1 例頸部脊髓鞭擊傷誤診

溫玉萍

（中國輻射防護(hù)研究院附屬醫(yī)院，山西 太原 030006）

1 病例摘要

患者，男，47歲，2013年11月23日晚上9點(diǎn)左右因“意識不清30 min”就診于我院。

病史介紹：患者于入院前3 h和同事一起出去吃飯喝酒，據(jù)同事介紹，患者先喝酒，未進(jìn)食，不到1 h，患者告知身體不舒服，頭暈、頭痛，煩躁，出汗多，要求自行回家?；颊咄聦⒒颊咚偷綐窍?，并打電話通知患者家人來接后先行離開?；颊咦孕型抑蟹较蛐凶?，因其處于醉酒狀態(tài)而跌倒于地上，家屬下樓時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口周淤青，擦傷，意識不清，煩躁，即送我院就診。入院時(shí)，患者血壓正常，意識不清，煩躁，左側(cè)臉頰淤青，行頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）正常，心電圖正常，隨機(jī)血糖3.4 mmol/L，急診部門以“酒精中毒”留院觀察。

既往病史：父母有糖尿病病史，否認(rèn)高血壓、心臟病，未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史或食物過敏史。

體格檢查：體溫36.5℃，血壓110/70 mmHg，心率91次/min，口周淤青、擦傷。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，五官端正。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者意識恍惚，煩躁，查體不配合，電解質(zhì)正常。

治療經(jīng)過：靜脈滴注5%葡萄糖注射液（山西天致藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14021678，規(guī)格500 mL:50 g）、注射用鹽酸納洛酮（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080629，規(guī)格2 mg）、甘露醇注射液（山西天致藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14021672，規(guī)格250 mL:50 g），40 min以后患者意識逐漸清醒，化驗(yàn)血糖7 mmol/L，2 h后患者因除口周疼痛外，無其他不適癥狀而要求回家休息。患者于出院后第2 d早上起床后準(zhǔn)備洗漱時(shí)，感到雙手麻木，無力，觸及涼水后刺痛。再次回我院就診，門診以“雙手麻木原因待查”而收治入院，入院后進(jìn)行頭顱核磁共振檢查，結(jié)果正常，頸椎核磁共振提示:頸椎病。行糖耐量試驗(yàn)診斷為2型糖尿病。請外院山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科路主任會(huì)診后診斷為頸部脊髓鞭擊傷。

輔助檢查：化驗(yàn)血糖7 mmol/L，心電圖正常，頭顱CT正常，頭顱核磁共振檢查正常，頸椎核磁共振檢查提示為頸椎病。

診斷結(jié)果：路主任詳細(xì)詢問患者病史及查體結(jié)合輔助頭顱、頸椎核磁共振結(jié)果判斷患者為頸部脊髓鞭擊傷。

初步診斷：酒精中毒。

診斷依據(jù)：①患者于入院前3 h與同事飲酒，因醉酒跌倒后意識不清、口周淤青，擦傷，煩躁等送至我院急診科。②患者頭顱CT檢查結(jié)果正常，心電圖檢查結(jié)果正常，隨機(jī)血糖3.4 mmol/L，意識模糊。

鑒別診斷：與外院神經(jīng)內(nèi)科路主任會(huì)診后，路主任判斷患者為頸部脊髓鞭擊傷。

鑒別依據(jù)：①頭顱核磁共振檢查結(jié)果正常，頸椎核磁共振檢查提示：頸椎病。②患者存在雙手麻木，無力，觸及涼水后刺痛癥狀。

病情分析：糖尿病患者如果大量喝酒，特別是空腹喝酒，會(huì)抑制糖異生反應(yīng)，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低血糖?；颊唢嬀撇欢?，路上發(fā)生意識不清，與患者發(fā)生酒精性低血糖有關(guān)。患者第二天出現(xiàn)雙手麻木是因其跌倒姿勢造成的頸部脊髓鞭擊傷引發(fā)。

診療計(jì)劃：①全面檢查患者身體，準(zhǔn)確判斷疾病。②制定治療計(jì)劃：去除脊髓壓迫；提高脊柱穩(wěn)定性；功能鍛煉。③請外院神經(jīng)內(nèi)科路主任會(huì)診后，指導(dǎo)治療。

出院醫(yī)囑：按醫(yī)囑用藥；進(jìn)行頸部制動(dòng)；健康飲食、忌酒；避免頸部突然屈伸；一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。

2 討論

頸部脊髓鞭擊傷是因外力導(dǎo)致頸部過度傾斜或過度伸、屈而引發(fā)的頸椎損傷[1]。該疾病可根據(jù)臨床癥狀分為5類：①神經(jīng)根型：存在與神經(jīng)根分布一致的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、放射性疼痛等，存在明顯的臂叢、頸神經(jīng)根征象。②頸椎捻挫型：患者表現(xiàn)為頸部肌肉在運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有壓痛、疼痛、神經(jīng)征象。③脊髓型：有脊髓壓迫征象。④Barre型：累及頸后部交感神經(jīng)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣，引發(fā)惡心、嘔吐、眩暈、頭暈、耳鳴、眼疲勞癥狀。⑤根型-Barre混合型。

頸部脊髓鞭擊傷多發(fā)于中上頸段，疾行中急剎車、外傷、交通事故、跌倒等均會(huì)導(dǎo)致頭頸部瞬間劇烈晃動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致頸部脊髓發(fā)生震蕩傷[2]。且過度運(yùn)動(dòng)也會(huì)造成椎管軸線過度彎曲，導(dǎo)致頸髓發(fā)生一過性受壓損傷。而頸部脊髓鞭擊傷的嚴(yán)重程度取決于頸椎的穩(wěn)定性、致傷力的大小、方向以及患者是否有心理準(zhǔn)備。該疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的頸部以下深度或潛度感覺障礙，或?qū)е录‰旆瓷湎?、肌力低下，偏癱、全癱復(fù)雜癥候群，部分患者會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、煩躁、心前區(qū)不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，需進(jìn)行及早的診斷與治療[3]。

本研究中，患者為中年男性，因醉酒后發(fā)生跌傷、意識不清而就診于我院，因患者血壓正常、心電圖及頭顱CT正常、左側(cè)臉頰淤青、意識不清而初診為酒精中毒，經(jīng)初步葡萄糖、甘露醇、納洛酮靜滴治療后患者意識清醒，無其他不適而出院。但其第2 d出現(xiàn)雙手麻木、無力，觸及涼水刺痛再次入院，與外院會(huì)診并結(jié)合頭頸部核磁共振確診于頸部脊髓鞭擊傷。急診醫(yī)生在患者首次入院時(shí)，將其誤診為酒精中毒，未檢出其存在頸部脊髓創(chuàng)傷，分析其誤診原因可能在于：①患者就診時(shí)伴有醉酒現(xiàn)象，且其存在醉酒后跌倒造成的左側(cè)臉頰淤青，容易使醫(yī)生憑其明顯癥狀判斷為酒精中毒，且患者當(dāng)時(shí)意識不清，查體不配合，容易導(dǎo)致急診醫(yī)生因患者語言模糊、描述不清等而忽視頸部脊髓損傷。②急診時(shí)患者的血壓正常、心電圖及頭顱CT正常，較難發(fā)現(xiàn)頸部脊髓病變。③急診醫(yī)生對頸部脊髓鞭擊傷認(rèn)知不足，且該疾病發(fā)病率不高，在初步診斷時(shí)較難將患者癥狀與頸部脊髓損傷聯(lián)系。本病例中患者是飲酒后摔傷，其所呈現(xiàn)的體征及癥狀與酒精中毒導(dǎo)致的肌力、感覺、神經(jīng)障礙等異常相似，容易造成漏診。④本病例中患者當(dāng)天不存在明顯的頸部脊髓鞭擊傷癥狀，且經(jīng)急診治療后無明顯不適，于出院后第2 d才出現(xiàn)雙手麻木、無力等癥狀，導(dǎo)致醫(yī)生無法有效判別頸部脊髓鞭擊傷。

為降低頸部脊髓鞭擊傷的誤診率，可從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：①提高醫(yī)生對頸部脊髓鞭擊傷的認(rèn)知，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)。邀請相關(guān)專家來開展頸部脊髓鞭擊傷講座，增加醫(yī)生對該疾病的認(rèn)知，進(jìn)而減少因知識缺乏導(dǎo)致的誤診。②臨床診斷時(shí)需仔細(xì)詢問患者病史、發(fā)病原因、癥狀，并對患者進(jìn)行全面的相關(guān)檢查，不可因某些明顯的創(chuàng)傷或癥狀而作出主觀判斷，忽視患者較隱匿的癥狀，從而造成誤診、漏診，耽誤患者治療。③急診時(shí)患者頭顱CT檢查正常，無明顯頸部傷痕，難以發(fā)現(xiàn)病灶，而經(jīng)外院專家會(huì)診后，對患者進(jìn)行頭顱核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查和頸椎MRI檢查，并結(jié)合其臨床病癥后判斷為頸部脊髓鞭擊傷。因此對于疑似頸部脊髓鞭擊傷的患者可進(jìn)行MRI檢查。頸部脊髓鞭擊傷的MRI征象具有如下特征：急性期患者M(jìn)RI信號不均，具有短T1長T2的特點(diǎn)，伴有脊前短T1長T2的高信號出血灶；存在節(jié)段性頸髓增粗、腫脹癥狀，伴有線條狀、斑點(diǎn)片狀長T1長T2異常信號；或脊前亮線有弧形淺小壓跡，椎間盤有擠牙膏征；恢復(fù)期椎間盤的頸髓中邊清點(diǎn)片狀，長T1長T2信號軟化灶[4-5]。

治療頸部脊髓鞭擊傷以盡早去除脊髓壓迫、提高脊柱穩(wěn)定性以及功能鍛煉為主。臨床上，對于頸部脊髓鞭擊傷多采用鹽酸納洛酮、甘露醇、地塞米松、胞二磷膽堿等藥物治療，對癥狀嚴(yán)重者進(jìn)行頸托制動(dòng)、高壓氧治療等，一般治療2周后可給予患者活血化瘀藥物，并可停用脫水劑、激素等。待患者神經(jīng)功能恢復(fù)后，可對肢體動(dòng)作欠靈活者進(jìn)行相應(yīng)的早期康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者肢體功能快速恢復(fù)。

綜上所述，頸部脊髓鞭擊傷癥狀無明顯特征，易導(dǎo)致誤診，需增加醫(yī)生對頸部脊髓鞭擊傷的認(rèn)知，進(jìn)行頸椎MRI診斷，從而降低誤診率。