心腦血管疾病患者院前急診急救研究進(jìn)展

虞志杰

賀州市人民醫(yī)院急診科，廣西賀州 542800

心腦血管疾病是比較常見的一種疾病， 即腦血管和心臟血管疾病的一個(gè)統(tǒng)稱， 通常指的是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、高血壓以及血液黏稠等誘發(fā)的全身組織、大腦或心臟的一種出血性或缺血性疾病，好發(fā)于中老年人，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重危害患者身心健康[1]。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年全世界有1 500 萬人因?yàn)樾哪X血管疾病而死亡，并且在各類疾病中，具有較高的病死率，居于首位。 當(dāng)前在治療心腦血管疾病時(shí)，院前急診急救是比較關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，通常包括3 個(gè)方面內(nèi)容，分別是出診前準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)的急救救護(hù)以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治，其急診急救質(zhì)量的高低在一定程度上與患者預(yù)后有著密不可分的聯(lián)系。因此， 該文對(duì)急診急救在心腦血管疾病患者中的研究情況進(jìn)行了探討，現(xiàn)綜述如下。

1 心腦血管疾病的特征

近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，再加上人口老齡化進(jìn)程的加劇， 心腦血管疾病在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，該病具有“三高”的特點(diǎn)，即病死率高、致殘率高、發(fā)病率高，并且預(yù)后較差，可出現(xiàn)不同程度后遺癥如語言障礙、肢體偏癱等，不僅影響患者生活質(zhì)量，還增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。 現(xiàn)代流行病學(xué)顯示，每年我國(guó)有300 萬人死于心腦血管疾病， 并且在冬春季節(jié)交替期間，由于氣溫變化大，冷暖無常，這一時(shí)期發(fā)生猝死、腦出血以及冠心病的患者人數(shù)較多[2]。 通常情況下，心血管疾病患者發(fā)病后，以心律不齊、心悸不寧、胸痛、胸悶、嘔吐、惡心、冠狀動(dòng)脈供血不足以及心前區(qū)或胸骨后疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)，尤其是心肌梗死和心絞痛患者，夜間患者的胸部刺痛感明顯。 而在腦血管疾病患者中，比較常見的是缺血性中風(fēng)，包括腦栓塞、腦出血等，其癥狀有意識(shí)障礙、眩暈、惡心嘔吐、小便失禁、視物不清、記憶力下降、肢體無力、吞咽困難、交叉性感覺障礙或癱瘓、失語以及偏癱等[3]。

2 腦血管疾病的治療研究

2.1 急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中是一種比較常見的腦血管疾病，又被稱之為腦梗死，并且將發(fā)病機(jī)制作為基本依據(jù)，可以將其分為多種疾病類型如腔隙性腦梗死、 腦栓塞以及血栓形成等[4]。 臨床研究資料表明，大部分腦梗死患者的發(fā)病與血栓堵塞動(dòng)脈有關(guān)，所以在治療急性腦梗死時(shí)，可逆性缺血組織 （半暗帶） 治療時(shí)間窗是比較重要的一個(gè)環(huán)節(jié)， 通過運(yùn)用重組型纖維蛋白溶酶原激活劑對(duì)患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，可以延長(zhǎng)時(shí)間窗，恢復(fù)腦血流，減輕腦組織損傷，對(duì)改善患者預(yù)后有著極其重要的意義[5]。 有學(xué)者在文獻(xiàn)報(bào)道中[6]，提出個(gè)性化溶栓方案，即延長(zhǎng)腦梗死患者的溶栓時(shí)間窗至9 h，雖然可以降低患者病死率，但是受到研究例數(shù)影響，其可行性還需要進(jìn)一步探討。 同時(shí)，在腦梗死患者的臨床治療中，盡早恢復(fù)缺血區(qū)域的血流，可以對(duì)缺血腦組織進(jìn)行保護(hù)， 對(duì)閉塞血管的再流通起到一定的促進(jìn)作用，從而減少并發(fā)癥。

2.2 腦出血

腦出血主要指的是因?yàn)檠獕荷邔?dǎo)致腦血管破裂的一種疾病。 通常情況下，發(fā)生腦出血后，腦組織中血腫分解的產(chǎn)物會(huì)增加血管活性物質(zhì)的釋放量，破壞血腦屏障，加重腦水腫，升高顱內(nèi)血壓，從而影響局部腦血流量[7]。 有研究發(fā)現(xiàn)[8]，在發(fā)病前3 d，腦出血患者往往合并病情惡化，所以應(yīng)該加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，盡早采取有效治療措施，從而抑制病情進(jìn)展。 當(dāng)前臨床上在對(duì)腦出血進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)是比較有效的一種方法，但需要注意的是，傳統(tǒng)開顱術(shù)的創(chuàng)傷較大、出血量多，會(huì)影響患者預(yù)后恢復(fù)，所以治療期間，要配合內(nèi)科治療。 近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)因?yàn)榫哂胁僮骱?jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用在臨床上，尤其是微創(chuàng)血腫清除術(shù)，是一種治療腦出血的有效方法。 同時(shí)，立體定向軟管血腫吸除術(shù)也是比較常見的一種微創(chuàng)手術(shù)，可以快速定位， 運(yùn)用這一術(shù)式對(duì)老年高血壓殼核出血患者進(jìn)行治療，一方面可以使病死率降低，另一方面還具有預(yù)后效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能夠縮短患者住院時(shí)間[9]。

3 心血管疾病的臨床治療

3.1 急性心力衰竭

急性心力衰竭通常指的是急性加重或發(fā)作的左心功能異常而加重心臟負(fù)荷、降低心肌收縮力，增加周圍循環(huán)阻力、升高肺循環(huán)壓力、降低心排血量，從而導(dǎo)致肺循環(huán)充血而發(fā)生心源性休克、器官灌注不足的一種綜合征，比較常見的是左心衰竭[10]。 臨床上在治療急性心力衰竭時(shí)，一般以對(duì)癥治療為主，包括擴(kuò)張血管、建立靜脈通道后給予強(qiáng)心劑、利尿劑治療、面罩吸氧或機(jī)械通氣等，若無法改善患者病情，則運(yùn)用非藥物治療方法如血液凈化、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等[11]。當(dāng)前對(duì)于心力衰竭還有一種新型的治療方法，即心臟再同步治療，對(duì)近年來的醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相比較心臟再同步起搏器而言，心臟再同步治療除顫器可以有效改善患者預(yù)后。

3.2 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征主要指的是因?yàn)樾募∪毖鴮?dǎo)致急性發(fā)作的一種綜合征，通?？梢苑譃閮煞N類型，分別是急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。 在急性冠脈綜合征患者的院前急救中，硝酸脂類藥物比較常見，包括氯吡格雷、阿司匹林等， 而氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是比較可靠的一種用藥方案，具有較好的療效，并且血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑也是比較有效的一種藥物[12]。 有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，在夜間22∶00 點(diǎn)給予急性冠脈綜合征患者氯吡格雷和阿司匹林口服，相比較日間用藥而言，可以提高血小板聚集率，所以聯(lián)合運(yùn)用上述兩種抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)該采用夜間服藥，可以獲得較好的效果。 鹽酸替羅非班作為血小板GPⅡb/Ⅲa 的一種受體拮抗劑，可以減弱急性冠脈綜合征患者的血清MMP-9 和血小板CD40L 表達(dá)，在一定程度上有助于預(yù)防心臟缺血事件[14]。 臨床研究資料表明[15]，在急救的過程中，對(duì)于無禁忌證的患者，可以運(yùn)用鹽酸替羅非班進(jìn)行溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療， 并且與單純靜脈注射相比，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可以使患者術(shù)后心肌血流灌注得到改善，尤其是高危急性冠脈綜合征患者，在術(shù)前運(yùn)用鹽酸替羅非班，可以改善心肌灌流，使靶血管血流恢復(fù)正常。

3.3 心律失常

心律失常是發(fā)病率較高的一種心內(nèi)科疾病， 以心悸為主要表現(xiàn)，也可導(dǎo)致腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈以及冠狀動(dòng)脈等供血不足癥狀。 臨床上在治療心律失常時(shí)，通常以治療原發(fā)病為主，其中胺碘酮是常用的一種藥物，不僅效果顯著，還不容易發(fā)生不良反應(yīng)，具有較高的安全性[16]。近年來，臨床上逐漸運(yùn)用自埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律的一種除顫器，其在致命心律失?；颊咧芯哂休^好的效果， 并且可以降低心臟性猝死的發(fā)病率，但是其價(jià)格昂貴，在一定程度上限制了廣泛應(yīng)用[17]。

4 心腦血管疾病的院前急救措施

4.1 完善院前急診準(zhǔn)備

醫(yī)院接到患者急救電話后， 醫(yī)師要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)詢問，了解既往病史和發(fā)病癥狀，根據(jù)描述對(duì)急性心腦血管疾病進(jìn)行判斷，告知家屬簡(jiǎn)單自救方法，使患者保持平躺，避免搬運(yùn)或劇烈搖晃患者。 由于一些腦出血患者發(fā)病后，會(huì)合并昏迷癥狀，應(yīng)該協(xié)助患者合理擺放體位，及時(shí)對(duì)嘔吐物進(jìn)行清理，使頭部偏向一側(cè)，預(yù)防窒息或吸入性肺炎[18]。

4.2 現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)

急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后， 要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢查，包括脈搏、呼吸以及血壓等，給予心電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的瞳孔變化和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行觀察，并且對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷。 及時(shí)清理患者口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，使呼吸道保持通暢，對(duì)于佩戴假牙的患者，應(yīng)該及時(shí)取出假牙；對(duì)于渾身抽搐的患者，應(yīng)該放置開口器，避免患者將舌頭咬傷；對(duì)于呼吸功能異常者，應(yīng)該給予氣管插管[19]。同時(shí)，迅速建立靜脈通道，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)痙攣、高度紫紺以及神志不清等癥狀，應(yīng)該給予心肺復(fù)蘇，需要注意的是，在按壓患者胸部時(shí)，力度適中，位置準(zhǔn)確，避免發(fā)生不良事件。

4.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情監(jiān)護(hù)和救治

在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，要加強(qiáng)心理干預(yù)和疏導(dǎo)，運(yùn)用簡(jiǎn)單易懂的語言，告知疾病知識(shí)，使患者和家屬的恐懼、緊張情緒消除，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其配合度提高[20]。 同時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，要妥善固定患者，避免劇烈顛簸，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔，對(duì)患者的生命體征變化進(jìn)行密切觀察， 使氧氣管和輸液管保持通暢，并且與院內(nèi)取得聯(lián)系，做好搶救準(zhǔn)備，縮短治療時(shí)間，從而提高搶救成功率[21]。

5 結(jié)語

綜上所述，心腦血管疾病是發(fā)病率較高的一類疾病，該病的急救重點(diǎn)是使患者的病死率和致殘率降低， 所以應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，熟悉疾病知識(shí)和操作技能，準(zhǔn)確判斷患者病情，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后。