基層醫(yī)院超聲診斷急性闌尾炎臨床價值分析

李廣云，武志宏，溫玉墀

（解放軍第517醫(yī)院內(nèi)科，山西 忻州）

0 引言

急性闌尾炎為基層醫(yī)院外科急診常見病及多發(fā)病，提高其診斷水平對下一步治療有重要指導(dǎo)意義。本組研究回顧分析2016年3月至2019年3月來我院就診并經(jīng)隨訪治療及手術(shù)病理證實的120例急性闌尾炎患者的超聲影像資料，總結(jié)其聲像圖特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查找華海超聲工作站中2016年3月至2019年3月來我院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實的120例急性闌尾炎超聲影像資料，年齡最小的6歲，最大的68歲，男性79例，女性41例，就診患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛85例，伴右下腹壓痛（+）69例，伴反跳痛（+）58例，單純右下腹痛30例，伴嘔吐69例，單純性劍突下疼痛5例。

1.2 儀器與方法

儀器：Philips IU22二維及彩色多普勒超聲診斷儀，選用C5-2低頻探頭和L12-5高頻探頭。方法：囑患者平臥位，利用低頻探頭縱橫斜切掃查右下腹回盲部闌尾連接處或疼痛嚴(yán)重處，逐級加壓排空周圍腸道氣體干擾，找到闌尾后再用高頻探頭仔細(xì)觀察闌尾管腔直徑、管壁層次結(jié)構(gòu)、連續(xù)性、管腔內(nèi)有無強(qiáng)回聲及積膿，闌尾周圍有無積液，有無高回聲的大網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，有無腫大的淋巴結(jié)，利用彩色多普勒觀察闌尾管壁血流信號。

2 結(jié)果

120例急性闌尾炎超聲診斷113例，超聲診斷符合率94.2%，誤診1例，誤診率0.8%，1例結(jié)腸炎誤診為闌尾炎，該患者經(jīng)手術(shù)證實，漏診6例，漏診率5%，其中急性單純性闌尾炎25例，占20.8%（25/120），急性化膿性闌尾炎74例,占61.7%（74/120），急性壞疽及穿孔性闌尾炎8例，占6.7%（8/120），闌尾周圍膿腫6例,占5%（6/120），闌尾腫大，直徑大于7mm，最大達(dá)23mm，共107例，闌尾腔內(nèi)充滿低回聲膿液者74例，部分腔內(nèi)可見帶狀、點狀強(qiáng)回聲堆積者56例，闌尾管壁模糊連續(xù)性中斷6例，闌尾周圍積液、腸間隙積液、右側(cè)髂窩積液共20例，闌尾周圍可見高回聲的大網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)13例，腸系膜上腫大淋巴結(jié)78例，113例急性闌尾炎管壁上彩色多普勒均顯示有點狀或豐富的血流信號。

3 討論

闌尾位于右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)壁，三條結(jié)腸帶的匯合點，其體表投影在麥?zhǔn)宵c處（即臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處），因此超聲尋找闌尾時可在麥?zhǔn)宵c處沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。外形呈蚯蚓狀，長約5-10cm，直徑約0.5-0.7cm。闌尾組織結(jié)構(gòu)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。闌尾遠(yuǎn)端為盲端，其位置隨盲腸位置變異而變異。闌尾尖端指向共有六種類型：①回場前位，相當(dāng)于0-3點位，尖端指向左上;②盆位，相當(dāng)于3-6點位，尖端指向盆腔;③盲腸后位，相當(dāng)于9-12點位，在盲腸后方、髂肌前，尖端向上，位于腹膜后，此種闌尾炎臨床體征輕，易誤診;④盲腸下位，相當(dāng)于6-9點位，尖端向右下;⑤盲腸外側(cè)為，相當(dāng)于9-10點位，位于腹腔內(nèi)，盲腸外側(cè);⑥回腸后位，相當(dāng)于0-3點位，在回腸后方[1]，雖然闌尾尖端指向多變，但是急性闌尾炎患者闌尾腫大，管壁蠕動不明顯，超聲探頭沿著其解剖走向易追蹤其全貌。闌尾外由闌尾系膜包繞，系膜內(nèi)含有闌尾動靜脈，淋巴管和神經(jīng)，當(dāng)闌尾炎發(fā)作時，超聲可觀察到闌尾管壁上不同豐富程度的血流信號，同時闌尾周圍網(wǎng)膜上的淋巴結(jié)，闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，因此，闌尾炎時有典型的臍周牽涉痛[1]。

急性闌尾炎是外科最多見的急腹癥，臨床上對其明確診斷對患者及時治療有著重大意義，隨著超聲應(yīng)用領(lǐng)域的廣泛性，臨床醫(yī)生對闌尾炎的診斷也越來越依靠直觀、無創(chuàng)的超聲檢查。病理上急性闌尾炎分為以下四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，急性壞疽及穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫。2012年Trout等[2]報道超聲對急性闌尾炎診斷符合率為85%-91%，2015年吳國柱等[3]報道超聲對急性闌尾炎的診斷符合率為91.1%，本組研究超聲診斷急性闌尾炎符合率為94.2%,與文獻(xiàn)報道相符合，本組研究超聲圖像上急性闌尾炎有其典型的圖像特征：闌尾腫大，管腔直徑大于7mm，與文獻(xiàn)[4]報道直徑大于6mm為闌尾腫大相符合，我們分析體會：急性單純性闌尾炎超聲顯示闌尾輕度腫脹，管腔呈低回聲，橫切呈不規(guī)則環(huán)形，管壁層次顯示尚清晰，管腔內(nèi)條索狀高回聲，靜止觀察闌尾蠕動慢，當(dāng)輕癥闌尾炎治療不及時導(dǎo)致化膿時，超聲顯示管腔腫脹更明顯，呈臘腸形或手指狀，或呈“C”型，有時也見到呈“V”型，這種聲像圖表現(xiàn)未見報道過，管壁增厚，大于3mm，層次不清，腔內(nèi)充滿低回聲膿液，部分可見帶狀強(qiáng)回聲糞石，后伴聲影，掃查過程中闌尾不蠕動，彩色多普勒示管壁上豐富的血流信號，加壓探頭患者感覺壓痛明顯，探頭離開腹壁瞬間反跳痛陽性，學(xué)者王炯等[5]也在文獻(xiàn)中提到過，化膿的闌尾周圍局部可見少許液性暗區(qū)；若闌尾穿孔時，闌尾管壁連續(xù)性中斷或局部管壁顯示不清晰，局部有滲出液體，在髂窩或闌尾周圍或腸間隙可見到積液；當(dāng)并發(fā)腹膜炎時，腹壁僵硬，腹肌緊張，患者拒按；當(dāng)闌尾壞疽被周圍網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)包裹時，超聲上顯示闌尾區(qū)整體呈不均質(zhì)高回聲結(jié)構(gòu)，其內(nèi)呈雜亂的低回聲、極低近無回聲，有時其內(nèi)可找到壓癟的闌尾，有時闌尾顯示不清楚，最終經(jīng)過剖腹探查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)模糊的闌尾組織。闌尾炎癥可累及整條闌尾，也可局限于某個節(jié)段，或者是盲腸闌尾連接處，亦可是闌尾末端，也可是闌尾中段，仔細(xì)掃查并分析闌尾管腔、管壁各層次結(jié)構(gòu)，即可明確其累及范圍及嚴(yán)重程度。無論哪種闌尾炎性表現(xiàn)，腸系膜上可探及腫大的淋巴結(jié)結(jié)節(jié)。本組研究漏診6例，分析以下主要原因：1）患者肥胖，低頻探頭衰減嚴(yán)重，高頻探頭深度探查不夠；2）腸道氣體遮擋；3）急性單純性闌尾炎癥狀輕，掃查不全面；4）闌尾是盲腸后位或者尖端指向盆腔，位置較深，腸道氣體干擾掃查不滿意。1例結(jié)腸炎誤診分析：檢查者掃查不全面，對闌尾結(jié)構(gòu)認(rèn)識不清，分析不仔細(xì)。

雖然急性闌尾炎在臨床上有典型的癥狀體征，一般可快速作出診斷，但癥狀體征不典型時，需要與宮外孕，右側(cè)輸尿管結(jié)石，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，右側(cè)附件炎，升結(jié)腸腫瘤等[6]鑒別，超聲可提供直觀有效的診斷及鑒別診斷依據(jù)，對其明確診斷有著重要指導(dǎo)意義，為臨床醫(yī)生首選的檢查方法。