新型冠狀病毒肺炎確診病例6 例

毛洪蓮，王燕娟

(通化市第二人民醫(yī)院呼吸科，吉林 通化)

0 引言

2020 年的春節(jié)，隨著新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)和流行，筆者作為一名醫(yī)務(wù)工作者，義無反顧的沖在我市定點(diǎn)救治醫(yī)院進(jìn)行支援。收集2020 年1 月28 日至2020 年3 月15 日確診并治愈出院病例6 例(普通型5 例，重型1 例)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

所有患者入院后均給予吸氧、保護(hù)性隔離護(hù)理、監(jiān)測(cè)血壓及指氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取Ｋ谢颊呔磸?fù)多次行血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血離子、心肌酶譜、淀粉酶、D-二聚體、凝血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、心電圖、胸片和/或胸部CT、呼吸道和/或血清新型病毒核酸檢測(cè)等相關(guān)檢查，并除外呼吸道常見病毒感染、支原體及衣原體肺炎等。反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極治療原有基礎(chǔ)疾病，積極控制血壓及血糖在正常范圍。所有患者均給予乙酰半胱氨酸片促進(jìn)排痰、清理呼吸道。

1 病例

1.1 病例1

患者男性，47 歲，于1 月28 日入院，住院20 天。流行病學(xué)史：14 天內(nèi)有明確外出史及與新型冠狀病毒肺炎確診病例接觸史。病史：發(fā)熱、咳嗽、少痰、咽癢2 天入院，次日出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。既往史：高血壓病2 級(jí)病史2 年。入院時(shí)查體：體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸26 次/分，血壓121/87mmHg，口唇及四肢無發(fā)紺，咽充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率112 次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛，腸鳴音4 次/分，雙下肢無浮腫。輔助檢查：指氧飽和度(未吸氧)94%，血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109/L，淋巴細(xì)胞1.14×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)3.06×109/L，血紅蛋白167.4g/L，血小板151×109/L；血沉18mm/h；C 反應(yīng)蛋白19.97g/L；肝功：GGT110U/L，余正常；肺部CT 可見雙肺內(nèi)散在多發(fā)斑片影，部分病灶見胸膜牽拉，充氣支氣管影，雙側(cè)胸腔未見積液。咽試子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)、高血壓病2級(jí)(中危組)。治療過程：入院當(dāng)天給予克力芝0.4，一日二次口服，同時(shí)給予干擾素50ug，一日二次霧化吸入10 天，聯(lián)合抗病毒治療?；颊哂? 月1 日出現(xiàn)反酸及胃部不適癥狀，并出現(xiàn)肝功改變，給予奧美拉唑保護(hù)胃粘膜及還原型谷胱甘肽保肝治療?；颊甙Y狀及化驗(yàn)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。2 月7-10 日連續(xù)三次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性。2 月16 日肺部CT 示病灶較前吸收好轉(zhuǎn)。符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第五版修正版》的痊愈診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2 月17 日辦理出院。

1.2 病例2

患者女性，47 歲，于2 月5 日入院，住院22 天。流行病學(xué)史：發(fā)病14 天內(nèi)有與新型冠狀病毒肺炎確診病例有密切接觸史。病史：刺激性咳嗽、少痰10 天，無其他不適。既往體健。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏90 次/分，呼吸20 次/分，血壓133/89mmHg，口唇及四肢無發(fā)紺，咽無充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率90 次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛，腸鳴音4 次/分，雙下肢無浮腫。輔助檢查：指氧飽和度(未吸氧)99%，血常規(guī)：白細(xì)胞3.81×109/L，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)均正常；胸片示左肺下葉片狀高密度影，兩次咽試子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)。治療過程：入院后給予克力芝0.4，一日二次口服抗病毒治療，同時(shí)給予干擾素50ug，一日二次霧化吸入，聯(lián)合抗病毒治療。2 月9 日因患者因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，停克力芝。2 月7 日給予中藥湯劑口服抗病毒對(duì)癥。2 月15 日咽試子新型冠狀病毒核酸仍陽性，給予阿比多爾0.2，一日三次口服10 天。2 月18 日咽試子新型冠狀病毒核酸仍陽性，給予利巴韋林0.5，一日三次靜點(diǎn)，聯(lián)合抗病毒治療。于2 月22 日、24 日及25 日連續(xù)3 次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性，化驗(yàn)均正常，肺部CT 示左肺下葉病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，且病人已無咳嗽及咳痰等癥狀，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第六版》的痊愈診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2 月27 日辦理出院。

1.3 病例3

患者女性，57 歲，于2 月8 日入院，住院15 天。流行病學(xué)史：患者自訴2020 年1 月22 日從武漢返程到通化，有明確新型冠狀病毒肺炎確診病例接觸史。病史：干咳、胸悶2 天。既往史：有糖尿病病史半年，未口服藥物治療。入院時(shí)查體：一般狀態(tài)尚可，體溫36℃，脈搏80 次/分，呼吸20 次/分，血壓143/91mmHg，指氧飽和度99%(未吸氧)，雙肺呼吸音清，心率80 次/分，律齊，腹平坦，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：肺CT 示左下肺磨玻璃影，雙下肺結(jié)節(jié)。血常規(guī)正常。咽試子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)，2 型糖尿病。治療過程：入院后2 月8 日給予口服克力芝，400mg，2/日，干擾素50ug，2/日霧化吸入，抗病毒治療，2 月11 日病人出現(xiàn)胃部不適，反酸，燒心癥狀，給予奧美拉唑口服保護(hù)胃粘膜，上訴癥狀略緩解，并中醫(yī)專家組會(huì)診，給予中藥湯劑口服協(xié)助治療。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2 月14 日胸片示左下肺病變逐漸趨于局限，密度變淡，局部紋理邊緣逐漸清晰。2 月15 日病人偶有咳嗽，無咯痰，仍覺兩餐間或夜間會(huì)出現(xiàn)胃部不適，燒心的癥狀，故停服奧美拉唑，改為泮托拉唑靜點(diǎn)，2 月16 日病人自述無胃部不適、燒心癥狀，偶有咳嗽，無咯痰，2 月16 日肺CT 示左肺下葉見片狀磨玻璃樣密度增高影，邊界不清，雙肺下葉見多發(fā)直徑小于0.5cm 結(jié)節(jié)影，左肺上葉下舌段見索條影，與2020 年2 月7 日片比較，左肺下葉病灶較前吸收好轉(zhuǎn)，余大致同前。2 月16 日呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。2 月17 日病人出現(xiàn)腹瀉，排稀便3 次，伴有輕微腹痛，給予整腸生口服，調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境，病人腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)。2 月18 日停服克力芝，改服阿比多爾，0.2g，3/日，同時(shí)靜點(diǎn)利巴韋林，0.5g，3/日，聯(lián)合抗病毒治療。2 月21 日病人無胃部不適，燒心，反酸等癥狀，咳嗽及咳痰等癥狀逐漸消失。2 月21、22 日呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性，2 月22 日肺CT 左肺下葉病灶較前吸收好轉(zhuǎn)。病人病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第六版》的痊愈出院標(biāo)準(zhǔn)要求，辦理出院。

1.4 病例4

患者男性，62 歲，于2 月19 日入院，住院1 天后轉(zhuǎn)至上級(jí)住院治療15 天康復(fù)出院。病史：患者緣于2020 年1 月27 日出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白色粘痰，自覺發(fā)熱，體溫不詳，無寒戰(zhàn)，自行口服“安乃近，羅紅霉素”治療。2020 年02 月07 日咳嗽無好轉(zhuǎn)、咳中等量黃色粘痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫為36.2℃，行肺部CT 示雙肺散在條索，左肺支氣管上壁痰栓，血常規(guī)：白細(xì)胞4.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比41%；淋巴細(xì)胞百分比47.5；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.25(0.8-4.00)，間斷口服羅紅霉素，癥狀無改善。于2 月14 日出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、乏力，當(dāng)時(shí)發(fā)熱，于2 月18 日測(cè)體溫為37.7 ℃，肺部CT 示病灶進(jìn)展明顯，呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性后診斷為“新型冠狀病毒肺炎”。既往體健。入院時(shí)查體： 體溫：36.℃，脈搏：80次/分，呼吸：26 次/分，血壓：146/96mmhg，指氧飽和度：90%(未吸氧)，心率80 次/分。一般狀態(tài)尚可，神清語明，自動(dòng)體位，查體合作，皮膚、口唇、四肢末端無發(fā)紺，咽充血，余查體未見陽性體征。輔助檢查：2020.02.18 血常規(guī)：白細(xì)胞5.5×109/L、淋巴細(xì)胞百分比17.8%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.25(0.8-4.00)、中性粒細(xì)胞百分比74.2%、C 反應(yīng)蛋白81.2mg/L；超敏-C 反應(yīng)蛋白：＞4mg/L。2020.02.18 雙肺CT 同2020.02.07 相比病灶明顯增多，影像進(jìn)展迅速。2020.02.18日未吸氧時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鰹椋篜O2：55mmHg；PCO2：32.2mmHg；BEecf：2mmol/L；HCO3：25mmol/L。呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(重型)。診療經(jīng)過：入院后給予阿比多爾0.2g 日3 口服；干擾素500 萬單位日2 霧化吸入；甲潑尼龍40mg 日2 靜點(diǎn)；谷胱甘肽1.2g 日1 次靜點(diǎn)；乙酰半胱氨酸0.6g 日2 次口服；磷酸氯喹0.5g 日2 口服；乳酸菌素片4 粒日2 口服；頭孢克洛口服；奧美拉唑40mg 日2 口服?；颊咧秆躏柡投龋?0%(脫氧狀態(tài)下)。動(dòng)脈血?dú)夥治?停止41%濃度氧氣10分 鐘 狀 態(tài) 下)：PO2：63mmHg；PCO2：33.6mmHg；BEecf：1mmol/L；HCO3：24.3mmol/L?；颊咦鐾觎F化指氧飽和度為90%，中流量鼻導(dǎo)管吸氧20 分鐘后指氧飽和度為95%。繼續(xù)給予系統(tǒng)治療，患者氧合指數(shù)繼續(xù)下降，行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無好轉(zhuǎn)，省級(jí)專家會(huì)診后按照重型病例救治原則轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院救治康復(fù)出院。

1.5 病例5

患者女性，62 歲，于02 月21 日入院，住23 天。病史及流行病學(xué)史：患者因周身乏力1 周入院。患者于2020 年1 月28 日因腦出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，于2020 年2 月16 日出院。住院期間有與確診新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史，于2 月21 日隔離留觀，行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性，以“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”入院。入院時(shí)無咳嗽咯痰，無發(fā)熱，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉等癥狀，但入院后第二天開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀。既往史：有高血壓病史4 年，有2 型糖尿病病史1 年，有腦出血病史半月余，遺留言語笨拙，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，但生活可自理。入院時(shí)查體：體溫36.1℃，脈搏92 次/分，呼吸20 次/分，血壓143/83mmHg，指氧飽和度100%，神志清，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，右側(cè)上肢肌力4-級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，肌張力減弱，右側(cè)病理征陽性。輔助檢查：入院時(shí)當(dāng)?shù)匦鹿诓《竞怂釞z測(cè)陽性。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞6.51×109/l，中性粒細(xì)胞比率58.80%，淋巴細(xì)胞比率27.20%，單核細(xì)胞比率13.10%，中性粒細(xì)胞數(shù)3.83×109/l，淋巴細(xì)胞數(shù)1.77×109/l。超敏C 反應(yīng)蛋白15.15mg/l。肺CT 示雙肺上葉、右肺中葉可見小片狀密度增高影，周圍似可見暈征。2 月22 日復(fù)查新冠病毒核酸檢測(cè)陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)，2 型糖尿病，高血壓1 級(jí)(極高危)，腦出血后遺癥。治療經(jīng)過：入院后給予阿比多爾片0.2g，3/日口服10 天，干擾素500 萬單位，2/日霧化吸入10 天，2 月26日患者已無發(fā)熱，咳嗽及咳痰等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但肺部CT 示病灶進(jìn)展，呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)仍陽性，給予磷酸氯喹0.5g，2/日口服1 周，同時(shí)中藥湯劑口服協(xié)助抗病毒對(duì)癥治療，住院期間患者出現(xiàn)輕微肝損害及胃腸道反應(yīng)，給予還原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑保護(hù)胃粘膜，同時(shí)給予地衣芽孢桿菌調(diào)整腸道菌群。3 月4日肺CT 病灶較前吸收好轉(zhuǎn)。3 月5 日呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)仍陽性，再次給予干擾素500 萬單位，2/日霧化吸入，繼續(xù)抗病毒治療，同時(shí)給予胸腺五肽增強(qiáng)免疫力。3 月13 日、14 日、15連續(xù)三次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性。病人病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版》的痊愈出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院。

1.6 病例6

患者男性，64 歲，于02 月22 日入院，住院15 天。病史及流行病學(xué)史：因咳嗽、咳痰3 天，伴發(fā)熱1 天入院。該患者于當(dāng)?shù)丶部亓髡{(diào)中發(fā)現(xiàn)其曾與新冠肺炎患者有密切接觸。當(dāng)?shù)丶部夭閮纱涡滦凸跔畈《竞怂釞z測(cè)均為陰性，行肺CT 檢查示炎癥改變，以“新型冠狀病毒肺炎疑似病例”轉(zhuǎn)入我市定點(diǎn)救治醫(yī)院。既往史：體健。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏78 次/分，呼吸20 次/分，血壓160/110mmHg，指氧飽和度100%(未吸氧狀態(tài)下)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。入院后血常規(guī)：WBC 4.12×109/L，淋巴細(xì)胞0.86×109/L，中細(xì)粒細(xì)胞2.98×109/L，淋巴細(xì)胞百分比20.9%，中性粒細(xì)胞百分比70.4%，單核細(xì)胞百分比8.3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.55%，血小板173×109/L。超敏C 反應(yīng)蛋白19.1mg/l。肺部CT 示雙肺下葉、右肺中葉可見片狀磨玻璃影，可見支氣管征，提示雙肺下葉、右肺中葉感染性病變。咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)。治療過程：入院后抗病毒治療，給予阿比多爾片0.2g，3/日口服10 天；干擾素500 萬單位，2/日霧化吸入10 天；2 月26 日肺部CT 示病灶進(jìn)展，給予磷酸氯喹0.5g，2/日口服7 天，同時(shí)聯(lián)合中藥湯劑協(xié)助治療。住院期間患者出現(xiàn)肝功能輕度異常及胃腸道反應(yīng)，給予還原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑保護(hù)胃粘膜?；颊? 月29 日已無發(fā)熱，無咳嗽咯痰等其他不適癥狀。3 月1 日、2 日、5 日連續(xù)三次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性。3 月4 日肺CT 示病灶較前吸收好轉(zhuǎn)。病人病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版》的痊愈出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院。

2 討論

2.1 一般治療

臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱烈，注意水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有條件盡量單人單間，確診病例可多人在同一病室，做好保護(hù)性隔離護(hù)理。及時(shí)給予有效氧療，監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血尿常?guī)、肝腎功能、血糖、血離子、心肌酶譜、淀粉酶、D-二聚體、凝血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、心電圖、胸片和/或胸部C 等相關(guān)檢查，必要時(shí)行細(xì)胞因子檢測(cè)。

2.2 心理疏導(dǎo)

所有患者每天進(jìn)行多次心理疏導(dǎo)是非常必要的，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂觀的心態(tài)，保證睡眠及飲食，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。每天似親人般的與患者進(jìn)行溝通交流，及時(shí)了解患者心理狀況，打消患者焦慮恐懼情緒?？梢耘c患者進(jìn)行適當(dāng)聊天，聊病情、聊生活、……尋找患者感興趣的話題，盡量去減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和不良情緒。

2.3 抗病毒、對(duì)癥治療

嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行版進(jìn)行調(diào)整，并參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案解讀》(吉林省專家共識(shí)討論版)，雖然目前對(duì)新型冠狀病毒無特效抗病毒藥物，但隨著全國(guó)病例的增多，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，診療方案試行版不斷及時(shí)更新調(diào)整，為治療提供了更多的行之有效的方法。可試用a-干擾素霧化吸入，阿比多爾口服為基礎(chǔ)的兩種藥物聯(lián)合治療，5 天一個(gè)療程，最多10天，如療程已滿，可選擇診療方案推薦藥品：克力芝、利巴韋林、磷酸氯喹等，原則上不建議同時(shí)應(yīng)用3 種及以上抗病毒藥物。嚴(yán)格掌握禁忌癥，密切監(jiān)測(cè)藥物副反應(yīng)，尤其胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害等，及時(shí)給予干預(yù)，必要時(shí)給予調(diào)整用藥。中醫(yī)中藥在新冠肺炎的治療也起到了重要作用。

2.4 止咳、化痰、平喘、抗氧化、退熱、支持、對(duì)癥

積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持，呼吸支持、循環(huán)支持， 重癥病例可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，給予輸注新冠肺炎康復(fù)者血漿、血液凈化、免疫支持等治療。