新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術(shù)室急診手術(shù)的感染防控措施

楊瓊，林雪梅，崔雯

（云南省玉溪市人民醫(yī)院手術(shù)室，云南 玉溪）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19），自2019年12月在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)以來，已蔓延至全國各省及境外多國，WHO將此次疫情定性為公共衛(wèi)生事件，國家疾控中心已將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。手術(shù)室是醫(yī)院搶救及治療外科急重癥患者的場所，是醫(yī)院感染防控的平臺。隨著COVID-19疫情的發(fā)展，急診手術(shù)患者可能涉及到普通人、密切接觸者、病毒攜帶者、疑似感染者或確診患者，手術(shù)室的感染防控工作面臨巨大的挑戰(zhàn)。為了使急重癥患者能得到及時手術(shù)治療，同時有效保證醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)室環(huán)境的安全，根據(jù)診療方案和專家共識，我院制定了疫情期間急診手術(shù)的相關(guān)流程、預(yù)案及防控措施，現(xiàn)介紹如下。

1 資料

我院是本市新冠肺炎的定點(diǎn)收治醫(yī)院，共收治新冠肺炎患者14例，疑似患者1例。自2020年1月23日至2月29日，共實(shí)施急診手術(shù)342例，其中剖宮產(chǎn)167例，占49%，急腹癥53例，占14%，急性損傷49例，占14%；按麻醉ASA分級，Ⅲ級10例，Ⅳ級8個，Ⅴ級2個。所有手術(shù)中，男111例，女231 例，年齡最大 85 歲，最小 2 歲；發(fā)熱患者手術(shù) 6 例，按新冠肺炎防護(hù)3例。全部手術(shù)患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無因手術(shù)導(dǎo)致新冠肺炎傳播病例。

2 方法

2.1 完善管理措施啟動相關(guān)培訓(xùn)

根據(jù)國家衛(wèi)健委對感染新型冠狀病毒肺炎手術(shù)患者的診療方案、專家共識及云南省手術(shù)室應(yīng)對新冠肺炎的急診手術(shù)應(yīng)急手冊，醫(yī)院相繼出臺了《新型冠狀病毒肺炎防控期間急診手術(shù)患者分診流程》，《發(fā)熱患者手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程》，針對疑似或確診COVID-19的手術(shù)病例，制定了《新型冠狀病毒肺炎手術(shù)患者急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案》，并組建“麻醉科新冠肺炎急診手術(shù)應(yīng)急小組”。小組成員由17名醫(yī)護(hù)骨干組成，科主任和護(hù)士長為負(fù)責(zé)人，其余人員分為三組，每組包括2名麻醉醫(yī)生和3名手術(shù)室護(hù)士。小組成立后，請感染管理科老師對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了防控知識的培訓(xùn)和穿脫防護(hù)服的演練，確保每一名成員都能按要求做好防護(hù)。

2.2 做好急診手術(shù)患者的篩查

接到急診手術(shù)通知，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解患者新冠肺炎的排查情況。臨床醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前做好充分評估，盡可能完善肺部CT檢查再實(shí)施手術(shù)，以便根據(jù)是否是新冠肺炎決定防護(hù)措施?；颊呷胧中g(shù)室后，再次測量體溫，詢問患者及陪伴人員，14天內(nèi)是否到過疫區(qū)，密切接觸的人員是否有確診或疑似新冠肺炎病人，近期有無發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀，確定為非疑似病例[1]，按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行；對于發(fā)熱患者如排除新冠肺炎按常規(guī)感染手術(shù)處置，不能排除者，按新冠病毒感染手術(shù)處置；疑似或確診新冠肺炎患者，向醫(yī)院報備，啟動新冠肺炎患者急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，立即抽調(diào)應(yīng)急小組成員參加手術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷危及生命的患者，搶救應(yīng)分秒必爭，第一時間確定是否是疑似患者[2]。

2.3 防護(hù)措施

2.3.1 普通急診手術(shù)的防護(hù)

手術(shù)安排在普通手術(shù)間，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，戴一次性手術(shù)帽，外科口罩，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時戴防護(hù)手套，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

2.3.2 發(fā)熱病人手術(shù)的防護(hù)

按常規(guī)感染手術(shù)二級防護(hù)，在感染手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，戴一次性手術(shù)帽，防護(hù)口罩，護(hù)目鏡，穿一次性隔離衣，雙層手套，鞋套。

2.3.3 疑似或確診新冠肺炎手術(shù)的防護(hù)

嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)。

2.3.3.1 術(shù)前患者轉(zhuǎn)運(yùn)的防護(hù)

接送患者用專用平車，使用一次性床單和被套隔離被褥，接送人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格，穿防護(hù)服，戴防護(hù)口罩，護(hù)目鏡，手套，鞋套。手術(shù)病人全程戴帽子、外科口罩?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過程中注意公共區(qū)域及用具的防護(hù)，避免污染，電梯專用，使用后過氧乙酸噴霧消毒。

2.3.3.2 手術(shù)間準(zhǔn)備

手術(shù)安排在位置獨(dú)立的感染手術(shù)室進(jìn)行（因沒有負(fù)壓手術(shù)間），并明確標(biāo)識為清潔區(qū)，半污染區(qū)，污染區(qū)，手術(shù)間位于污染區(qū)。將手術(shù)間內(nèi)非必要的儀器、物品移出，不易清潔的物體表面如設(shè)備腳踏加套保護(hù)，手術(shù)床使用一次性防滲透鋪單，電動門設(shè)置成手動模式，門外掛 “新冠肺炎”指示牌。按手術(shù)需要備齊用物，減少術(shù)中開門取物，所有物品單向流動，只進(jìn)不出，并盡量使用一次性物品，復(fù)用的設(shè)備配件用一次性保護(hù)套加以保護(hù)。為避免使用中心吸引倒吸時引起病毒經(jīng)管道擴(kuò)散，手術(shù)時使用電動吸引器。

2.3.3.3 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)

手術(shù)人員盡量精簡，但需設(shè)2名巡回護(hù)士，分手術(shù)間內(nèi)、外，手術(shù)間內(nèi)護(hù)士負(fù)責(zé)配合手術(shù)，手術(shù)間外負(fù)責(zé)物品供應(yīng)、溝通聯(lián)絡(luò)及感控監(jiān)督。臺下人員的防護(hù)流程：戴一次性手術(shù)帽，N95防護(hù)口罩，護(hù)目鏡，穿鞋套；穿醫(yī)用防護(hù)服，戴手套，戴一次性手術(shù)帽，外科口罩；穿一次性手術(shù)衣，戴第二層手套，戴面屏，穿防水腿套，外層鞋套，進(jìn)入手術(shù)間。臺上人員的防護(hù)流程：前面流程同臺下人員，但手套須為無菌手套。進(jìn)入手術(shù)間，進(jìn)行外科手消毒，用免洗手消毒液消毒雙手、腕部，穿一次性手術(shù)衣，密閉式戴第三層無菌手套。每一步戴手套時，均需覆蓋衣袖。

2.3.3.4 手術(shù)中防護(hù)

非全麻患者手術(shù)中應(yīng)全程佩戴醫(yī)用外科口罩和帽子。手術(shù)人員術(shù)中禁止離開手術(shù)間，避免人員流動。手術(shù)過程中，巡回護(hù)士凡接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后均應(yīng)更換手套。使用電外科設(shè)備時，盡量使用吸煙裝置，以減少氣溶膠的擴(kuò)散。術(shù)中加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，密切配合，傳遞器械時采用無接觸式傳遞方法，動作準(zhǔn)確輕柔，避免不必要的傷害。

2.3.3.5 手術(shù)后終末處理

手術(shù)使用過的器械，遵循先消毒，后清潔，再滅菌的原則[3]。為保護(hù)回收人員，防止途中二次污染，器械應(yīng)使用5000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘后，放入器械回收密封箱，外貼“新冠肺炎”標(biāo)識，由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行后續(xù)處理；復(fù)用的防護(hù)用品直接放人盛有5000mL/L含氯消毒劑的容器內(nèi)浸泡30分鐘。手術(shù)人員在手術(shù)結(jié)束后依次脫去防護(hù)用品，并在每個步驟間進(jìn)行手消毒，在手術(shù)間脫外層手術(shù)衣及外層手套，防護(hù)面屏，外科口罩，手術(shù)帽、外層鞋套；緩沖區(qū)脫防護(hù)服、連同內(nèi)層手套及腿套；清潔區(qū)脫內(nèi)層鞋套、摘護(hù)目鏡、N95防護(hù)口罩，里層帽子，流動水七步洗手，沐浴更衣。脫卸防護(hù)裝備時動作輕柔，向污染面翻卷，盡量避免接觸污染面。手術(shù)間的處理由手術(shù)間內(nèi)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同完成，物體、環(huán)境表面用5000mg/L含錄消毒劑擦拭，保持30分鐘后，用清水擦拭；空氣消毒，用0.2%過氧乙酸或3%過氧化氫噴灑密閉消毒，手術(shù)間消毒后，將內(nèi)、外門封閉，并標(biāo)注原因及時間，2h后再開啟層流[4]。轉(zhuǎn)運(yùn)平車在指定區(qū)域進(jìn)行處理，撤去一次性床單被套，床墊放于手術(shù)間用過氧乙酸或過氧化氫噴灑后一起密閉消毒，車體用5000mg/L含錄消毒劑擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦拭后待用。術(shù)后一次性敷料、防護(hù)用品用雙層黃色醫(yī)用垃圾袋包裝扎緊，袋外貼“新冠肺炎”標(biāo)識，通知專人專車收運(yùn)至指定存放點(diǎn)，對暫存地，用1000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒；污染的被服、床單收集時為避免產(chǎn)生氣溶膠，一次性使用，按醫(yī)療廢物集中焚燒處理。

3 疫情防控中的注意事項(xiàng)

3.1 完善疫情期間的應(yīng)對措施

3.1.1 限制收治

由于新冠病毒的高傳染，潛伏期長的特性，經(jīng)醫(yī)學(xué)篩查后的患者仍可能存在核酸檢測假陰性、超長潛伏期等情況[5]，因此在疫情期間暫停收治擇期手術(shù)的患者，限期手術(shù)和急診手術(shù)需嚴(yán)格篩查，嚴(yán)密做好防控。

3.1.2 工作區(qū)域管理

減少人員密集，工作人員盡量避免集中交班及與疫情無關(guān)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，相關(guān)事宜可通過電話、微信視頻溝通解決。就餐時需錯峰進(jìn)行，兩人間距＞1米，不聚集交談。所有進(jìn)入手術(shù)室的人員都需測量體溫，體溫＞37.3℃，禁止進(jìn)入。同時還要重視公共區(qū)域及公共用品的防護(hù)，包括辦公室、更衣室、值班室，門把手、電話機(jī)、各種開關(guān)，做到勤消毒。

3.1.3 物資管理

在醫(yī)療物品嚴(yán)重匱乏時期，為確保手術(shù)的正常開展同時避免緊缺物資的流失，保證抗疫一線的供應(yīng)，對N95防護(hù)口罩、醫(yī)用外科口罩、一次性帽子、手消液等防護(hù)用品，設(shè)專人管理，按每天用量計(jì)劃申領(lǐng)，并建立賬本對領(lǐng)用情況進(jìn)行登記。新冠肺炎手術(shù)，按每臺手術(shù)8人備齊用物，專柜加鎖保管。

3.2 重視氣溶膠的防護(hù)

在國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第六版）中提出，傳播途徑主要是飛沫傳播和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[6]。進(jìn)行氣管插管、氣管切開、吸痰、腹腔鏡手術(shù)時，以及使用電外科設(shè)備產(chǎn)生的煙霧，都會形成氣溶膠。目前已知，氣溶膠的主要組成部分是水蒸氣與組織細(xì)胞碎片，而組織細(xì)胞則含有包括非活性顆粒、活性細(xì)胞病毒，誘發(fā)突變物質(zhì)等[7]，這些物質(zhì)長期懸浮于空氣之中，并可通過呼吸道侵入人體，危害極大。因此在插管、吸痰時要做好防護(hù)，佩戴護(hù)目鏡或防毒面罩，術(shù)中盡量減少使用電刀、超聲刀，必須使用時，電刀功率適當(dāng)調(diào)小，避免持續(xù)切割，減少煙霧產(chǎn)生，同時用吸引器及時吸除煙霧。腔鏡手術(shù)中釋放術(shù)野手術(shù)煙霧或進(jìn)行體外操作需要開腹時，利用吸引管吸除腹腔內(nèi)氣溶膠，避免直接通過trocar通氣口或開腹引起氣溶膠直接釋放，減少手術(shù)相關(guān)人員的暴露[8]。

3.3 防范職業(yè)暴露

防護(hù)用品的使用在增加和確保醫(yī)護(hù)人員安全性的同時，無疑會給醫(yī)護(hù)人員實(shí)施診療操作帶來負(fù)面影響，包括降低醫(yī)護(hù)人員的視、聽、觸覺的敏感度[9]，影響操作的精準(zhǔn)性，易發(fā)生職業(yè)暴露。因此，新冠肺炎手術(shù)時，應(yīng)盡量安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合手術(shù)，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生密切配合，各項(xiàng)操作要輕柔，傳遞器械時采用無觸式傳遞方法，做到穩(wěn)、準(zhǔn)，避免發(fā)生銳器傷。手套破損，防護(hù)用品被血液、體液污染均應(yīng)及時更換。巡回護(hù)士如需接觸污染物時，需加戴一層檢查手套，用后丟棄，手消毒，抽藥及注射時遵循安全注射的原則，避免針刺傷。

疫情就是命令，防控就是責(zé)任！在對急診患者進(jìn)行緊急救治時，醫(yī)護(hù)人員與患者的安全同等重要，加強(qiáng)管理，規(guī)范操作，阻斷病毒傳播，早日取得抗擊新型冠狀病毒肺炎的勝利。