小兒斜視手術(shù)術(shù)中暴發(fā)球后出血1例報(bào)告

郝永麗，王仁秋 ，陳洪艷，張 明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.手術(shù)室b.眼科，四川 成都 610041)

患兒，男，7歲，因“發(fā)現(xiàn)視物眼斜5+年”于2017年8月14日入院。5+年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物眼斜，無(wú)頭痛嘔吐、視力下降，無(wú)畏光流淚、眼紅痛等，來(lái)我院就診，診斷"雙眼原發(fā)性上斜肌功能過(guò)強(qiáng) A外斜"，建議手術(shù)治療?；純鹤曰疾∫詠?lái)，精神、食欲及睡眠佳，大小便如常，身高、體重生理性正常增加。入院查體：T：36.5 ℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：96/49 mmHg。心、肺、胸部、腹部未見明顯異常。視力：VOD 1.0，VOS 0.9，雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，KP(-)，AR(-)，瞳孔圓約3 mm，光反射存在，晶體透明。單眼運(yùn)動(dòng)正常，雙眼運(yùn)動(dòng)：雙眼上斜肌肌力+2；Bielschowsky雙眼(-)；NPC 無(wú)；三棱鏡遮蓋：視近 REF SC-20△ L/R 3△；視遠(yuǎn) REF SC-30△ L/R 3△向上注視-15△，向下注視-45△ L/R 8△，向右注視-30△ L/R 6△，向左注視-25△ L/R 10△。手術(shù)方式：上斜肌肌腱部分切除術(shù)。麻醉方式：全麻。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左眼在術(shù)畢取出開瞼器突然后出現(xiàn)眼瞼腫脹伴眶壓升高，結(jié)膜充血水腫，檢查切口及術(shù)區(qū)未見活動(dòng)性出血，考慮可能為球后及眶內(nèi)出血可能。請(qǐng)眼底教授臺(tái)上會(huì)診，立即給予甘露醇100 ml快速靜脈滴注、硝酸甘油擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管、地塞米松靜脈滴注抗炎，行前房穿刺降低眼壓預(yù)防視網(wǎng)膜缺血等處理。處理后未見明顯活動(dòng)性出血，眶壓下降?；純盒g(shù)后第三天出院，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，VOD 0.7，VOS 0.8，左眼眼瞼腫脹，結(jié)膜輕度充血，左眼結(jié)膜水腫，角膜透明，瞳孔光敏。

討論斜視手術(shù)術(shù)中突發(fā)眶壓及眼壓升高這類情況發(fā)生概率較低，主刀為經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒眼科醫(yī)生，不存在手術(shù)操作不當(dāng)?shù)囊蛩?。該例患兒突然眶壓及眼壓升高的原因可能為自發(fā)球后或眶內(nèi)出血。眼眶自發(fā)性出血是一種少見的、無(wú)明顯誘因突然發(fā)生的出血，與外傷無(wú)關(guān)[1]。爭(zhēng)分奪秒應(yīng)急處理是患兒視力恢復(fù)的關(guān)鍵。本案例中發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)出血后最關(guān)鍵的處理手段為降眼壓和擴(kuò)血管治療：20%甘露醇靜脈滴注及前房反復(fù)穿刺放液，前房穿刺放液是通過(guò)透明角膜穿刺后給與透明角膜切口施加一定壓力，使適量房水單向外流，達(dá)到降低眼內(nèi)壓作用的一種技術(shù)[2]。前后總共放液15次左右，視網(wǎng)膜供血完全恢復(fù)，眼壓恢復(fù)到正常。有效的護(hù)理措施也對(duì)患兒眼壓降低，病情恢復(fù)起到保駕護(hù)航的作用：維持靜脈通道，遵醫(yī)囑快速用藥：立即靜脈滴注甘露醇100 ml，滴速6～10 ml/min可以達(dá)到比較好的降眼壓效果，又能減輕不良反應(yīng)[3]；給予地塞米松減輕眼球后水腫；立即準(zhǔn)備檢眼鏡等用物，給患兒左眼滴復(fù)方托品卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，協(xié)助醫(yī)生觀察眶壓、眼壓及眼底情況；多次穿刺，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免造成醫(yī)源性感染[4]；本患者為兒童，所以在輸入甘露醇及擴(kuò)血管藥物時(shí)需更加密切關(guān)注患兒血壓變化及全身反應(yīng)，甘露醇輸注后注意膀胱情況的觀察，防止腹壓增加間接導(dǎo)致眼壓升高。

本例患兒術(shù)中暴發(fā)自發(fā)性球后出血經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、緊急搶救及有效的護(hù)理配合獲得良好效果。臨床護(hù)理工作中通過(guò)密切觀察眼壓、前房以及眼部情況，為醫(yī)生提供可靠、有力的證據(jù)，在醫(yī)、護(hù)、患互相信任與配合下，患者達(dá)到很滿意的康復(fù)狀態(tài)，減少了復(fù)發(fā)率，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，使我們的護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)[5]。