超聲評價連續(xù)性腎臟替代治療對右心室功能影響的研究進(jìn)展

蘇琦，陸才進(jìn)，白靜，王建軍，戈艷蕾，部璇，張軍偉，孫玉偉，馬琳(通訊作者*)

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山；2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

目前在許多醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室中需要連續(xù)性腎臟替代治療的患者逐年增加，但是治療過程中的有很多患者的右心室并沒有得到相應(yīng)重視，連續(xù)性腎臟替代治療對于患者右心室的影響存在個體差異，實時動態(tài)的評估，對于患者的容量管理很有益處。以前的研究表明，傳統(tǒng)的超聲心動圖對進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療的患者心功能監(jiān)測不夠準(zhǔn)確。需要結(jié)合二維斑點追蹤技術(shù)、三維超聲心動圖等超聲新技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步評價。

1 連續(xù)性腎臟替代治療

重癥醫(yī)學(xué)科中血液凈化[3]起到十分重要的作用，不僅能單純治療患者腎臟功能的慢性衰竭，還對急性胰腺炎，膿毒血癥、急性肝衰竭或中毒的患者有治療效果，重癥血液凈化治療其實就是體內(nèi)各臟器的生命支持技術(shù)。也正因為血液凈化技術(shù)治療效果顯著，使得此技術(shù)得以在重癥監(jiān)護(hù)室中廣泛開展。血液凈化治療包含很多技術(shù)，目前重癥里最常用的是連續(xù)性腎臟替代治療[4-5]，連續(xù)性腎臟替代治療最大的優(yōu)點是對患者血流動力學(xué)的影響較小[6]，而傳統(tǒng)的血液透析對患者的血流動力學(xué)有一定的影響，很多患者通過血液透析的治療，不僅沒有解決自身現(xiàn)有的問題，反而造成體內(nèi)血流動力學(xué)的較大波動，從而使自身生命安全受到威脅。所以連續(xù)性腎臟替代治療的出現(xiàn)就是來更好的穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)的，在這個基礎(chǔ)上能夠完成清除毒素的作用，或者也有一些患者采用連續(xù)性腎臟替代治療本身就是來調(diào)節(jié)患者體內(nèi)血流動力學(xué)的。需要注意的是并不能因為連續(xù)性腎臟替代治療對心血管系統(tǒng)的影響較小，就可以認(rèn)為使用過程較安全。但是連續(xù)性腎臟替代治療前還是需要重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師全程對患者進(jìn)行動態(tài)評估，不斷觀察患者病情的變化，調(diào)節(jié)患者自身血流動力學(xué)，滿足連續(xù)性腎臟替代治療的需要。評估時一方面要關(guān)注患者本身的心臟功能，因為液體從體內(nèi)排出時，心臟自身會發(fā)生很多的變化，而這種變化是復(fù)雜的，不可能由幾個機(jī)制就能夠完全解釋。不管心臟怎樣變化，都要有一個前提，就是患者自身心臟條件好或壞。心肌的代償作用是非常重要的，心臟存在代償患者自身受到的影響就會較小，但如果心臟條件很差，那么血流動力學(xué)的變化對患者來說影響也會比較大，所以一定要重視患者的心臟功能。還有很重要的一方面就是要注重患者的容量狀態(tài)。連續(xù)性腎臟替代治療可以調(diào)節(jié)患者的超濾量，但是超濾量的設(shè)置需要根據(jù)患者的容量狀態(tài)[7]來決定。如果說患者當(dāng)前容量不足，此時患者體內(nèi)缺少液體，那么就不能為患者調(diào)節(jié)過高的參數(shù)，否則會影響患者各臟器的灌注，這是臨床過程中相對常見的問題。但是對于容量管理這方面還有比較重要的一點，就是容量過多對患者身體的影響。較低的中心靜脈壓為體內(nèi)各臟器的血液回流提供了一個安全保障[8-9]，容量過多會增加患者進(jìn)一步增加腎臟損傷的風(fēng)險[10]，所以當(dāng)我們在臨床上發(fā)現(xiàn)患者容量過多時參數(shù)要調(diào)稍高一些。所以臨床醫(yī)生不僅要學(xué)會使用連續(xù)性腎臟替代治療，還要懂得降低患者連續(xù)性腎臟替代治療過程中面臨的風(fēng)險，這一點不僅是重要的，還是非?；A(chǔ)的，否則連續(xù)性腎臟替代治療帶來的結(jié)果是得不償失。進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療的患者容量調(diào)節(jié)時，臨床上很注重的一個參數(shù)就是中心靜脈壓，雖然中心靜脈壓對于患者容量狀態(tài)的評估存在自身的局限性，但是對于一些相對極限的狀態(tài)也能很好的進(jìn)行評價，因為中心靜脈壓和患者的右心室功能狀態(tài)有著密不可分的關(guān)系，患者右心室功能如果增強(qiáng)，會代償性的減低患者中心靜脈壓的數(shù)值，要想獲得患者中心靜脈壓的相關(guān)信息，觀察右心室是有實用性的。很多年來右心室功能的檢查金標(biāo)準(zhǔn)是核磁檢查，也確實核磁檢查準(zhǔn)確，但是重癥醫(yī)學(xué)科中的很多患者病情較為危急，很多患者需要生命技術(shù)的維持，核磁檢查甚是繁瑣，即使很準(zhǔn)確也不很方便，有些患者也不符合核磁檢查的要求，而超聲心動圖檢查可以發(fā)揮它的作用。右心室形態(tài)不規(guī)則，當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)科中使用的床旁超聲儀器本身又不夠先進(jìn)，缺少三維超聲圖的軟件，圖像的成像質(zhì)量也較差，所以導(dǎo)致測量難以達(dá)到精準(zhǔn)。超聲心功圖檢查患者右心室雖然不夠準(zhǔn)確，但是在一定范圍內(nèi)超聲可以對患者右心室有一個大致的評估，尤其是患者右心室流入道和流出道都可以觀察，使得一些相對表現(xiàn)較明顯的患者可以得到初步診斷。右心室功能狀態(tài)可以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步了解患者中心靜脈壓，從而為患者連續(xù)性腎臟替代治療中的容量管理提供相應(yīng)幫助。

2 超聲心動圖評價右心室功能

2.1 M 型超聲檢查

TAPSE：該指標(biāo)測量相對簡單[11]，對圖像質(zhì)量要求比較低，所以在臨床中經(jīng)常會用到。將M 型取樣線置于患者右心室三尖瓣環(huán)處，測量收縮期和舒張期之間的位移。TAPSE 測出的結(jié)果雖然不能準(zhǔn)確的對患者右心室功能進(jìn)行評估，但是TAPSE 可以大致反應(yīng)患者右心室射血分?jǐn)?shù)。但是這個指標(biāo)也有自身的局限性[12]，冠心病患者存在右冠狀動脈狹窄時不適合應(yīng)用，如果患者缺血心肌節(jié)段恰好位于右心室基底段，則會導(dǎo)致對患者右心室功能的低估，如果患者缺血心肌節(jié)段不是右心室基底段，就有可能會高估患者右心室功能。再一方面該指標(biāo)有角度依賴性[13]，測量過程中要注意選擇合適的角度，避免出現(xiàn)較大的誤差。

2.2 組織多普勒檢查

組織多普勒檢查[14]不僅可以評估患者收縮功能，還可以評價患者的舒張功能。組織多普勒s’代表右心室收縮功能，與患者核磁檢查測得的右心室射血分?jǐn)?shù)之間有良好的相關(guān)性。組織多普勒反應(yīng)心肌自身特征，受到負(fù)荷變化的影響較小，但是有角度依賴性。缺點是組織多普勒s’缺少大規(guī)模研究，對于右心室功能評估價值尚需要進(jìn)一步的臨床證實。右心室舒張功能不全往往發(fā)生在收縮功能不全之前，也有研究表明右心室舒張功能受損與收縮功能受損可以相伴而行。而組織多普勒技術(shù)[15]可以早期發(fā)現(xiàn)患者舒張功能的異常，尤其是在患者心室內(nèi)膜缺血的早期，右心室射血分?jǐn)?shù)還沒有受到影響，但是其舒張功能已經(jīng)受損，組織多普勒技術(shù)對于心肌缺血還是比較敏感的，有利于患者盡早了解自身病情，可能會改善患者的預(yù)后。

2.3 斑點追蹤技術(shù)

使用組織多普勒技術(shù)測量心肌運動時，取樣容積的位置固定不變，所以同一位置測量的是不同位置的心肌，導(dǎo)致測量結(jié)果的不真實。而斑點追蹤技術(shù)[16-17]可以通過追蹤斑點的形式來觀察心肌的形變，即為心肌的應(yīng)變。二維斑點追蹤技術(shù)其實也是有局限性的，因為二維斑點追蹤技術(shù)只是在一個平面上進(jìn)行測量的，但是心肌運動并不是一個平面，而是一個立體結(jié)構(gòu)在運轉(zhuǎn)，所以不同時期追蹤的斑點可能不是真實的斑點，這就導(dǎo)致了一定的誤差。但是二維斑點追蹤技術(shù)的優(yōu)點在于不受角度因素的影響[18-19]，而組織多普勒技術(shù)則需要受到角度的影響。由于心臟存在扭轉(zhuǎn)運動，二維斑點追蹤技術(shù)不能從一個空間維度的角度去解決相關(guān)問題，三維斑點追蹤技術(shù)就隨之應(yīng)運而生。三維斑點追蹤技術(shù)是在三維條件下進(jìn)行的測量技術(shù)。對于右心室測量來說尤為有幫助，因為右心室本身形態(tài)的不規(guī)則，三維條件有利于右心室更準(zhǔn)確的計算，三維斑點追蹤技術(shù)[20-21]的缺點在于操作過程中，采集患者圖像的清晰度不高，對患者心內(nèi)膜輪廓勾畫欠完整，可能會產(chǎn)生人為因素的干擾。

2.4 三維超聲心動圖

三維超聲心動圖對于右心室的測量是很重要的。在胸超聲心動圖的條件下做三維重建時圖像的顯示可能不是很清楚，因為患者自身條件限制，例如存在氣體干擾。但是經(jīng)食管超聲心動圖可以為三維重建提供一個比較好的平臺，因為食道探頭離心臟的距離更近一些，有利于測量。三維超聲心動圖很大程度上提高了右心室體積測量的準(zhǔn)確性，同時三維超聲心動圖可以把患者的心腔分段，可以觀察到每一分段的運動是否正常，繪制出相應(yīng)曲線，有利于分析右心室是否存在節(jié)段性室壁運動異常。

3 結(jié)論

右心室對于全身循環(huán)系統(tǒng)來說至關(guān)重要，保護(hù)好右心室有利于維持連續(xù)性腎臟替代治療過程中患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，連續(xù)性腎臟替代治療過程中要重視患者心臟功能的變化，不斷調(diào)整相應(yīng)治療，并且要認(rèn)識到超聲心動圖檢查的局限性，從而能夠客觀的為臨床提供一些幫助。