能老人報(bào)告至少有一項(xiàng)慢性病。在生活方式方面，大部分老人不抽煙、不喝酒，但有社會(huì)參與的比例較低。

表1 變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)

注：針對(duì)年齡變量，為便于描述，在表中按照分類變量進(jìn)行處理，在回歸分析中按照連續(xù)變量處理。

（三）分析方法

生存分析是研究社會(huì)現(xiàn)象動(dòng)態(tài)過程的一種統(tǒng)計(jì)方法，通常用來考察某個(gè)事件發(fā)生的可能性大?。L(fēng)險(xiǎn)比）。生存分析包括3 種類型：非參數(shù)模型、參數(shù)模型、半?yún)?shù)模型。Cox 等比例風(fēng)險(xiǎn)模型屬于半?yún)?shù)模型，其因變量是風(fēng)險(xiǎn)率的比值，系數(shù)表示變量在時(shí)間T 變化一個(gè)單位而其他風(fēng)險(xiǎn)集中觀測變量保持不變情況下風(fēng)險(xiǎn)率的變化。通過該方法可探索追蹤期內(nèi)失能老人死亡事件的發(fā)生，同時(shí)考察所關(guān)注變量影響事件發(fā)生的速度以及生存時(shí)間的長短。本文將失能老人在被訪日期之后的存活時(shí)間視為時(shí)間變量，用天來表示。此時(shí)，個(gè)體在已知狀態(tài)下持續(xù)的時(shí)間（從風(fēng)險(xiǎn)開始到事件結(jié)束）稱為生存時(shí)間。生存分析的被解釋變量就是以生存時(shí)間t 來計(jì)算的。在研究中首先利用卡普蘭-邁耶估計(jì)（KM 估計(jì)）進(jìn)行描述性分析，了解不同變量不同類別的生存曲線情況；其次，依次構(gòu)建需求滿足狀況和控制變量的嵌套模型，進(jìn)行Cox 回歸分析，這樣可以辨別未滿足的需求與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的具體關(guān)系。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

（一）失能老人生存狀況的描述性分析

1.樣本總體失能老人生存曲線和風(fēng)險(xiǎn)曲線描述

為初步了解未滿足的需求與失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，將樣本總體按照料需求完全滿足和未滿足的需求進(jìn)行分組，考察兩組之間的生存函數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)是否具有差異。

圖1 呈現(xiàn)了分組后失能老人的生存函數(shù)曲線，報(bào)告有未滿足需求的失能老人的生存曲線更為陡峭，而照料需求完全滿足的失能老人生存曲線較為平緩，這表明照料需求未滿足的失能老人具有較低的生存率。同時(shí)，隨著觀測時(shí)間不斷增加，被觀測的失能老人個(gè)體的生存概率在不斷降低。這意味著隨著失能老人照料需求未滿足的時(shí)間拉長，其死亡風(fēng)險(xiǎn)在增加?？梢姡樟闲枨笪礉M足的失能老人的累積生存時(shí)間低于照料需求完全滿足的失能老人。

圖1 樣本總體的失能老人卡普蘭-邁耶生存函數(shù)估計(jì)圖

圖2 呈現(xiàn)了照料需求完全滿足組和未滿足組兩組失能老人的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線。風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線主要反映了觀測到的失能老人個(gè)體已經(jīng)生存一段時(shí)間T 后（大約是180 天左右），單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡的瞬時(shí)可能性。由圖2 可知，雖然個(gè)別單位時(shí)間內(nèi)存在一定的波動(dòng)，但是整體上來看，在失能老人已經(jīng)存活一定時(shí)間之后，報(bào)告有未滿足需求的失能老人相比照料需求完全滿足的失能老人，在某一單位時(shí)間內(nèi)死亡的可能性更大，條件死亡率更高。

圖2 樣本總體的失能老人卡普蘭-邁耶風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)估計(jì)圖

由此可見，不論是生存時(shí)間還是條件死亡率，報(bào)告有未滿足需求的失能老人相比照料需求完全滿足的失能老人而言死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。至于這種影響是否可以推論到總體，下文將通過計(jì)量模型實(shí)證分析控制其他變量之后這種差異性是否存在統(tǒng)計(jì)上的顯著性。

2.不同特征失能老人的生存曲線描述

為進(jìn)一步考察未滿足的需求對(duì)不同特征失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響是否不同，本部分將分組考察不同性別、年齡和居住特征失能老人的生存函數(shù)曲線差異。

第一，不論是男性還是女性失能老人，報(bào)告有未滿足需求的相比需求完全滿足的失能老人，具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；男性失能老人生存曲線的間距明顯大于女性失能老人，這一定程度上反映出男性失能老人照料需求得不到滿足相比女性失能老人將會(huì)面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 男性和女性組失能老人卡普蘭-邁耶生存函數(shù)估計(jì)圖

第二，不論是中低齡還是高齡失能老人，報(bào)告有未滿足需求的相比需求完全滿足的失能老人而言，生存狀況更差；中低齡失能老人的生存曲線間距明顯大于高齡失能老人的生存曲線間距，這表明中低齡失能老人的照料需求滿足問題需要進(jìn)一步得到重視，不然他們將會(huì)面臨更加嚴(yán)峻的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

圖4 中低齡和高齡組失能老人卡普蘭-邁耶生存函數(shù)估計(jì)圖

第三，獨(dú)居的失能老人陷入未滿足的需求后生存狀況較差，與他人同住的失能老人雖然陷入未滿足需求后死亡風(fēng)險(xiǎn)有所提高，但是隨著陷入照料需求未滿足時(shí)間的拉長才逐漸顯現(xiàn)出來；獨(dú)居失能老人的生存曲線間距明顯大于與他人同住失能老人生存曲線的間距，反映出未滿足的需求對(duì)獨(dú)居失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響可能更大。

圖5 獨(dú)居和與他人同住組失能老人卡普蘭-邁耶生存函數(shù)估計(jì)圖

（二）未滿足的需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的Cox 回歸分析

通過描述分析發(fā)現(xiàn)，未滿足的需求提高了不同特征失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。那么，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步追問，未滿足的需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響程度有多大呢？接下來將利用Cox 回歸模型進(jìn)行分析，考察未滿足需求的凈影響效應(yīng)。

模型1 報(bào)告了控制變量即個(gè)體的社會(huì)人口特征、健康狀況和生活行為特征對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。通過年齡和年齡平方的影響方向和程度可以發(fā)現(xiàn)，年齡與失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出“倒U 型”關(guān)系，死亡風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)隨年齡先上升后下降的態(tài)勢。就性別而言，男性失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于女性失能老人。就戶籍屬性而言，農(nóng)村失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于城鎮(zhèn)失能老人。從居住類型來看，獨(dú)居的失能老人相比與配偶、子女等其他親屬同住的失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。就經(jīng)濟(jì)水平而言，收入來源足夠日常開銷的失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于收入來源不夠日常開銷的失能老人。從健康特征方面來看，失能程度越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。而至少含有一項(xiàng)慢性病的失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒有慢性病的失能老人低16.2%。這可能表明健康狀況較差的失能老人會(huì)更加注重健康維護(hù)，對(duì)疾病更加重視，一定程度上降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)。參加社會(huì)活動(dòng)的失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于沒有參加社會(huì)活動(dòng)的失能老人。而抽煙和喝酒變量對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響不具有統(tǒng)計(jì)上的顯著性。

表2 Cox 模型估計(jì)未滿足需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響（N=6292）

注：表中報(bào)告的為回歸系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；*p＜0.10，**p＜0.05，***p＜0.01。

模型2 報(bào)告了在沒有任何控制變量的情況下未滿足的需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響結(jié)果。結(jié)果顯示，照料需求滿足狀況在0.01 的水平上顯著；從回歸系數(shù)的方向上來看，相比照料需求完全滿足的失能老人，報(bào)告照料需求未滿足的失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。從影響程度來看，未滿足需求的失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)要比照料需求完全滿足的失能老人高出約12.2%?？梢姡礉M足的需求顯著增加了失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其健康衰退過程具有顯著的負(fù)向影響。

模型3 報(bào)告了加入控制變量之后，照料需求滿足狀況對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響方向和程度。結(jié)果顯示，同基準(zhǔn)模型相比，社會(huì)人口特征、健康特征和生活行為特征等變量對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響依然顯著，但是影響程度有所減弱。而在控制社會(huì)人口特征、健康特征和生活行為特征之后，未滿足的需求與失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)之間依然顯著相關(guān)。只是，未滿足的需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響程度有所降低。從回歸系數(shù)來看，報(bào)告有未滿足需求的失能老人相比照料需求完全滿足的失能老人面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。從影響程度上來看，雖然未滿足需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響程度有所減弱，但是，未滿足需求失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)依然要比照料需求完全滿足的失能老人高出約7.8 個(gè)百分點(diǎn)。由此證實(shí)，報(bào)告未滿足需求的失能老人相比照料需求完全滿足的失能老人具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，在長期照料服務(wù)供給中，不僅要關(guān)注失能老人是否獲得了照料服務(wù)，更需關(guān)注他們的照料需求是否得到完全滿足。以此規(guī)避未滿足的需求對(duì)失能老人健康衰退帶來更加消極的后果。

五、研究結(jié)論與討論

（一）研究結(jié)論

本文基于CLHLS2008—2014年3 期追蹤數(shù)據(jù)的獨(dú)特優(yōu)勢，運(yùn)用KM 估計(jì)和Cox 回歸分析方法檢驗(yàn)了長期照料未滿足的需求對(duì)失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，獲得4 個(gè)基本結(jié)論。

第一，失能老人未滿足的需求具有一定的普遍性。雖然大部分失能老人都“獲得”了照料服務(wù)，但是，相當(dāng)一部分失能老人的照料服務(wù)仍然僅僅停留在“獲得”層面，距離“滿足”層面還有一定的差距，甚至部分失能老人沒有獲得照料服務(wù)援助。這一定程度上表明，當(dāng)前失能老人的服務(wù)保障問題凸顯，未滿足的需求問題成為影響失能老人生活質(zhì)量的重要挑戰(zhàn)。因此，需要努力識(shí)別社區(qū)中具有照料未滿足風(fēng)險(xiǎn)的失能老人，并將他們與現(xiàn)有服務(wù)聯(lián)系起來。

第二，報(bào)告未滿足需求的失能老人相比照料需求完全滿足的失能老人生存概率更低、條件死亡率更高。而且隨著照料需求未滿足的時(shí)間拉長，失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)在不斷增加。同時(shí)，從分性別、分年齡、分居住狀況的不同特征失能老人來看，男性、中低齡和獨(dú)居的失能老人陷入未滿足的需求后面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

第三，未滿足的需求引致失能老人具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。國外研究已經(jīng)證實(shí)照料需求未滿足是不良健康后果的前兆。本文驗(yàn)證了未滿足的需求與失能老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)未滿足的需求對(duì)失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有顯著的負(fù)向影響。在控制其他變量的條件下，報(bào)告未滿足需求的失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)比照料需求完全滿足的失能老人高出約7.8 個(gè)百分點(diǎn)?？梢?，把未滿足的需求指標(biāo)作為預(yù)測失能老人健康衰退的指標(biāo)同樣適用于中國。

第四，婚姻狀況、失能程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)參與等變量影響失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。配偶支持對(duì)失能老人的生存時(shí)間產(chǎn)生正向影響；失能程度越高的老人面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)濟(jì)狀況越好的失能老人具有更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)；社會(huì)參與顯著降低了失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（二）進(jìn)一步討論

1.基于未滿足的需求引致更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)失能老人的健康衰退提供新視角

理論上而言，老年人口的健康水平受到多種因素的制約。除了通常意義上的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)以外，美國在多年以前對(duì)健康的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到了“后醫(yī)學(xué)時(shí)代”。后醫(yī)學(xué)時(shí)代的主要特點(diǎn)是殘障和疾病以社會(huì)環(huán)境因素影響為主，“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”成為分析老年健康影響因素的重要理論框架。這一研究倡導(dǎo)依靠非衛(wèi)生部門的努力，發(fā)揮非衛(wèi)生部門的積極性和群體參與來進(jìn)一步提升健康水平。例如，有研究表明對(duì)關(guān)節(jié)炎患者和帕金森氏綜合癥病人進(jìn)行積極的健康知識(shí)干預(yù)，能夠增進(jìn)他們的預(yù)防意識(shí)，從而降低慢性疾病的發(fā)病率。實(shí)際上，老年殘障是一個(gè)高度動(dòng)態(tài)演化的過程，是隨時(shí)間不斷累積的結(jié)果①胡曉茜等：《中國高齡老人失能發(fā)展軌跡及死亡軌跡》，《人口研究》2019年第5 期。。因此，在日常生活中可以通過對(duì)某些非醫(yī)學(xué)因素實(shí)施干預(yù)從而降低或推遲老年期殘障的發(fā)生。基于追蹤數(shù)據(jù)考察得到的長期照料未滿足需求所引致的失能老人更可能遭遇健康方面的風(fēng)險(xiǎn)，為我們認(rèn)識(shí)老年健康問題提供了新的思路和視角。其實(shí)，長期照料服務(wù)的一個(gè)重要目標(biāo)應(yīng)該是盡可能地預(yù)防以及延緩疾病與失能，并維持失能人口的健康、獨(dú)立與行動(dòng)能力。當(dāng)前，應(yīng)該通過長期照料社會(huì)支持體系，提升居家失能老人獲取充足照料服務(wù)的能力，滿足因功能喪失所需的各項(xiàng)需求，②何文炯、楊一心：《失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度研究》，《社會(huì)政策研究》2020年第2 期。從而防止陷入因照料不足所引發(fā)的進(jìn)一步的功能損害和自理能力下降，盡可能實(shí)現(xiàn)“疾病壓縮”，把健康損害的壓力降到最低點(diǎn)。

2.從獲得到滿足：以理念變革引導(dǎo)失能老人長期照料社會(huì)政策的制定

長期以來，我國在建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)軟件和硬件服務(wù)設(shè)施過程中，往往存在自上而下的計(jì)劃色彩，缺乏與需求滿足相關(guān)的基礎(chǔ)信息收集，長期照料服務(wù)供給政策制定多是從“供給端”或“需求端”出發(fā)，很大程度上導(dǎo)致長期照料服務(wù)市場有效供給不足和利用小于供給的現(xiàn)象并存，使得我國長期照料服務(wù)供給效果不佳③郭林：《中國養(yǎng)老服務(wù)70年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評(píng)估、未來思路》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第3 期；何文炯、楊一心：《失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度研究》，《社會(huì)政策研究》2020年第2 期。?？梢姡ǔ５膹墓┙o和需求視角出發(fā)的長期照料服務(wù)發(fā)展理念并不能很好地適應(yīng)當(dāng)前失能老人長期照料社會(huì)支持發(fā)展的需要。綜合國內(nèi)外研究可以發(fā)現(xiàn)，未滿足的需求可能導(dǎo)致更多的生活負(fù)面事件、更快的健康衰退過程，這意味著他們將可能產(chǎn)生更高的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)、耗費(fèi)更多的長期照料資源。所以，針對(duì)失能老人，不能只關(guān)注是否有人提供了照料服務(wù)，更要從失能老人的主位視角出發(fā)，關(guān)注他們的照料需求是否得到了完全滿足。也就是說，針對(duì)失能老人長期照料的政策理念和行動(dòng)計(jì)劃導(dǎo)向要從“以獲得為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)向“以滿足為基礎(chǔ)”。從積極老齡化的角度來說，這意味著失能老人有獲得充足照料的權(quán)利，從而維持有尊嚴(yán)的晚年生活質(zhì)量。為此，政府和社會(huì)要以保障失能老人的照料權(quán)利為宗旨，確立“完全滿足失能老人照料需求”的長期照料社會(huì)支持理念，激發(fā)和確立失能老人在自身長期照料中的主位意識(shí)。

基于“從獲得到滿足”的理念轉(zhuǎn)向，對(duì)引導(dǎo)社會(huì)政策變革具有幾點(diǎn)啟示意義。首先，可以從失能老人照料需求滿足視角出發(fā)，構(gòu)建常態(tài)化的長期照料需求滿足狀況調(diào)查機(jī)制，從而識(shí)別社區(qū)中陷入未滿足需求的風(fēng)險(xiǎn)人群。同時(shí)，及時(shí)將他們與公共資助的家庭支持政策和社區(qū)服務(wù)政策鏈接起來，提升公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的“瞄準(zhǔn)度”，突出重點(diǎn)，從而運(yùn)用有限的資金、人力和物質(zhì)資源為最有照料需求的失能老人提供照料服務(wù)援助①鄭功成：《多層次社會(huì)保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評(píng)估與政策思路》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第1 期。。其次，從健康維護(hù)角度出發(fā)，更加重視失能老人的健康管理，提升其生命質(zhì)量。對(duì)于功能喪失嚴(yán)重的失能老人，需要外界援助來代償失能水平。如果代償不足，則會(huì)提高失能老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步惡化其健康狀況。因此關(guān)注失能老人的照料需求滿足狀況，可以更好地預(yù)防失能老人陷入“功能損耗-未滿足的需求-健康惡化-需求加劇-未滿足的需求”的不良循環(huán)。否則無法滿足照料需求可能會(huì)以更高的可預(yù)防死亡率為代價(jià)。這一點(diǎn)對(duì)失能老人本身和其主要照料者而言意義重大。最后，為政府相關(guān)公共政策效果評(píng)估和考核提供了新的思路和依據(jù)。區(qū)別于以往指標(biāo)聚焦于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)、設(shè)施建設(shè)等硬指標(biāo)，從需求滿足理念出發(fā)，基于“未滿足的需求率”指標(biāo)，可以為政府在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)績效評(píng)估中提供新的選擇。