肺康復(fù)策略在新型冠狀病毒肺炎患者中的臨床應(yīng)用

錢微微，郭 璐

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，四川 成都 610072)

2019年末，一種新型冠狀病毒在中國湖北省武漢市引起了肺炎病例聚集。該病傳播迅速，在中國各地引起流行，其他國家也有散發(fā)病例。2020年2月，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將該病命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截止2月29日上午10：05，中國累計確診患者79389例，累計治愈39049例，累計死亡2838例，現(xiàn)有重癥病例7664例。國外累計確診患者逐漸增加，截止2月29日上午10：05，累計確診病例5825例，累計治愈371例，累計死亡87例[1]。COVID-19感染輕癥患者以發(fā)熱、 咳嗽、呼吸困難和偶有水樣腹瀉為主要癥狀。重癥及危重癥患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等多器官功能衰竭。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[2]。肺康復(fù)在預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生，提高肺通氣質(zhì)量，改善痰液引流有顯著的成效。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》和最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》均提出有輕型、普通型、重型、危重型4種不同的臨床分型[3，4]，考慮到COVID-19是甲類管理的傳染性疾病，確診患者都是在定點醫(yī)院進(jìn)行救治，所以對重癥和危重癥的住院患者主要以挽救生命的疾病救治為主，對輕癥和普通型患者在病情穩(wěn)定階段越早期介入康復(fù)對預(yù)后越是有利的。本文根據(jù)不同的分型，為不同階段新冠肺炎感染人群的身體素質(zhì)擬定科學(xué)有效的肺康復(fù)策略。

1 輕型及普通型患者中的肺康復(fù)策略的應(yīng)用

輕型患者的界定[4]：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)者。普通型患者的界定[4]：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)者。

1.1 已確診患者對已經(jīng)確診為新型冠狀病毒感染的輕癥和普通型患者，肺康復(fù)策略要點[5]：①加強新型冠狀病毒肺炎的疾病認(rèn)知教育；②心理與行為干預(yù)；③自我傳染源管控；④節(jié)能技能訓(xùn)練；⑤維持適當(dāng)生活與功能活動。應(yīng)鼓勵、指導(dǎo)患者適度活動關(guān)節(jié)、肌肉和軀干，如抬腿、臀橋、踏步等。

1.2 普通型患者除了以上的肺康復(fù)策略外，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師或治療師幫助下進(jìn)行住院期間的呼吸康復(fù)治療(包括體位管理、氣道清潔、呼吸控制訓(xùn)練及活動及運動)，尤其是痰液廓清訓(xùn)練，同時做好自我傳染源管控，盡量把痰液排出來，吐在一次性口袋中，并密閉后丟在醫(yī)療垃圾回收袋內(nèi)。

1.3 三位一體呼吸操根據(jù)自身情況做“三位一體呼吸操”，即由立位、坐位、仰臥位三種體位組成的與呼吸相結(jié)合的體操。旨在改善調(diào)節(jié)人類各系統(tǒng)，增加呼吸肌的肌力和耐力，減輕呼吸困難，盡量將廢氣排出，提高活動能力，預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，達(dá)到增進(jìn)健康的目的[6]?！傲⑽弧焙粑伲菏墙Y(jié)合腹式呼吸和縮唇呼吸，患者穿寬松舒適適合運動的衣服及運動鞋，在站立體位下做全身運動，包括：頭、頸、肩、上下肢等，輔助鍛煉膈肌功能的呼吸操。適合病情較輕，可以站立活動的患者和沒有病癥的健康人群，必要時吸氧?！白弧焙粑伲菏墙Y(jié)合腹式呼吸和縮唇呼吸，患者穿寬松舒適適合運動的衣服及運動鞋，選取一把帶有靠背的椅子，端坐體位下做全身運動，包括：頭、頸、肩、下肢等，輔助鍛煉膈肌功能的呼吸操。適合無法站立或站立不穩(wěn)，有跌倒風(fēng)險的患者和沒有病癥的健康人群。必要時吸氧?！把雠P位”呼吸操：是結(jié)合腹式呼吸和縮唇呼吸，患者穿寬松舒適適合運動的衣服，在仰臥體位下做全身運動，包括：頭、頸、肩、上下肢等，輔助鍛煉膈肌功能的呼吸操。適用于病情較重，床邊站立或坐位困難或有一定風(fēng)險的患者，必要時吸氧?？s唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣，將嘴唇撅起像吹笛子一樣緩慢呼氣，吸氣與呼氣的比例為1∶2，逐漸延長至1∶3或1∶4。腹式呼吸：取舒適放松體位，雙手可放至腹部，經(jīng)鼻吸氣，吸氣時胸部不動，腹部盡量向外擴張；經(jīng)口呼氣，呼氣時，胸部不動，腹部盡量向內(nèi)收縮，可用雙手力量擠壓腹部，促進(jìn)膈肌上抬。呼吸操禁忌證：合并肺大泡、氣胸、心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變或功能不全者。急危重癥，急性發(fā)作期患者。精神及思維異常無法配合者。

1.4 其他應(yīng)注重精神心理健康、營養(yǎng)支持、衛(wèi)生防護(hù)，樹立信心，排解、疏通焦慮、郁悶等不良心理狀態(tài)； 攝入足夠營養(yǎng)； 做好清潔工作，維持室內(nèi)干凈環(huán)境。

2 重癥及危重癥患者的肺康復(fù)策略

重型患者的界定[4]：符合下列任何一條①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2X[大氣壓(mmHg)/760]；④肺部彩像學(xué)顯示24～48小時病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。危重型患者的界定[4]：符合下列任何一條①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

重癥及危重癥新冠肺炎患者肺康復(fù)需要在確保醫(yī)護(hù)人員安全，且充分評估患者的病情足夠穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，加強重癥患者呼吸道管理，保證胸廓處在一種容易擴張的狀態(tài)，并能完成高質(zhì)量的呼通氣，減少肺不張的范圍[7]。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者早期開始康復(fù)訓(xùn)練一直受到關(guān)注，但一項隨機試驗顯示，在急性呼吸衰竭患者中，接受早期肺康復(fù)的患者與接受常規(guī)治療的患者結(jié)局類似[8]。因此，最好是等到患者穩(wěn)定后再開始訓(xùn)練，以使運動訓(xùn)練的益處最大化。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會近日發(fā)布了《重癥新型冠狀病毒肺炎患者呼吸康復(fù)方案》[5]，提出在重癥新冠肺炎患者規(guī)范化臨床治療的基礎(chǔ)上，加強重癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練。在訓(xùn)練期間應(yīng)監(jiān)測呼吸困難、呼吸音、出汗情況、血壓、心率和血氧飽和度；需要時可進(jìn)行輔助供氧，使血氧飽和度大于88%。其策略要點有以下：①新型冠狀肺炎的疾病認(rèn)知教育；②患者在進(jìn)行活動時需要保證給予充足的氧氣；③任何造成患者與呼吸機斷離的呼吸康復(fù)治療技術(shù)均應(yīng)避免；④心理干預(yù)；⑤住院期間的呼吸康復(fù)治療，包括臨床治療團(tuán)隊共同討論后指導(dǎo)床上呼吸訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、四肢活動訓(xùn)練、環(huán)境與醫(yī)療器械適應(yīng)性訓(xùn)練、能量節(jié)約技術(shù)訓(xùn)練等[5]。

2.1 半坐位在重癥及危重癥患者中的應(yīng)用危重型患者能夠部分自理的患者：可采用“半坐位”。具體做法：躺在床上，上身抬起，下肢屈曲。雙上肢有墊子或床旁桌子支撐，讓肩胛周圍的相對放松，減少耗氧量也利于胸廓的擴張。切忌不要將雙上肢垂直放于體側(cè)，以免向下牽拉肩胛骨，抑制胸廓運動[6]。危重癥肺炎患者中癥狀較輕的患者：也可以采用“半坐位”，做雙上肢的輕微的運動。具體做法：躺在床上，上身抬起，下肢屈曲。雙手上抬于肩胛水平，一邊舉手，一邊做呼氣運動，此時要注意少量多次的運動為佳，檢測SpO2數(shù)值[5，8]。

2.2 仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位”在重癥及危重癥患者危重癥期中的應(yīng)用危重癥期：RASS鎮(zhèn)靜評分為5分的患者，臨床表現(xiàn)為昏迷、無意識的患者。擺放體位有三種：仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位。

2.2.1仰臥位 仰臥位胸廓擴張受限的部位是胸廓的背部和肺的底部橫膈膜的運動，胸廓的前面擴張運動一定要保持良好，因此采用仰臥位時，如果下肢伸直，骨盆易前傾，容易牽拉腹直肌，腹直肌起止于胸廓，牽拉腹肌也就意味著胸廓受到牽拉，就會抑制胸廓運動，不利于肺部通氣。同時，上臂的位置也應(yīng)該抬高和胸廓處于同一個水平，不使胸大肌因上臂下垂受到牽拉從而限制胸廓的運動。

2.2.2側(cè)臥位 側(cè)臥位可以起到體位排痰引流的效果。此姿勢位于下側(cè)的胸廓擴張受限，要充分保證位于上側(cè)的胸廓運動良好。

2.2.3俯臥位 采用俯臥位有利于身體背部胸廓的運動及減輕橫膈膜的運動受限，完成高質(zhì)量的呼吸。對于重度ARDS患者保護(hù)性機械通氣效果欠佳時，俯臥位通氣治療已經(jīng)得到共識，患者俯臥位時肺通氣-血流比例改善[7]。俯臥位可減小背側(cè)與腹側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓之間的差值，使肺通氣更加均勻[9，10]，從而減輕腹側(cè)肺泡過度充氣和背側(cè)肺泡萎陷[11]。

2.3 重型/危重型患者特殊問題的對癥呼吸康復(fù)治療在2020年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(第一版)》特別提到了重型/危重型患者特殊問題的對癥呼吸康復(fù)治療[5]：①干咳：不建議進(jìn)行呼吸康復(fù)治療。②乏力：合理變換體位，優(yōu)化呼吸肌功能，減輕呼吸肌做功，同時為患者提供并指導(dǎo)能量節(jié)省技術(shù)。③肺容量下降和肺不張：可針對性選擇改善癥狀的體位，如側(cè)臥位、俯臥位。在不增加患者疲勞的情況下，鼓勵適當(dāng)活動。④呼吸做功增加和呼吸困難：放松技術(shù)、體位管理以及呼吸控制技術(shù)。如有必要，終末期患者有必要接收姑息性藥物治療來緩解呼吸困難。⑤分泌物潴留和排痰困難：可應(yīng)用體位引流、拍背等手法及振動排痰等技術(shù)，注意避免引起或加重支氣管痙攣。⑥運動能力和耐力下降：臥床患者可在床上進(jìn)行漸進(jìn)性的肢體主動活動或器械被動活動。離床患者可在使用呼吸控制技術(shù)的幫助下，在床邊行坐站轉(zhuǎn)移和原地踏步等活動。所有活動不以引起血氧飽和度和血壓下降為原則。⑦合并肝腎功能損害：選擇有利于膈肌活動的體位如半臥位，注意此類患者難以耐受頭低位。⑧貧血或凝血功能異常：在進(jìn)行呼吸康復(fù)治療前應(yīng)檢查血紅蛋白和凝血功能指標(biāo)，避免活動引起組織缺氧、出血等問題。⑨血栓問題：對于臥床患者，可指導(dǎo)踝泵運動或使用彈力襪，防止下肢深靜脈血栓發(fā)生。

3 COVID-19康復(fù)出院患者康復(fù)策略

針對康復(fù)出院的輕癥患者，肺功能損害輕微或無持續(xù)殘留的肺功能問題，此類患者出院后的康復(fù)以循序漸進(jìn)的有氧運動為主，制定有氧運動處方，逐步恢復(fù)至發(fā)病前的活動能力水平。針對重型/危重型患者出院后若調(diào)理不得當(dāng)，雖然疾病成功治療，身體功能卻有可能繼續(xù)發(fā)生斷崖式下跌。住院期間大多只能臥床被動接受治療，身體的功能系統(tǒng)處于怠工狀態(tài)，再加上疾病的消耗，藥物、呼吸機等的刺激，全身肌肉每天以一定的速度萎縮、肺通氣量減少等。一項研究納入了入住ICU 病房14日或以上的患者，34%的患者在轉(zhuǎn)出ICU時存在功能上顯著的攣縮，這種限制在大多數(shù)這些患者的整個住院期間均持續(xù)存在[12]。還可能會促成ICU生存者軀體障礙的其他病癥包括營養(yǎng)不良和感覺障礙(聽力和視力障礙)[13]。關(guān)于機械通氣對肺功能的影響在ARDS幸存患者中得到了最佳研究。ARDS后的肺功能受損通常長達(dá)5年[14～17]。最常見的缺陷是一氧化碳彌散量減少，其次是肺容積和肺量計檢查下降。大多數(shù)患者的肺容積和肺量計檢查到6個月時會恢復(fù)正常，而彌散量到5年時應(yīng)恢復(fù)正常[14～17]。很少需要輔助供氧。這些退化對于沒有基礎(chǔ)病的年輕人來說，短時間內(nèi)恢復(fù)問題不大。由于老年患者的功能儲備少，疾病透支大，如果出院回家后被繼續(xù)躺在床上不動，身體會每況愈下。因此需要對出院患者肺功能進(jìn)行評估后，制訂長期的循序漸進(jìn)的運動、心理、營養(yǎng)的綜合的個性化呼吸康復(fù)方案。呼吸肌的無力，及周圍肌肉的無力等原因則更與運動能力受限相關(guān)聯(lián)。鼓勵老年人把耐力、力量、平衡和柔韌性運動這四種類型的運動有效結(jié)合起來，如呼吸操、八段錦、太極拳、呼吸訓(xùn)練、胸廓放松訓(xùn)練、運動訓(xùn)練等。此外還要注意健康的飲食、睡眠和衛(wèi)生等習(xí)慣養(yǎng)成，吸煙者必須戒煙。

4 小結(jié)

隨著COVID-19疫情的全球化的流行，新型冠狀主要靶向器官是肺部，其患病率高，病情進(jìn)展快，死亡率高。肺康復(fù)在輕型、普通型、重型、危重型COVID-19患者的救治中發(fā)揮重要作用，但目前的呼吸康復(fù)仍在探索階段，臨床醫(yī)生需嚴(yán)格把握防控原則，精準(zhǔn)評估，科學(xué)施治，最大獲益，是開展呼吸康復(fù)的關(guān)鍵。