食管良性潰瘍的內鏡診斷與鑒別診斷研究新進展

周有際

廣西河池市都安瑤族自治縣人民醫(yī)院消化內科，廣西河池 530700

食管潰瘍指的是受多種因素影響下所誘發(fā)的食管各段壞死性病變， 發(fā)病后患者食管黏膜層到肌層之間形成炎性病變，以惡心嘔吐、吞咽困難等為主要癥狀表現(xiàn)，有貧血、食管破裂穿孔等重癥并發(fā)癥的風險。 臨床中，一些良性疾病可能會引發(fā)食管潰瘍， 但是在癥狀表現(xiàn)上與惡性腫瘤相接近， 且活檢為慢性非特異性炎癥。 為避免誤診、漏診等情況的出現(xiàn)，要求對食管良性潰瘍的內鏡診斷與鑒別診斷形成正確的認識，綜合判斷病情，因此該文對相關研究進展進行梳理，以期提升診斷結果精準度。

1 非感染性疾病

1.1 胃食管反流病

胃食管反流病是十二指腸、 胃內容物反流并進入食管后引發(fā)的不適癥狀，伴有不同程度的反酸、上腹部疼痛感， 發(fā)病因素多與患者食管括約肌功能衰減有直接關聯(lián)性，是引起食管潰瘍中最為主要的非感染性疾??；胃食管反流病患者經(jīng)內鏡檢查后，于食管下段可見有水腫、充血癥狀，病情嚴重情況下，可有潰瘍發(fā)生，且潰瘍分布多呈斑片狀，或為縱向分布狀態(tài)，具有多發(fā)性，但潰瘍以表層居多，深層較少累及[1]。 胃食管反流病的臨床治療中，以質子泵抑制劑為首選藥物，一般用藥后不久潰瘍即可愈合，但如果患者伴有體重急劇下降、貧血癥狀，則應完善的內鏡檢查，以排除惡性疾病的風險。

1.2 藥物性食管炎

藥物性食管炎指的是由藥物引發(fā)的食管潰瘍， 臨床中此類藥物超過百余種，如抗菌藥、非甾體抗炎藥等，如果老年患者在服用此類藥物之后，未能充分飲水，或者服用藥物時的體位不正確， 都可能會增加藥物性食管炎的風險，繼而成為食管潰瘍的誘發(fā)因素[2]。 藥物性食管炎發(fā)病后，患者癥狀表現(xiàn)無特異性，以吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀為主要，不排除有出血及穿孔的可能性，其中吞咽疼痛的癥狀表現(xiàn)占比例最高，可達79%左右，其次為胸骨后方疼痛以及吞咽困難，其他癥狀發(fā)生較少[3]。 藥物性食管炎與食管癌鑒別診斷中可以發(fā)現(xiàn)， 藥物性食管炎患者發(fā)病急促，病情進展速度快，多發(fā)生在用藥體位不當、飲水不足之后， 且藥物性食管炎患者停用誘發(fā)藥物之后并對癥治療，潰瘍即可治愈；而食管癌患者相反，發(fā)病速度緩慢，病程進展中吞咽困難癥狀具有進行性加重的特點，需進一步做活檢判斷[4]。

1.3 腐蝕性食管炎

腐蝕性食管炎指的是吞咽了強酸性、強堿性物質后，帶有腐蝕性的物質對食管造成了損傷， 臨床診斷中可通過對患者有無服用腐蝕性物質的病史進行判斷， 在內鏡檢查中，患者病情早期以充血、水腫、潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，隨后轉為瘢痕，并引發(fā)食管狹窄癥狀，例如吞咽匹可硫酸鈉的患者，經(jīng)內鏡檢查后，食管全周潰瘍均清晰可見[5]。 一般情況下， 腐蝕性食管炎患者潰瘍程度與損傷性因子具有直接的關聯(lián)性，如果損傷性因子的濃度高、劑量大、性質嚴重，則造成的潰瘍程度也比較嚴重[6]。 此外，腐蝕性食管炎患者內鏡檢查中，食管損傷一般呈彌漫性，尤其是在病情的早期急性發(fā)作階段， 食管內的血腫及充血癥狀尤為顯著， 潰瘍分布范圍廣泛， 如果未能及時接受有效的治療，病情加劇后會引發(fā)食管狹窄癥狀，此時需要行內鏡下食管擴張治療[7]。

1.4 克羅恩病

克羅恩病屬非特異性炎癥， 該疾病的發(fā)病機制目前尚未得到完全的闡述， 但不能排除食管并發(fā)克羅恩病的可能性，有調查數(shù)據(jù)顯示，克羅恩病發(fā)生于食管的概率在0.2%～1.8%之間，在引發(fā)食管潰瘍的良性疾病中占比僅為0.2%，與其他誘發(fā)食管潰瘍的良性疾病相比而言，克羅恩病在臨床中的發(fā)病率并不高[8]。 基于這一情況，克羅恩病食管潰瘍的內鏡檢查與診斷的可供參考經(jīng)驗相對較少、難度也相對較高，臨床中不僅要進行內鏡檢查，同時要參考其他的檢查技術手段，包括既往病史、病理檢查、影像學檢查等，以避免不必要的誤診、漏診情況發(fā)生[9]。 克羅恩病在中年、青年群體中的發(fā)病率高于其他年齡段，發(fā)病初期病情進展速度比較緩慢，病程綿延，發(fā)病之后的癥狀表現(xiàn)具有異質性，以胸骨后疼痛、吞咽疼痛為主要表現(xiàn)，部分患者以消化道癥狀為表現(xiàn)， 也有患者會并發(fā)食管狹窄癥狀[10]。

1.5 貝赫切特病

貝赫切特病屬于血管炎癥性疾病，可累及全身，發(fā)病后的主要臨床癥狀表現(xiàn)為反復發(fā)作的口腔潰瘍、 皮膚性損傷等，對胃腸道也可造成一定影響，盡管貝赫切特病引發(fā)食管良性潰瘍的可能性較低，僅有2%～11%左右，但并不能排除這一可能性[11]。 貝赫切特病引發(fā)食管潰瘍后，多數(shù)情況下會引發(fā)患者胃腸道的病變， 經(jīng)內鏡檢查貝赫切特病的同時， 還可以將貝赫切特病國際診斷標準引入其中，進行更加全面、客觀的判斷，補充診斷內容，提高診斷結果的準確率[12]。同時，在內鏡診斷的過程中，需要對貝赫切特病引發(fā)的癥狀表現(xiàn)進行觀察，通常情況下，貝赫切特病患者的食管潰瘍形狀大小不一，潰瘍深度不等，形狀以圓形居多，單發(fā)性與多發(fā)性均有，且潰瘍之間的邊界比較清晰，出血及水腫癥狀的發(fā)生較少，治療措施以免疫調節(jié)為主[13]。

2 感染性疾病

2.1 食管結核

在食管潰瘍良性疾病因素中， 食管結核的發(fā)生率不高，原發(fā)性疾病相對較少，但是仍然不能排除感染誘發(fā)疾病的可能性，一般情況下，食管結核以繼發(fā)形式發(fā)生于肺結核、 喉結核之中， 發(fā)病之后的主要癥狀表現(xiàn)為吞咽困難、胸部疼痛、體重驟減等[14]。 經(jīng)內鏡檢查可發(fā)現(xiàn)，食管結核患者表現(xiàn)出潰瘍、黏膜增生情況，少數(shù)情況下有顆粒型表現(xiàn)，其中潰瘍多發(fā)生于食管的中段位置，可能會引發(fā)食管肌層同時病變，病情嚴重的情況下，會進一步引發(fā)穿孔的風險[15]。 經(jīng)內鏡檢查可見有食管深處大面積潰瘍，如果排除了食管癌等惡性腫瘤的可能性， 則需要進一步篩查是否為結核分枝桿菌感染， 必要時需結合其他器官結核分枝桿菌感染篩查，使病情得以盡快確診[16]。

2.2 真菌感染

真菌感染通常發(fā)生在糖尿病患者、 器官移植患者群體當中，該群體的共同特點是免疫力低下，其中白色念珠菌病原體引發(fā)真菌性食管炎的風險性最大， 內鏡檢查結果以白斑、淺度潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)[17]。部分情況下，內鏡檢查下真菌感染的特異性癥狀比較欠缺， 此時便需要進一步活檢做病理檢查來進行確認[18]。 此外需注意，在免疫力低下的群體中， 真菌感染以及病毒性感染不排除有同時發(fā)生的可能性，真菌感染并發(fā)、單發(fā)性因素，臨床中需要對二者加以辨別[19]。

2.3 病毒性食管炎

病毒性食管炎通常在老年患者群體當中具有多發(fā)性，且接受化療、激素治療等免疫力缺失的群體中也較為常見，原因是此類群體遭受免疫缺陷病毒、人類乳頭瘤病毒等病毒感染之后，病情會進一步侵及食管，繼而誘發(fā)食管潰瘍癥狀[20]。 以皰疹病毒性感染食管炎為例來看，患者在發(fā)病初期并發(fā)水皰，食管分布大小不一的潰瘍，形狀以圓形為主，內鏡檢查下可見有清晰的黃色液體外滲，深度不等，且有呈火山口狀的深度潰瘍，但黏膜未受累及[21]。在對食管良性潰瘍患者做內鏡檢查時， 如患者潰瘍呈火山狀，且經(jīng)多次病理活檢后排除惡性腫瘤可能性，則要分析是否為病毒性感染， 判斷患者是否為免疫力低下的病毒性食管炎高發(fā)群體[22]。

3 結語

臨床中引發(fā)食管潰瘍的良性疾病可以劃分為非感染性疾病、感染性疾病兩種，非感染性疾病中包括胃食管反流病、藥物性食管炎、腐蝕性食管炎、克羅恩病、貝赫切特??；感染性疾病中包括食管結核、真菌感染、以及病毒性食管炎。 在臨床檢查中，針對內鏡診斷困難的情況，需結合實驗室檢查、病理檢查等手段做鑒別診斷，結合內鏡檢查的特點以及診斷要點， 為臨床診斷結果準確率的提高提供一定的促進作用。