膝關(guān)節(jié)退行性病變的治療進(jìn)展

李永躍，傅照華

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2. 內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

膝關(guān)節(jié)退行性病變又稱骨性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是一種最常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。最早、最主要的病理變化是軟骨，然后軟骨下骨囊腔變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，最終關(guān)節(jié)面完全破壞、畸形。其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及畸形[1]。全球已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口仍逐年增加，膝關(guān)節(jié)退行性病變已成為全球主要致殘性疾病之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[2-3]。根據(jù)該病的特點(diǎn)，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨妇徑獍Y狀、減緩疾病進(jìn)展速度及提高患者生活質(zhì)量則成為臨床工作者的首要目標(biāo)。

1 基礎(chǔ)治療

適用于該病各個(gè)時(shí)期，臨床工作中更多應(yīng)用于初期的治療。（1）健康教育：對(duì)高危人群及患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育，使其了解該病的病因、危險(xiǎn)因素、疾病發(fā)展過(guò)程及預(yù)防，消除心里負(fù)擔(dān)。（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：減少不合理的運(yùn)動(dòng)，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免跳、蹲、爬樓梯等。體重多大會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格控制身體質(zhì)量指數(shù)。（3）關(guān)節(jié)保護(hù)：避免穿高跟鞋，運(yùn)動(dòng)前佩戴護(hù)具或使用肌內(nèi)效貼保護(hù)膝關(guān)節(jié)，選擇合適的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地及運(yùn)動(dòng)鞋[4]。（4）合理訓(xùn)練：包括有氧訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及柔韌性訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、緩解疼痛[5]。（5）物理治療：理療適用該病的早、中期及晚期手術(shù)后的輔助治療。包括超短波、紅外線、深部熱療、水療、超聲波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等[6]。

2 藥物治療

該方法適用于早中晚期，根據(jù)給藥途徑分為一下幾類：（1）局部用藥：局部使用膏劑、貼劑，不僅吸收少、且有局部皮膚過(guò)敏、皮疹等風(fēng)險(xiǎn)。建議用于高齡和基礎(chǔ)疾病較多的患者。（2）口服用藥：非甾體類抗炎藥物（吲哚美辛、阿司匹林）、解熱鎮(zhèn)痛藥物（對(duì)乙酰氨基酚）、關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖、硫酸軟骨素），雖然口服血藥濃度較高、治療效果較局部用藥理想，但這些藥物均有不同程度的毒副作用。（3）其他用藥：臨床上部分患者可選擇栓劑或靜脈給藥，這類藥物的不良反應(yīng)難以避免，療效存在個(gè)體差異，用藥前需謹(jǐn)慎評(píng)估。目前最新診療指南中，抗焦慮藥物及中成藥也被加入其中，但療效仍進(jìn)步證實(shí)[7-8]。（4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射由于其相對(duì)較快的止痛作用且沒(méi)有全身性副作用而被廣泛用于治療。但該方法屬于有創(chuàng)性操作，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床多使用玻璃酸鈉、幾丁糖、激素，該方法對(duì)于早、期患者的短期效果確切，有效緩解癥狀，反對(duì)長(zhǎng)期、反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，因其可加重關(guān)節(jié)軟骨的損害，導(dǎo)致癥狀加重。有學(xué)者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對(duì)于頑固性膝關(guān)節(jié)炎患者取得良好效果，作用機(jī)制不清楚，可能與減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放有關(guān)聯(lián)。自體富血小板血漿（PRP）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射仍是新興領(lǐng)域，目前可以初步認(rèn)為用自體PRP所含的生長(zhǎng)因子通過(guò)非生物學(xué)效應(yīng)來(lái)促進(jìn)損傷軟骨愈合，但其實(shí)用性、穩(wěn)定性和安全性仍有待證實(shí)。近期有學(xué)者報(bào)道，膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，肽類藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，同樣可緩解疼痛和改善功能[9-11]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

該方法更適合臨床早、中期患者的應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)退行性病變屬于“骨痹”范疇，中醫(yī)治療亦可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、減輕水腫，如針灸、推拿、拔罐、中藥敷貼、中藥內(nèi)服、針刀及穴位按摩等等[12]。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療效果更佳，如關(guān)節(jié)腔注射藥物聯(lián)合中藥補(bǔ)腎健骨湯或推拿或針灸，針刀治療聯(lián)合西藥或物理因子治療等。在臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)退行性病變上臨床療效明顯優(yōu)于單純中醫(yī)、中藥治療[13-15]。臨床工作中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

4 外科治療

該方法適用于中晚期患者，需根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、身體狀況、年齡及職業(yè)等確定最佳治療方案。（1）關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)：該方案最適合中期患者且關(guān)節(jié)面相對(duì)完整，亦可配合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，效果更佳。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹輕、恢復(fù)快等，不適用于有明顯骨贅形成的患者[7,16]。（2）膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)：包括股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、腓骨上段截骨術(shù)、脛骨高位截骨。該方案對(duì)于臨床診療技能要求較高，需以全面、綜合、整體的觀念為核心制定個(gè)體化治療方案[17]。（3）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：?jiǎn)西林脫Q術(shù)(Unicompartmental knee arthroplasty, UKA)，UKA手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎具有明顯地手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、預(yù)后良好的效果。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)，TKA更適合多間室骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)破壞較為嚴(yán)重的老年人，可作為最終方案[18,19]。（4）關(guān)節(jié)融合術(shù)：適用于單發(fā)的膝關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重而患者較年輕，需要走路或站立工作者。

5 新興療法

（1）細(xì)胞因子治療：膝關(guān)節(jié)退行性變相關(guān)細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等等，這些細(xì)胞因子均參與了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病，從而推動(dòng)了膝關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生發(fā)展[20]。因此，可調(diào)控相關(guān)致炎因子水平來(lái)延緩軟骨向終末分化，進(jìn)而維持軟骨細(xì)胞穩(wěn)定性。事實(shí)上，上述自體RPR關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射屬于此類方法，其本質(zhì)就是通過(guò)補(bǔ)充細(xì)胞因子來(lái)影響膝關(guān)節(jié)退行性病變的進(jìn)程。（2）自身組織分離干細(xì)胞治療：胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射目前處于探索階段，最為組織工程學(xué)的理想種子，胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞修復(fù)治療軟骨損傷已成為研究熱點(diǎn)，彌補(bǔ)了目前臨床治療方案的遠(yuǎn)期效果不佳的空白，相關(guān)實(shí)驗(yàn)處于初步階段，仍需進(jìn)一步研究[21]。

6 小結(jié)

在我國(guó)膝關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、對(duì)生活質(zhì)量影響大，合理選擇治療方案顯得尤為重要，所以應(yīng)全面評(píng)估個(gè)體情況，根據(jù)每名患者的個(gè)人特征，“量身定做”式地制定個(gè)性化治療方案。因此臨床醫(yī)師不但需要熟知目前膝關(guān)節(jié)退行性病變的治療進(jìn)展，而且更需要了解患者病情的復(fù)雜成因，從而更準(zhǔn)確地找出最有效的治療方案。新的治療理念及方法正在研究當(dāng)中，日后有望成為新的治療方法，豐富治療方案，從而更好的緩解患者的病痛，提高患者生活質(zhì)量。