腫瘤型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

黃惠玲，周惠蘭

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

惡性骨腫瘤病程進(jìn)展迅速，腫塊可短期內(nèi)快速增長，出現(xiàn)肢體疼痛伴夜間疼痛加劇，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、易致病理性骨折等臨床表現(xiàn)。肱骨近段是上肢惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，肱骨近段骨腫瘤多因?qū)堑钠茐谋容^大，所以大大降低了肱骨原有的功能，嚴(yán)重者無法保全肱骨而采用截肢治療,致殘程度大,患者及家屬都難以接受，從外觀上影響患者整體美觀，生活上也給患者帶來諸多不便。20世紀(jì)70年代以來，由于輔助化療和關(guān)節(jié)假體技術(shù)的進(jìn)步，瘤段切除,保肢并關(guān)節(jié)重建成為可能，保肢手術(shù)逐漸成為主要的手術(shù)方式[1]。近年來，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為繼髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，第三位常見的置換手術(shù)[2]。做好腫瘤型肩關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期的護(hù)理，能減少關(guān)節(jié)脫位、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 一般護(hù)理

完善各種檢查，如血常規(guī)、肝功能、生化、心電圖、胸片等,了解患者全身情況及?？魄闆r；注意化療后的副作用反應(yīng)。做好手術(shù)區(qū)域備皮，配血準(zhǔn)備，囑患者保持術(shù)區(qū)皮膚干潔，術(shù)前一晚做好個(gè)人衛(wèi)生，洗頭洗澡，術(shù)前8 h禁水、12h禁食。術(shù)前重點(diǎn)向患者講解麻醉方式、提前準(zhǔn)備好術(shù)后需要的物品（如康護(hù)墊、檸檬、吸管等）、術(shù)中配合的作用和方法，以及簡單介紹術(shù)后給予的護(hù)理措施，術(shù)前指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽等肺康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練床上大小便，術(shù)后肢體擺放的方法和翻身的技巧、術(shù)后床上功能鍛煉，患肢運(yùn)功能鍛煉方法。播放骨腫瘤科患者術(shù)前準(zhǔn)備的視頻，加深印象，便于理解并配合操作。

1.2 心理護(hù)理

術(shù)前護(hù)理惡性腫瘤患者心理變化一般分5個(gè)階段（否認(rèn)期、恐懼焦慮期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期），因此應(yīng)針對(duì)患者對(duì)疾病認(rèn)知的程度進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。術(shù)前多與患者進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，家庭環(huán)境及社會(huì)關(guān)系，詳細(xì)解答患者的疑慮，耐心細(xì)心的進(jìn)行講解及指導(dǎo)。分享科室成功的病例，緩解患者因疾病帶來的焦慮，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，嚴(yán)密觀察患者生命體征，神志、血氧飽和度的變化，尤其要觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、高血壓、少尿、驚厥及昏迷等不適。

2.2 體位護(hù)理

患者手術(shù)均采取全身麻醉，患者在復(fù)蘇室麻醉清醒后返回病房，返回病房后予平臥位，患肢外展15～30度，抬高20度，禁止患側(cè)臥位，以免置換關(guān)節(jié)受壓導(dǎo)致置換關(guān)節(jié)向前脫位。術(shù)后6小時(shí)可給予半臥位，半臥位時(shí),術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)以手托保護(hù)固定于正中位置，上臂自然下垂，肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂放在胸前位置，術(shù)后第一天無頭暈乏力的情況下可下床活動(dòng)，下床時(shí)使用手托懸吊患肢，保持其肩關(guān)節(jié)輕度外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90度。

2.3 疼痛護(hù)理

利用疼痛評(píng)估表及時(shí)并準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀察患者疼痛的原因，疼痛時(shí)安慰患者，給予舒適體位，讓患者轉(zhuǎn)移注意力（如聊天、看電視、聽音樂、打游戲等），如疼痛不能緩解時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛藥（如地佐辛10mg+0.9%生理鹽水100mL靜脈點(diǎn)滴、特耐40mg+0.9%生理鹽水10mL靜脈推注等），使患者疼痛評(píng)分小于等于3分，24小時(shí)疼痛評(píng)分小于等于3分，24小時(shí)需止痛藥小于等于3次，同時(shí)完成以上3個(gè)指標(biāo)代表干預(yù)有效[3]。

2.4 患肢觀察和護(hù)理

本手術(shù)由于腫瘤切除范圍較大，術(shù)中容易損傷神經(jīng)和大血管。我們術(shù)后密切觀察患肢的感覺和活動(dòng)情況，手指及腕關(guān)節(jié)的背伸能力及握拳動(dòng)作是否正常，以及有無肌肉僵硬或肢體麻木感等，若發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并嚴(yán)格做好床邊交接班，及時(shí)記錄。觀察患肢腫脹變化，給予患者抬高20-30°，有利于肢體靜脈血液回流，遵醫(yī)囑給予邁之靈口服藥消腫或者靜脈點(diǎn)滴甘露醇。

2.5 引流管護(hù)理

保持管道通暢，傷口引流管避免受壓、折轉(zhuǎn)成角，向離心方向擠壓傷口引流管觀察管道是否通暢。引流袋放于安全位置且低于傷口60～100cm。觀察傷口引流管的引流液量、顏色、性質(zhì)并做好相關(guān)記錄。如引流出鮮紅色液體大于100mL/h，且觸摸引流管有溫?zé)岣? 提示傷口有活動(dòng)性出血的可能, 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。引流袋每周進(jìn)行更換，以預(yù)防感染，如傷口敷料出現(xiàn)滲血滲液時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。告知患者及家屬留置傷口引流管的目的及其重要性，活動(dòng)時(shí)妥善固定，以免發(fā)生意外脫管。

2.6 飲食護(hù)理

一般術(shù)后6小時(shí)才可進(jìn)食，禁食期間，可用棉簽或紗布蘸少量溫水濕潤嘴唇，進(jìn)食時(shí)建議先飲水，如無惡心、嘔吐，再進(jìn)食，先流質(zhì)到半流質(zhì)、軟食、普食過渡，進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食（如多吃雞肉、瘦肉、魚肉等含蛋白質(zhì)高的食物，多吃青菜水果補(bǔ)充維生素，預(yù)防便秘），忌酸辣刺激油膩的食物。注意飲食安全，以免引起嗆咳、窒息等意外。鼓勵(lì)患者多喝水，預(yù)防術(shù)后泌尿系感染及肺部感染，指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。

2.7 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉

術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并督促患者盡早進(jìn)行患肢肢體功能鍛煉，有利于肢體的血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防或減輕肢體腫脹，鍛煉上肢肌肉，預(yù)防肢體的萎縮及黏連，避免上肢關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后根據(jù)患者患肢情況，給予個(gè)體化康復(fù)鍛煉，功能鍛煉的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)假體的穩(wěn)定性及肩袖和三角肌的狀況決定。三角肌和肩袖功能差的患者術(shù)后鍛煉時(shí)，則應(yīng)循序漸進(jìn)，從小的角度開始鍛煉。預(yù)先對(duì)患者講解功能鍛煉的意義和注意事項(xiàng)。鍛煉強(qiáng)度以患者感到舒適或少許的疼痛、不感到劇烈疼痛為度,根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)人計(jì)劃,督促并指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。無論是早期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還是后期的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持每日3-5次，每次10～15分鐘的運(yùn)動(dòng)的頻率。指導(dǎo)患者在功能鍛煉時(shí)暫時(shí)禁止做肩關(guān)節(jié)環(huán)形運(yùn)動(dòng)及上提、拖拉重物,投擲、揮動(dòng)手臂等動(dòng)作,以免引起置換關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)甚至假體柄的折斷[4]。

護(hù)士每天查房時(shí)，讓患者進(jìn)行反饋并及時(shí)糾正不規(guī)范的地方，提高功能鍛煉的有效率，告知患者及家屬肢體功能鍛煉的目的及必要性，提高患者的依從性，并讓患者家屬進(jìn)行監(jiān)督。短時(shí)間的康復(fù)減少了疲勞損傷或組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，多次短時(shí)間練習(xí)有利于恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制，較頻繁練習(xí)可降低兩次練習(xí)間歇期內(nèi)關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)[5]。術(shù)后患肢感覺恢復(fù)后，可做握拳伸指，腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)可做被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。握拳伸指運(yùn)動(dòng)，慢慢用力握緊拳頭10秒，松開，慢慢用力伸開手指，外展10秒，10次/組，4組/天。腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)屈、伸最大限度，旋轉(zhuǎn)，10次/組，4組/天。健側(cè)肢體可幫助患肢屈肘做最大限度的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，曲伸肘關(guān)節(jié)，10次/組，4組/天。術(shù)后14天可做肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢屈肘到最大限度，伸直，10次/組，4組/天。

2.8 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

腫瘤型肩關(guān)節(jié)置換后，雖然進(jìn)行功能重建及軟組織覆蓋，但其力量及穩(wěn)定性明顯減弱，術(shù)后易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。因此，術(shù)后指導(dǎo)患者禁忌患側(cè)臥位，術(shù)區(qū)防碰撞，禁止提重物及肩關(guān)節(jié)大幅度的運(yùn)動(dòng)（大力揮拍動(dòng)作、拋擲重物等動(dòng)作），避免關(guān)節(jié)脫位。感染是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，假體周圍感染，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至可能需要取出假體[6]。術(shù)前30min予預(yù)防性靜脈點(diǎn)滴抗生素，術(shù)中術(shù)后均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后保持傷口敷料干潔，做好傷口護(hù)理及引流管的護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感染的發(fā)生。

3 小結(jié)

20世紀(jì)70年代以來，隨著新輔助化療、放療、靶向治療的出現(xiàn)，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)器械的日新進(jìn)展，新型材料科學(xué)的發(fā)展，肱骨近端惡性骨腫瘤患者行腫瘤型肩關(guān)節(jié)置換保肢手術(shù)越發(fā)普及，肱骨近端惡性腫瘤切除，腫瘤型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的護(hù)理應(yīng)以患者為中心，為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，針對(duì)不同患者的需求給予個(gè)體化護(hù)理，做好圍手術(shù)期護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理的同時(shí)給予患者人文關(guān)懷，讓其感受家人一般的溫暖，讓患者盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。