淺談肱骨外上髁炎患者的臨床診治

付超，董林

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州）

0 引言

肱骨外上髁炎亦稱網(wǎng)球肘，是一種前臂腕伸肌腱在肱骨外上髁起點(diǎn)附近的勞損，而引起的肘關(guān)節(jié)外側(cè)部疼痛，并影響前臂旋轉(zhuǎn)和伸腕功能的慢性、無(wú)菌性炎癥。該病是骨傷科門診的常見(jiàn)疾病之一，據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在普通人群中肱骨外上髁炎發(fā)病率為1%～3%,在經(jīng)常使用肘關(guān)節(jié)的體力勞動(dòng)者中發(fā)病率為7%,而在網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率可高達(dá)35%～50%[1]。因其發(fā)病率較高，發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，故如何取得有效穩(wěn)定的治療方法，是值得探討的問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以復(fù)方倍他米松或曲安奈德等激素配合利多卡因進(jìn)行腱鞘內(nèi)封閉治療，其短期療效顯著，可以暫時(shí)止痛，但遠(yuǎn)期療效很差，甚至比未經(jīng)過(guò)任何藥物治療的患者還差[2]，其不良反應(yīng)可引起可局部皮下組織萎縮以及加重局部肌腱組織的自發(fā)斷裂、壞死等并發(fā)癥[3]，從而減少了應(yīng)用范圍。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”、“痹證”等范疇，多發(fā)于中老年人，多由體質(zhì)素弱、氣血虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲而瘀阻經(jīng)脈，致血不榮筋，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病[4]，目前臨床上關(guān)于本病的治療措施有很多，下面將肱骨外上髁炎患者的臨床綜合診治分析匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年3月至2019年10月就診于甘肅省中醫(yī)院骨傷科門診的36例肱骨外上髁炎患者。其中男性11例,女性25例,年齡29-54歲,平均46.8歲, 病程15天至11個(gè)月，平均病程6.7個(gè)月;均為單側(cè)肘部發(fā)病，右肘28例，左肘8例。

1.2 癥狀

（1）肘部外側(cè)或前側(cè)有明顯壓痛點(diǎn)，局部可見(jiàn)腫脹，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，在肘關(guān)節(jié)伸直和前臂旋前位伸腕關(guān)節(jié)或完全屈曲腕關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，同時(shí)疼痛可由肘部腕伸肌群起始處向前臂放射。初期常在勞作后感覺(jué)前臂酸困無(wú)力，肘外側(cè)疼痛，若未予重視，繼而可出現(xiàn)在前臂旋轉(zhuǎn)或提拉端推重物時(shí)疼痛加劇。

（2）疼痛的性質(zhì)多為刺痛、間歇痛，疼痛隨運(yùn)動(dòng)量的增加而增加，勞累后疼痛加重，休息后可暫時(shí)緩解。

（3）嚴(yán)重者常導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能受限和握力水平減退，甚至出現(xiàn)攜帶物墜落。

1.3 體征

可發(fā)現(xiàn)肘部肱骨外上髁、肱橈關(guān)節(jié)間隙及橈骨小頭周圍有局限性深壓痛，沿橈側(cè)腕伸肌群走向可觸及到輕度腫脹、痙攣的肌肉組織。部分患者肱骨外上髁處骨膜肥厚，并可觸及到骨質(zhì)增生的銳利邊緣[5]，壓痛劇烈。病程長(zhǎng)者可有前臂肌肉萎縮，伸腕及前臂旋前功能障礙。Mills征或腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中關(guān)于肱骨外上髁炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有肘部急性損傷史或者前臂伸肌群反復(fù)牽拉刺激的慢性勞損史。

（2）查體可見(jiàn)肘部肱骨外上髁處疼痛，隨著運(yùn)動(dòng)量的增加呈持續(xù)進(jìn)行性加重，可向前臂或上臂放射，休息后癥狀可緩解。

（3）前臂伸肌腱牽拉試驗(yàn)（mills征）、腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）。

（4）X 線檢查一般無(wú)異常變化，有時(shí)可見(jiàn)骨膜不規(guī)則、或骨膜外有少量鈣化點(diǎn)出現(xiàn)。

3 治療

3.1 針刺治療

取患側(cè)阿是穴、曲池、手三里、外關(guān)等穴。讓患者屈肘，先在肘關(guān)節(jié)局部尋找壓痛點(diǎn)并做好標(biāo)記，對(duì)壓痛處和取穴部位進(jìn)行消毒處理，然后先針刺肘部壓痛點(diǎn)，使患者產(chǎn)生酸脹針感；再針刺曲池、手三里穴，通過(guò)強(qiáng)刺激促使針感可以傳至前臂；最后針刺外關(guān)穴，使患者產(chǎn)生局部酸脹；在整個(gè)針刺過(guò)程中，應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)得氣感，以便及時(shí)調(diào)整進(jìn)針的角度，可留針10-20min后出針。每日一次，必要時(shí)可重復(fù)上述操作一次，對(duì)患者連續(xù)治療7天。

3.2 手法治療

（1）揉法：患者取坐位，術(shù)者一手托握住患側(cè)前臂，另一手在肘外側(cè)外上髁壓痛處及前臂伸肌群施行回旋揉動(dòng)，手法宜溫和，反復(fù)施術(shù)3分鐘，以局部溫?zé)岣袨榧?，使前臂軟組織處于松弛狀態(tài)。

（2）撥法：患者取坐位，術(shù)者一手托起患肘，用拇指指端按壓在肱骨外上髁的伸肌總腱起點(diǎn)處，另一手握腕部，兩手配合，作屈伸旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)動(dòng)作5-7次。然后用拇指指端點(diǎn)按撥動(dòng)伸肌總腱處的肌筋膜，松解伸肌腱附著點(diǎn)的粘連。手法不宜過(guò)重，以病人有酸脹感為宜。

（3）搖法：術(shù)者一手固定患肢肘部，拇指置在肘外側(cè)阿是穴，余指置于內(nèi)側(cè)；另一手握住前臂輕度外展，然后將肘關(guān)節(jié)順時(shí)針?lè)较驌u動(dòng)5至10次，再將患側(cè)腕部夾于醫(yī)者腋下進(jìn)行牽引，同時(shí)，兩手掌一起用力，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)反復(fù)揉摩2分鐘。

（4）擦法：患者手臂下垂，術(shù)者雙手掌面夾住患肢肘關(guān)節(jié)，從肘部向前臂來(lái)回搓擦移動(dòng)，反復(fù)3-5次，以肌肉透熱為宜。每天治療1次，7次為1個(gè)療程。

（5）理筋復(fù)位法：術(shù)者一手握住腕部掌側(cè)，另一手掌頂握于肘部背側(cè)，使肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直交替進(jìn)行，每到肘伸直位時(shí)，手掌用力向前推定，使肘關(guān)節(jié)過(guò)伸位，反復(fù)操作，當(dāng)可聽到“咯吱聲”時(shí)，說(shuō)明橈尺關(guān)節(jié)軸已對(duì)合。

3.3 休息與制動(dòng)

當(dāng)處于肱骨外上髁炎急性發(fā)作期時(shí)，應(yīng)囑咐患者適當(dāng)休息患肢，盡量避免做引起肘關(guān)節(jié)疼痛的活動(dòng)，局部冷敷。必要時(shí)將患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以三角巾懸吊于胸前，使前臂腕伸肌群處于固定松弛位，起到制動(dòng)作用，避免加重?fù)p傷。

3.4 消炎與局部封閉

急性期服可用非甾體類消炎止痛藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50mg2次/d，或采用曲安奈德10mg加2%利多卡因混合注射在壓痛最明顯處給與局部封閉治療，每周1次，有較好的消炎止痛作用。但需注意封閉后患肢要制動(dòng)，避免著涼，且封閉次數(shù)應(yīng)不超過(guò)3次。

3.5 隴中中藥洗劑熏洗療法

當(dāng)歸、紅花、蒼術(shù)、花椒、獨(dú)活、羌活、荊芥、防風(fēng)、桑枝、伸筋草，研末后裝入布袋，加水煎沸后再加入黃酒250mL，小火同煮10-15分鐘，然后將肘部置于水面上20cm處進(jìn)行熏蒸,之后將藥包取出,擠出里面的藥液,在肘部墊一毛巾，把藥包托在肘部疼痛處熱敷，每日2次，7天為1療程。對(duì)急性期有較好的止痛作用。

3.6 功能鍛煉

（1）腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)：患者坐位，將手腕向手掌一面屈曲，然后緩慢伸直，再將手腕背伸，背伸時(shí)手腕向手背一側(cè)活動(dòng)，以可以耐受為度，屈曲、背伸交替進(jìn)行，每天2組，每組10下。

（2）腕關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)：肩部放松，肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于胸前，用健側(cè)手壓住患側(cè)手背使腕關(guān)節(jié)盡量屈曲，然后再用健側(cè)手壓住患側(cè)手指使腕關(guān)節(jié)盡量背伸，每天2組，每組3次，每次屈曲和背伸各堅(jiān)持10-15秒。

（3）前臂旋前旋后練習(xí)：立正抬頭挺胸，將患側(cè)前臂保持在伸直位，首先將前臂旋后，然后緩慢放松，再盡力將前臂旋前。

（4）肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：患者站立，手臂自然下垂，掌心向后，將肘關(guān)節(jié)伸直，指尖盡力向下向后伸，然后緩慢放松，將肘關(guān)節(jié)屈曲，指尖盡力伸向肩部。注意練習(xí)時(shí)動(dòng)作緩慢，勻速。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于肱骨外上髁炎的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肘關(guān)節(jié)疼痛, 肱骨外上髁及關(guān)節(jié)間隙壓痛癥狀消失，肘臂活動(dòng)恢復(fù)正常。顯效：肘關(guān)節(jié)疼痛, 肱骨外上髁及關(guān)節(jié)間隙壓痛癥狀明顯改善，肘臂活動(dòng)基本正常，但在劇烈活動(dòng)后仍感疼痛。好轉(zhuǎn)：肘關(guān)節(jié)疼痛減輕，局部有壓痛，肘臂活動(dòng)功能改善不明顯。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

5 治療結(jié)果

治療1個(gè)療程，治 愈16例，占44.4%；顯效10例，占27.8%；好轉(zhuǎn)6例，占16.7%；無(wú)效4例，占11.1%；總有效率88.9%。治療2個(gè)療程，治愈23例，占63.9%；顯效7例，占19.4%；好轉(zhuǎn)4例，占11.1%；無(wú)效2例，占5.6%；總有效率94.4%。

6 預(yù)防

（1）盡量減少前臂反復(fù)過(guò)量的活動(dòng)，在工作中經(jīng)常做短暫休息，做到勞逸結(jié)合。

（2）減少勞動(dòng)強(qiáng)度，提拿物品不宜過(guò)重或洗衣時(shí)長(zhǎng)不宜過(guò)久，避免肘關(guān)節(jié)的反復(fù)活動(dòng)。

（3）加強(qiáng)前臂關(guān)節(jié)功能鍛煉，屈肘、旋前、用力伸直出拳以保持前臂肌肉韌帶的彈性，并進(jìn)行上肢肌肉牽拉練習(xí)。

（4）平時(shí)注意肘關(guān)節(jié)保暖，防止著涼，勞作后不宜立即用涼水沖洗。