晚期妊娠合并顱內(nèi)腫瘤圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

蘇月焦，廖冰野，謝曼英，歐陽(yáng)秋怡，陳小俊

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州）

0 引言

妊娠合并顱內(nèi)占位疾病不多見，報(bào)道的發(fā)病率 為6/10萬(wàn)，合并顱內(nèi)惡性腫瘤更少見，一旦發(fā)生則嚴(yán)重威脅母嬰安全[1-2]。妊娠期顱內(nèi)占位疾病所致早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極易被早孕反應(yīng)所掩蓋，另外擔(dān)心對(duì)胎兒的影響而未能及時(shí)行影像學(xué)檢查，從而導(dǎo)致患者延誤診治，甚至導(dǎo)致病情惡化，急診入院。多學(xué)科協(xié)作對(duì)圍手術(shù)期個(gè)體化管理是提高妊娠合并顱內(nèi)腫瘤患者母胎安全的合理治療方案，保障手術(shù)順利進(jìn)行以最大程度地保護(hù)孕產(chǎn)婦的神經(jīng)功能，保證新生兒存活，降低母嬰致殘致死率[3-5]。我院于2019年8月-9月收治3例妊娠合并顱腦腫瘤對(duì)其實(shí)施剖宮產(chǎn)及顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，經(jīng)神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室共同協(xié)作完成手術(shù)?，F(xiàn)對(duì)其護(hù)理措施及效果進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月至9月我院收治的3例晚期妊娠合并顱腦腫瘤患者，年齡32～35歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

病程中左側(cè)口角歪斜伴左側(cè)閉目不全行走不穩(wěn)1例，頭痛、頭暈伴左眼瞼下垂、雙側(cè)視力下降1例，頭痛伴惡心、嘔吐1例。入科時(shí)均神志清醒。其中1例在入院2天后出現(xiàn)腦疝并昏迷。

1.3 治療方法

本組3例病例急診或限期開顱手術(shù)治療。其中2例先腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)待病情穩(wěn)定后全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除。1例全麻下同期行剖宮產(chǎn)術(shù)及顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視妊娠合并顱內(nèi)腫瘤患者及家屬心理狀況非常復(fù)雜，從即將為人父母的喜悅一下跌落到無(wú)比痛苦的現(xiàn)實(shí)深淵。一方面對(duì)疾病及手術(shù)預(yù)后感到焦慮不安[6]，同時(shí)擔(dān)心疾病以及用藥對(duì)胎兒的影響，而另一方面對(duì)術(shù)后無(wú)力照料嬰兒感到愧疚，患者常有緊張、焦慮、悲觀、情緒低落等消極表現(xiàn)。故此做好心理護(hù)理相當(dāng)重要[7]。手術(shù)護(hù)士術(shù)前1天到病房進(jìn)行訪視，先認(rèn)真閱讀病歷充分了解患者的各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)等。再至床旁向患者及家屬介紹術(shù)前所需進(jìn)行的各項(xiàng)工作,耐心解答他們對(duì)手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題，并通過(guò)介紹既往成功病例來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心消除其焦慮的情緒，理解并寬慰患者無(wú)需對(duì)術(shù)后暫時(shí)無(wú)法照料嬰兒感到自責(zé)愧疚，相信家庭支持的力量能夠處理好當(dāng)前的困境，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)手術(shù)戰(zhàn)勝疾病早日回歸母親角色。確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，檢查患者肢體運(yùn)動(dòng)及全身皮膚狀況。告知其手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，配合病區(qū)護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 制定手術(shù)護(hù)理方案術(shù)前多學(xué)科討論診療方案

與手術(shù)醫(yī)生溝通交流，了解手術(shù)方式及手術(shù)需求，確認(rèn)手術(shù)是否為聯(lián)合手術(shù)。與麻醉醫(yī)生溝通麻醉方式，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，充分考慮手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況，制定個(gè)性化護(hù)理方案，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，防范不良事件的發(fā)生，確保患者與新生兒的安全。做好各專業(yè)組手術(shù)人員的入室時(shí)間、合理站位，手術(shù)器械車的擺放、各種儀器設(shè)備的放置和使用。

2.1.3 人員安排行分期手術(shù)分別安排相應(yīng)?？瞥蓡T進(jìn)行手術(shù)配合

行同期手術(shù)需安排以婦科和神經(jīng)外科?？平M長(zhǎng)為首的護(hù)理骨干參與手術(shù)配合，器械護(hù)士各?？婆?名，巡回護(hù)士1名。及時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程。

2.1.4 器械物品及藥品準(zhǔn)備

2.1.4.1 物品器械準(zhǔn)備

①器械：剖宮產(chǎn)器械，神經(jīng)外科手術(shù)器械、一次性手術(shù)用物；②設(shè)備：神經(jīng)外科手術(shù)電凝設(shè)備，氣鉆；③新生兒備物：嬰兒輻射保暖臺(tái)、便攜式氧氣瓶、吸痰機(jī)、吸氧吸痰物品、新生兒搶救用物；④體位用物：該類手術(shù)剖宮產(chǎn)取平臥位，而神外手術(shù)根據(jù)腫瘤位置采取相應(yīng)的手術(shù)體位。手術(shù)室護(hù)士需在術(shù)前充分與手術(shù)醫(yī)生溝通，并準(zhǔn)備好用物。針對(duì)體位轉(zhuǎn)換中需要面臨的重點(diǎn)難點(diǎn)擬定計(jì)劃。做好保護(hù)皮膚保護(hù)措施。

2.1.4.2 藥品準(zhǔn)備產(chǎn)科手術(shù)用藥

縮宮素、巧特欣、欣母沛、抗生素2組。神經(jīng)外科用藥：護(hù)胃藥、激素、抗癲癇藥。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 管道管理

管道的一致性在手術(shù)轉(zhuǎn)變體位轉(zhuǎn)變中能降低脫管的風(fēng)險(xiǎn)。巡回護(hù)士根據(jù)神經(jīng)外科體位所需在合適的一側(cè)上肢行靜脈留置針，麻醉醫(yī)生在條件允許下盡可能將有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)留置在靜脈穿刺的同側(cè)上肢，并行深靜脈穿刺。外周靜脈輸液管與中心靜脈輸液管均需用延長(zhǎng)管使管道足夠長(zhǎng)以滿足神外手術(shù)對(duì)輸液管道的需求。在導(dǎo)尿后直接將尿袋懸掛在到床尾。所有管道需有效標(biāo)識(shí)，方便術(shù)中管理。

2.2.2 床單位管理

全面評(píng)估患者如有無(wú)肥胖、孕期糖尿病、是否采用特殊體位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，做好防護(hù)措施如保持床單位平整干燥、正確體位擺放、在受壓點(diǎn)正確地予以減壓墊可以降低皮膚發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。巡回護(hù)士需要在手術(shù)開始前做好綜合評(píng)估并采取保護(hù)措施。在同期手術(shù)中剖宮產(chǎn)手術(shù)中由于羊水的溢出容易濕透床單，手術(shù)后患者有陰道流血，而神外手術(shù)一般耗時(shí)較長(zhǎng)，由此患者容易發(fā)生皮膚壓力性損傷。故床單元采取雙層鋪單方式以同時(shí)滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)與神經(jīng)外科手術(shù)需求。先鋪置神外手術(shù)用床單元，鋪防水中單下垂床頭40CM，布中單下垂床頭40CM并鋪至全手術(shù)床，距手術(shù)床頭20CM鋪置橫中單用于術(shù)中固定患者雙上肢。鋪剖宮產(chǎn)手術(shù)用床單元，在之前基礎(chǔ)上由床頭向下鋪防水中單，再鋪一層布中單。剖宮產(chǎn)手術(shù)開始前鋪置康復(fù)墊用于術(shù)中吸引體液，結(jié)束后手術(shù)組醫(yī)護(hù)成員為患者穿著衛(wèi)生褲，巡回護(hù)士借此將患者剖宮產(chǎn)床單元鋪巾及康復(fù)墊去除，擦拭去患者身體的血跡水跡，并展開神經(jīng)外科用床單元鋪巾，以保證床單元的干燥平整。

2.2.3 設(shè)備及人員站位管理

該手術(shù)需要設(shè)備較多，合理安置設(shè)備為手術(shù)提供足夠的操作空間并方便設(shè)備連接。行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)輸液架每側(cè)1個(gè)擺置在手術(shù)床頭端，手術(shù)床頭端左上方側(cè)置麻醉機(jī)及輸液泵，麻醉醫(yī)生于頭端觀察患者，產(chǎn)科醫(yī)生站手術(shù)床中部即患者腹部雙側(cè)，手術(shù)床中下部置器械臺(tái)，手術(shù)床中下部右側(cè)置器械車，洗手護(hù)士站手術(shù)床右下側(cè)，手術(shù)床尾置電刀電凝設(shè)備，氣鉆及電凝腳踏提前放置于手術(shù)臺(tái)頭端床底并保證不影響各專科組工作。手術(shù)臺(tái)右側(cè)近術(shù)間門處置嬰兒輻射保暖臺(tái)、氧氣瓶、吸痰機(jī)。行神外手術(shù)時(shí)麻醉醫(yī)生將麻醉機(jī)移至手術(shù)床中部左側(cè)，神經(jīng)外科醫(yī)生站手術(shù)床頭端進(jìn)行操作，洗手護(hù)士站手術(shù)床頭端左側(cè)即醫(yī)生右側(cè)。同期手術(shù)需在剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束時(shí)，撤去器械臺(tái)器械大車，撤去新生兒系列設(shè)備，巡回護(hù)士將2個(gè)輸液架、輸液泵平移至手術(shù)床中下部?jī)蓚?cè)。

2.2.4 術(shù)中觀察

術(shù)中護(hù)士需密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展、病人生命體征，動(dòng)態(tài)觀察記錄出入量，正確執(zhí)行麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)院用藥醫(yī)囑。在同期手術(shù)中巡回護(hù)士需定時(shí)觀察患者陰道流血情況，定時(shí)檢查子宮收縮情況，并做記錄。在手術(shù)鋪巾時(shí)利用麻醉機(jī)及輸液架在手術(shù)床左側(cè)牽拉起一個(gè)無(wú)菌屏障以及形成術(shù)中下腹部觀察的區(qū)域。

2.2.5 術(shù)中控感積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染。該手術(shù)參加手術(shù)的人員多，需加強(qiáng)手術(shù)間人員的管理，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展合理引導(dǎo)手術(shù)成員進(jìn)入術(shù)間，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌要求，減少手術(shù)門開放人員流動(dòng)。同期手術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)后撤除鋪巾和床單元，進(jìn)行體位擺放時(shí)均需動(dòng)作輕緩減少揚(yáng)塵。

2.3 術(shù)后護(hù)理手術(shù)結(jié)束及時(shí)檢查皮膚、完善記錄、整理管道、手術(shù)剩藥、影像學(xué)資料、病例將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU并交班。

3 結(jié)果

本組患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)癲癇發(fā)作。1例視物模糊患者術(shù)后無(wú)改變。患者住院時(shí)間23～57d，平均36d。全組患者剖宮產(chǎn)的嬰兒均存活。

4 討論

該類手術(shù)中術(shù)前護(hù)士需全面了解患者病情做好術(shù)前訪視特別是心理護(hù)理，使患者能以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，與手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生充分溝通密切協(xié)作做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。制定詳實(shí)的手術(shù)護(hù)理計(jì)劃合理的安排人力，術(shù)間合理的布局，正確的體位擺放、降低術(shù)中突發(fā)情況發(fā)生，保障患者安全，保障手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中緊跟手術(shù)進(jìn)展密切配合，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，保障手術(shù)安全。因本組手術(shù)中有1例患者在擬行同期手術(shù)前晚病情進(jìn)展突發(fā)腦疝，需盡快解除腦受壓使整個(gè)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中變換都更具時(shí)間緊迫性，盡可能的縮短手術(shù)整體時(shí)間以降低患者致死致殘率[9]。全方位的預(yù)防和控制醫(yī)院感染這是保證手術(shù)安全并順利實(shí)施的關(guān)鍵。但由于該類手術(shù)在臨床病例中較少，如何實(shí)施更加合理高效的圍手術(shù)期護(hù)理配合，仍需在實(shí)踐探索。