姚亮運(yùn)用抑木扶土法治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期臨床經(jīng)驗(yàn)

張亞達(dá)，張?jiān)?，姚亮?/p>

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽臨床醫(yī)學(xué)院，上海；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海）

0 引言

支氣管哮喘（以下稱作“哮喘”）是常見的臨床疾病，其無明顯的年齡，性別及地域、種族等區(qū)別，近年來，其發(fā)病率及致死率在全世界范圍內(nèi)顯著增加，造成了巨大的醫(yī)療資源消耗及經(jīng)濟(jì)支出[1]。哮喘以可逆的呼氣性氣流受限為特點(diǎn)，慢性氣道炎癥是其病理生理核心，其表現(xiàn)為胸悶，喘息，咳嗽等。慢性持續(xù)期是指患者哮喘癥狀每周均可出現(xiàn)，表現(xiàn)為不同頻度或程度。目前對(duì)于哮喘的管理主要以減少未來風(fēng)險(xiǎn)為主，包括減少急性發(fā)作次數(shù)，減輕氣流受限，降低藥物副作用等。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)及臨床檢查進(jìn)行分組評(píng)估，選擇藥物包括糖皮質(zhì)激素和（或）吸入性支氣管擴(kuò)張劑等[2]。然而依從患者比例低，癥狀改善不明顯等缺陷。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥針對(duì)哮喘慢性持續(xù)期，減輕癥狀，減少急性發(fā)作頻率，降低藥物副作用等方面的治療效果明顯。姚亮教授系岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師，跟師“江南何氏婦科”嫡系傳人何新慧教授。從事呼吸疾病臨床及教學(xué)20 余年，在辨證論治支氣管哮喘方面經(jīng)驗(yàn)豐富，余跟師多年，臨床稍有所得，現(xiàn)將其用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

支氣管哮喘，辨病屬中醫(yī)“哮病”范疇，又有“呷嗽”“哮吼”等別稱，《素問》中對(duì)于哮病已有相似記載，至元代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，《醫(yī)宗必讀·喘》中記載：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，……哮者與喘類似，但不似喘出氣之多，而有呀呷之音”，形象的描繪出了哮喘發(fā)作時(shí)聲行并茂的特點(diǎn)。痰濕及瘀血是哮喘臨床慢性持續(xù)期的重要病素，朱丹溪曾云“哮喘……專主于痰”。瘀血與宿痰相關(guān)，夙痰伏肺，痰凝血瘀，瘀血形成；血瘀肺絡(luò)，津液不行，匯聚成痰，伏于肺中。從臟腑相關(guān)來看，肝、肺、脾、腎和哮喘有關(guān)。王旭高醫(yī)案中曾提到：“喘哮氣急，上治肺胃，下治脾腎，平時(shí)治下，發(fā)時(shí)治上”。提示腎、脾、肺與哮喘相關(guān)?！睹}要精微論》有云：“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)......令人喘逆”。揭示了哮喘與肝之間的聯(lián)系。

1.1 肝脾與哮喘的關(guān)系

水谷于胃，變化精氣，上輸注于脾，脾氣散精歸于肺。脾生痰，脾失運(yùn)化則精津化痰。且脾胃為人之后天，衛(wèi)氣本源，敷布肌表，且為氣血水谷之海。衛(wèi)氣盛則能抗邪于外，衛(wèi)氣虛則易受外邪侵襲誘發(fā)哮喘，故哮喘的發(fā)病及病程進(jìn)展與中焦脾胃關(guān)系密切。哮喘的發(fā)病與氣機(jī)失調(diào)相關(guān)，“內(nèi)壅塞之氣，非時(shí)之感與膠固之痰，三者相合，發(fā)為哮病”。肺為相傅，以清肅為順；肝為將軍，以條達(dá)為宜。二臟為相克之臟，若肝木不能疏瀉，肺金易受侮，肺將失宣肅；肺氣不暢，金旺乘木，氣失條達(dá)[3]?！杜R證指南醫(yī)案》也曾記載：“肺從右降，肝從左升”。姚師非常重視“肝脾”二臟在哮喘慢性持續(xù)期發(fā)病時(shí)的作用，認(rèn)為氣血不調(diào)，痰濕阻滯，衛(wèi)氣虛衰均與其關(guān)系緊密，三者共同作用，表現(xiàn)為哮喘。

1.2 抑木扶土法應(yīng)用于哮喘慢性持續(xù)期的理論基礎(chǔ)

抑木扶土法是中醫(yī)藥治法中常見的一種，其來源于五行相克理論。肝五行歸屬于木，脾則歸屬于土，改治法是指通過疏肝健脾，調(diào)和肝脾的方式治療肝旺脾虛，肝脾失調(diào)的病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝木與脾土之間存在相克的生理關(guān)系，脾土的正常運(yùn)化依賴于肝木的疏瀉調(diào)節(jié)?！堆C論》有云：“肝陽不升，失卻疏瀉水谷，滲泄中滿，在所不免?！?，當(dāng)肝木過于亢盛，脾土受制太過，運(yùn)化不能，或者脾土虧虛，不能承受肝木制約，導(dǎo)致脾土受損。哮病病位在肺，肺屬金，從生理上看，肺金制約肝木，使其表達(dá)正常疏瀉功能。肺主治節(jié)，治節(jié)失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾土之運(yùn)化依賴肝木之條達(dá)，運(yùn)化失常，一則痰濕內(nèi)生，夙痰蘊(yùn)肺；二則衛(wèi)氣乏源，失卻敷布肌表抗邪之能。其次，哮喘日久，肺氣易傷，子病及母，脾土虧虛，“虛則所不勝乘之”，肝木犯脾，導(dǎo)致運(yùn)化失常；肝木相克肺金，金虛不能制木，肺金受侮，宣肅失節(jié)[4]。姚師認(rèn)為“脾運(yùn)為健”，土旺則金實(shí)。通過抑木扶土，疏肝健脾以助運(yùn)化，可恢復(fù)肺之宣肅功能。肝肺調(diào)和全身氣機(jī)之升降，肝升而肺降，疏肝理氣，調(diào)暢情志，則肺之宣降可期。

2 抑木扶土法在臨床中的具體應(yīng)用

2.1 調(diào)脾助運(yùn)，扶正化痰

歷代經(jīng)典中對(duì)哮喘病機(jī)的描述不一，但“夙根”學(xué)說為大部分學(xué)者所認(rèn)同?！恫∫蛎}治》中記載到：“哮病之因，乃痰飲內(nèi)伏而結(jié)成窠臼。”夙痰伏肺是哮病發(fā)作的基礎(chǔ)。痰飲停留與肺脾腎三臟有關(guān)，是三焦水液代謝失常的結(jié)果。其中，中焦脾胃是痰濕內(nèi)生的根源。土可制水，脾主運(yùn)化水濕，脾虛不能制水，化為痰飲，上干肺臟，變?yōu)橘硖?。姚師認(rèn)為抑木扶土的重心在于調(diào)脾助運(yùn)，中焦脾土強(qiáng)健，一則痰濕生成乏源，二則水谷氣血生化有根，三則衛(wèi)氣敷布肌表有度。姚師認(rèn)為調(diào)脾重在健運(yùn)而不在補(bǔ)益，猶如治水，堵不如疏。故在臨床面對(duì)哮喘慢性持續(xù)期患者，善用六君子湯，平胃散等方。《溫病條辨》提出“治中焦如衡，非平不安”，姚師對(duì)于中焦用藥善用黨參，陳皮，麥冬，厚樸，茯苓，薏苡仁，炒谷芽，炒麥芽，半夏等，補(bǔ)瀉同用，潤(rùn)燥共施，以平為期。

2.2 疏肝理氣，養(yǎng)肝活血

武維屏教授擅長(zhǎng)從肝論治哮喘，她認(rèn)為哮喘發(fā)病的重心是氣郁，氣逆，在用藥上擅長(zhǎng)使用理氣降逆之品，選方常用小柴胡湯，四逆散加減等[5]。姚師認(rèn)為，哮喘的發(fā)病呈現(xiàn)快速，善于變化的特點(diǎn)，而這些特點(diǎn)與風(fēng)邪侵襲的致病特點(diǎn)類似。她認(rèn)為，夙痰的本質(zhì)可能是風(fēng)痰，風(fēng)痰交壅氣道，痰氣交阻，發(fā)為喘哮。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之分，內(nèi)風(fēng)多由肝火，氣郁，陽亢所致；而肝主春令，春為陽氣蒸騰之季，易受風(fēng)邪所擾，春氣通肝，故外風(fēng)侵襲易于入肝，姚師認(rèn)為這也是春季哮喘多發(fā)的主要原因。在治療上，姚師認(rèn)為，抑木不僅是瀉肝、清肝，更多表現(xiàn)為疏肝、養(yǎng)肝。“肝為剛臟，以血為體，以氣為用”，“肝體屬陰而性善用陽，宜養(yǎng)而不宜伐”，所以在臨床上多用郁金，柴胡，白芍，川芎，熟地，滁菊花等疏肝養(yǎng)肝藥。同時(shí)姚師也擅長(zhǎng)使用蟲類藥，她認(rèn)為蟲類藥在疏風(fēng)解痙，搜風(fēng)通絡(luò)方面具有良好的療效，尤其善用地龍，蟬蛻，僵蠶，天龍，蜈蚣等藥物，在解痙平喘之余亦有活血通絡(luò)之效，與哮病“久病伏絡(luò)”甚為契合。而現(xiàn)代藥理學(xué)顯示地龍可通過減輕氣道炎癥，產(chǎn)生抗炎平喘的療效[6]。蟬蛻可通過改變白細(xì)胞含量，改善血管內(nèi)血瘀狀態(tài)達(dá)到解痙平喘的效果[7]。

2.3 以肝脾為中心，隨證加減

以抑木扶土為哮喘慢性持續(xù)期的主要治療原則并不意味著忽略腎氣不足，氣陰虧虛，脾腎陽虛等在哮喘病機(jī)中的存在。姚師認(rèn)為抑木扶土是以肝脾為中心，同時(shí)含納痰濁，血瘀，氣虛，陰虛，陽虛等病機(jī)的治療方法。在使用疏肝健脾，調(diào)和肝脾藥物的同時(shí)，根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及四診所搜集的資料進(jìn)行辨證分析，隨證加減。她認(rèn)為痰濁久戀者可加海浮石，制南星，白芥子等；舌紫，舌下絡(luò)脈曲張，脈澀等病程日久而致血瘀征象者可加地龍，桃仁，水蛭，丹皮，川芎等；腎虛者可加入補(bǔ)骨脂，芡實(shí)，蛤蚧，胡頹子葉等；氣虛者可加入黃芪，白術(shù)，防風(fēng)等；陰虛者可加入南北沙參，天麥冬等。

3 驗(yàn)案舉例

例：患者許某，男，37 歲。診斷為支氣管哮喘20 年余。平素使用布地奈德和福莫特羅聯(lián)合制劑（160/4.5μg），每日2 吸控制癥狀。患者自訴癥情控制不佳，每遇情緒波動(dòng)或吸入刺激性氣體后哮喘發(fā)作，喘促伴嗆咳，面目脹紅，吸入沙丁胺醇后好轉(zhuǎn)。2 周前因哮喘急性發(fā)作，使用沙丁胺醇后未緩解，至我院急診就診，予以靜脈甲強(qiáng)龍6 天后好轉(zhuǎn)?？滔拢号加锌人?，稍有喘促，吸入性冷空氣后加重，平素易感冒，易疲累，自汗出，胃納佳，大便可，小便亦可，夜寐一般。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)弱。查肺功能提示：FENO：45ppb；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性結(jié)果（使用氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1 較前增加15.5%，絕對(duì)值較前增加275mL）。辨證為肝旺脾虛，治以抑木扶土，健脾化痰，予以柴胡6g，赤白芍各12g，麥冬9g，枳實(shí)18g，茯苓9g，制半夏9g，陳皮6g，藿香9g，地龍9g，蟬蛻9g，郁金9g，煅牡蠣30g，牡丹皮12g，全蝎3g。每日二煎，每服200mL，早晚飯后服用，按需使用支氣管擴(kuò)張劑。14 劑后患者咳嗽減輕，疲乏好轉(zhuǎn)，口略干。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。擬前法，予以柴胡6g，熟地9g，當(dāng)歸12g，赤白芍各12g，天冬9g，瓜蔞皮9g，地龍9g，蟬蛻9g，郁金9g，全蝎3g，枳實(shí)18g，煅牡蠣30g，生黃芪15g，生白術(shù)12g，炒防風(fēng)9g，茯苓9g，制半夏9g，陳皮6g，藥物服用如前法。14 劑后患者訴偶有咳嗽，20 天內(nèi)喘促發(fā)作1 次，使用沙丁胺醇后即緩解，服藥期間無感冒，疲乏好轉(zhuǎn)，自汗減輕，胃納可，二便可，夜寐安。此后患者持續(xù)服用上法所加減用藥2 月后停藥，停藥3 月后隨訪，查肺功能提示：FENO：25ppb；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性結(jié)果（使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1 較用藥前增加10.8%，絕對(duì)值增加146mL）患者訴期間吸入油煙后哮喘發(fā)作1 次，氣喘不甚，稍有咳嗽，未吸入沙丁胺醇，5 分鐘后癥情即好轉(zhuǎn)，期間無感冒，精神狀況佳，自汗較前明顯減輕。囑患者布地奈德福莫特羅聯(lián)合制劑每日1 吸控制。

按語：該患者為年輕男性患者，哮喘病史已逾20 年。規(guī)范使用ICS（吸入性的糖皮質(zhì)激素）聯(lián)合LABA（長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑）藥物后哮喘控制不佳。2 周前急性發(fā)作，靜脈用激素后方緩解，就診時(shí)仍有輕度咳嗽氣喘，考慮患者處于哮喘慢性持續(xù)期。從哮喘發(fā)病表現(xiàn)上看，慢性持續(xù)期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，但仍不可忽略祛風(fēng)解痙藥物的應(yīng)用。哮喘反復(fù)發(fā)作，肺氣不足，子病及母，脾胃虧虛，衛(wèi)氣生化無根，不能固護(hù)肌表，固見自汗，易感冒。肺虛不能制約肝，肝木侮金，肺失清肅之令，肝木之氣愈旺，轉(zhuǎn)而侵伐脾胃之土，故見發(fā)作時(shí)嗆咳喘嗽，面目俱紅，參合舌脈，辨證為肝旺脾虛?！督饏T要略》云：見肝病，知肝易于傳脾，應(yīng)以實(shí)脾為先。肝氣受侮，木郁不能疏土，中焦脾胃滯塞不得運(yùn)化。故姚師用藥時(shí)以四逆散為基礎(chǔ)方，選用柴胡疏肝理氣，白芍柔肝益血以為肝用，赤芍清肝活血，枳實(shí)理氣除痞，肝不受侮，則脾可運(yùn)之。予以陳皮、茯苓健脾，藿香醒脾之品，共助脾運(yùn)。哮病本為夙痰伏肺所致，故在抑木扶土法的基礎(chǔ)上佐以扶正化痰，解痙平喘。二診患者咳嗽氣喘減輕，略有口干，以活血養(yǎng)肝，健脾化痰為基，選用金水六君煎加減，以熟地、當(dāng)歸養(yǎng)肝陰，柴胡、赤白芍疏肝活血，陳皮、半夏除宿痰，白術(shù)、黃芪、防風(fēng)益肺固表，以防外邪誘發(fā)哮喘發(fā)作。善用地龍，全蝎，蟬衣祛風(fēng)解痙止咳平喘?；颊邽槌赡昴行裕薪刮竿廖促?，故用藥7 天后即療效顯著，21 天后可見癥情明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)因脾胃乃后天氣血之根本，故古人有云：“脾胃土旺則肺金強(qiáng)，脾胃土衰則肺金弱”。

姚師認(rèn)為哮喘是一種遷延難愈的疾病，它的發(fā)病與多種因素關(guān)系密切，其急性發(fā)作影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，在慢性持續(xù)期通過中醫(yī)藥治療可達(dá)到降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，減輕癥狀的良好效果。古今著作中醫(yī)家對(duì)于哮喘的論述與研究日益加深，“夙痰伏肺”依然是大部分醫(yī)師認(rèn)識(shí)哮喘病機(jī)的主要理論。然而肝、脾二臟與哮喘的發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)，通過以抑木扶土法為主要治療原則的臨床用藥，可有效減輕哮喘癥狀，提高患者生活質(zhì)量及疾病預(yù)后。以上詳細(xì)論述了肝脾與哮喘的關(guān)系，通過調(diào)和肝脾，扶正化痰，調(diào)暢氣機(jī)在哮喘慢性持續(xù)期中治療，為臨床辨治提供新的思路與方法。