補(bǔ)坎益離丹加減治療心陽(yáng)虛型抑郁伴焦慮癥案1則

盧駿，趙杰，苗宇船

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2.山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原）

1 病例

2017年10月17日初診，霍某，男，19歲，現(xiàn)大一學(xué)生，忻州市保德縣人?；颊呓箲]，情緒不穩(wěn)定，煩躁易怒，失眠6年，從初中至今，規(guī)律口服西藥阿普唑侖片，不規(guī)律服用中成藥疏肝解郁膠囊和西藥舍曲林，略有緩解，平素不愿主動(dòng)與他人交談，心境低落?？淘\：煩躁，心悸，易緊張、坐臥不安，沒(méi)有耐心，焦慮，失眠，入睡困難，沒(méi)精神，乏力，舌診：舌淡苔白，脈診：右寸浮弱關(guān)滑尺沉緊，左寸浮弱關(guān)弦細(xì)滑尺沉弱滑。處方：竹葉10g，麥門(mén)冬15g，石膏30g，黨參30g，炙甘草15g，砂仁30g，附子30g，巴戟天20g，桂枝15g，牡蠣60g，山芋肉30g，川椒30g，黃柏15g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2017年10月31日二診，患者服藥半月后，自覺(jué)情緒穩(wěn)定，煩躁、焦慮緊張的癥狀減輕，入睡慢，早起犯困，乏力，脈診：右寸弱關(guān)弱浮尺沉細(xì)緊，左寸弱關(guān)弱浮尺沉細(xì)緊。處方：上方加細(xì)辛10g，仙靈脾30g，21劑，煎服法同前。

2017年12月5日三診，患者近日情緒不穩(wěn)定，感冒十余日，口干，乏力，沒(méi)精神，脈診：右寸弱浮關(guān)浮尺沉細(xì)緊，左寸弱關(guān)浮弱尺沉細(xì)緊。處方：桂枝15g，山芋肉30g，附子30g，牡蠣30g，巴戟天20g，仙靈脾30g，蛤粉20g，川椒30g，白芍30g，炙甘草15g，砂仁15g，黃柏10g，28劑，煎服法同前。

2018年1月3日四診，患者睡眠好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，脈診：右寸沉弱關(guān)浮弱尺沉緊，左寸弱關(guān)浮弱尺沉細(xì)緊。處方：上方去黃柏加生姜30g，28劑，煎服法同前。

服藥一月后，患者情緒基本穩(wěn)定，煩躁、焦慮、緊張的癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，后以此方加減續(xù)服藥半年余，逐漸減量抗抑郁藥，前后治療8月余，焦慮及失眠癥狀痊愈。

2 按

中醫(yī)對(duì)抑郁癥沒(méi)有相應(yīng)的證型，中醫(yī)學(xué)本身并無(wú)“抑郁癥”之名，但歷來(lái)醫(yī)家從來(lái)不乏對(duì)抑郁狀態(tài)的描述，中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的描述散在中醫(yī)其他癥候診斷之中，例如：“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“梅核氣”、“奔豚”、“失眠”等范疇[1]。

心藏神，主神明，為君主之官，五臟六腑之大主。《景岳全書(shū)郁證》謂：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，《素問(wèn) 靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，《靈樞 衛(wèi)氣》曰：“神生于五臟，舍于五臟，主導(dǎo)于心”，指出心為人體精神活動(dòng)的主宰，心神是人精神意識(shí)、思維活動(dòng)的中樞[2]。

心為五臟六腑之大主，肝受心所主，相同的精神刺激，不同的人有不同的臨床表現(xiàn)，這是由于心主神明的能力不同，其認(rèn)知能力也不相同，當(dāng)受到相同的刺激時(shí)，心陽(yáng)虛的人心主神明的能力就會(huì)相對(duì)不足，認(rèn)知也會(huì)有偏差，從而導(dǎo)致其悲哀的心境，情緒低落，思維緩慢，消極悲觀的自我評(píng)價(jià)，不愿與人交流，睡眠、食欲、性欲的喪失等，即抑郁癥。部分抑郁癥患者在其患病期間會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、緊張、害怕、煩躁、易怒、坐臥不安等癥狀，即抑郁伴焦慮癥的臨床表現(xiàn)。

抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，常伴隨著病理代謝產(chǎn)物的堆積，堆積到一定程度則會(huì)反過(guò)來(lái)刺激機(jī)體，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生或加重抑郁癥的發(fā)展。氣機(jī)不暢則易生郁，此時(shí)病理代謝產(chǎn)物為無(wú)形之氣，如咽中如有炙臠之梅核氣，吐之不出，咽之不下。氣滯進(jìn)一步發(fā)展則生痰、生濕、生瘀，此時(shí)的病理代謝產(chǎn)物變?yōu)橛行沃疂?、痰、瘀、毒等。無(wú)論是無(wú)形之氣還是有形之毒，都是陽(yáng)氣虛弱，不足以運(yùn)化病理代謝產(chǎn)物的表現(xiàn)。產(chǎn)生的病理代謝產(chǎn)物又會(huì)反過(guò)來(lái)阻擋氣血的運(yùn)行，病理代謝產(chǎn)物進(jìn)一步增加，陽(yáng)氣進(jìn)一步不足，這時(shí)抑郁癥就發(fā)生、發(fā)展了，很多抑郁癥的患者雖然本質(zhì)為陽(yáng)氣虛，但剛開(kāi)始都有情緒不暢，氣滯化火，虛火上越，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、煩躁、易怒、失眠等，氣滯進(jìn)一步發(fā)展，則生痰、生濕、生瘀，進(jìn)一步加重患者的焦慮情緒，所以臨床上抑郁與焦慮常相伴發(fā)生，治療上應(yīng)將扶助陽(yáng)氣與清理代謝產(chǎn)物的治療思路貫徹始終。

補(bǔ)坎益離丹原方由附子八錢(qián)、桂心八錢(qián)、海蛤粉五錢(qián)、炙甘草四錢(qián)、生姜五片組成，乃清末鄭欽安所創(chuàng)，用治心腎陽(yáng)虛諸癥。補(bǔ)坎益離丹升降水火，交接心腎，淺納真陽(yáng)。鄭氏謂：“補(bǔ)坎益離者，補(bǔ)先天之火，以壯君火也。真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺，真火衰則君火亦即衰。方用附、桂之大辛大熱為君，以補(bǔ)坎中之真陽(yáng)。復(fù)取蛤粉之咸以補(bǔ)腎，腎得補(bǔ)而陽(yáng)有所依，自然合一矣。況又加姜、草調(diào)中，最能交通上下?！保ā夺t(yī)法圓通卷一》）[3]，導(dǎo)師趙杰、苗宇船應(yīng)用扶助陽(yáng)氣的辦法治療抑郁癥取得了較好的臨床療效，僅以此案為例加以說(shuō)明扶陽(yáng)法中補(bǔ)坎益離丹加減對(duì)心陽(yáng)虛型抑郁伴焦慮癥的治療。

患者初診來(lái)時(shí)，寸脈為陽(yáng)脈，尺脈為陰脈，寸脈為浮弱脈，為心之虛火上浮，腎陽(yáng)不足之候，主之以竹葉石膏湯加補(bǔ)坎益離丹加減化裁，寸脈浮弱，患者焦慮，煩躁，乏力，用竹葉石膏湯清虛熱，封髓丹收斂上炎之虛火以補(bǔ)腎陽(yáng)，方中黃柏稟天冬寒水之氣而入腎，以應(yīng)對(duì)尺脈之滑象。附子、巴戟天補(bǔ)坎中之陽(yáng)，川椒暖下焦，為上炎之虛陽(yáng)入腎打開(kāi)通道，為補(bǔ)坎陽(yáng)打下基礎(chǔ)，牡蠣、山芋肉把所補(bǔ)坎中之陽(yáng)氣收斂下來(lái)，一方面補(bǔ)坎益離，另一方面防止上浮之虛火使患者更加煩躁，桂枝補(bǔ)益離中之陽(yáng)氣，為補(bǔ)坎益離丹之加減化裁?；颊叨\來(lái)時(shí)，情緒穩(wěn)定，故繼續(xù)服用上方，加仙靈脾補(bǔ)坎中之陽(yáng)，加細(xì)辛應(yīng)對(duì)尺脈之緊象，打開(kāi)下焦血管之痙攣，為方中附子、巴戟天、仙靈脾補(bǔ)坎陽(yáng)作鋪墊。三診來(lái)時(shí)，情緒基本穩(wěn)定，但有反復(fù)，脈象寸脈、尺脈均為陰脈，已無(wú)虛煩等癥狀及脈象，僅剩少陰心腎陽(yáng)虛之候，以補(bǔ)坎益離丹加減化裁治療，以補(bǔ)心腎陽(yáng)氣不足之證，方中附子、巴戟天、仙靈脾補(bǔ)坎中之陽(yáng)，蛤粉、山芋肉、牡蠣收斂陽(yáng)氣，川椒、白芍暖下焦，使陽(yáng)氣可下達(dá)至腎，以補(bǔ)坎陽(yáng)，三才封髓丹收斂上炎之虛火以補(bǔ)坎陽(yáng)，桂枝補(bǔ)益離中之陽(yáng)氣，共湊補(bǔ)坎益離之意，補(bǔ)益心陽(yáng)。四診來(lái)時(shí)，患者睡眠好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，繼續(xù)服用上方，去黃柏加生姜，此時(shí)尺脈已無(wú)滑象，故去之，生姜、炙甘草溫中調(diào)中，交通上下。患者癥狀已基本穩(wěn)定，后用補(bǔ)坎益離丹加減調(diào)治半年而愈。

整個(gè)治療將扶助陽(yáng)氣與清理代謝產(chǎn)物的治療思路貫徹始終，一邊用補(bǔ)砍益離丹扶助心腎之陽(yáng)氣，一邊用竹葉石膏湯、封髓丹清虛火，遣方用藥始終不離治療思路，心陽(yáng)得補(bǔ)，病例代謝產(chǎn)物得清，抑郁與焦慮狀況最終得以治愈。

3 小結(jié)

導(dǎo)師趙杰、苗宇船認(rèn)為抑郁伴焦慮癥所表現(xiàn)出的精神不振、乏力、失眠、煩躁等癥狀本質(zhì)上是心陽(yáng)虛弱，心神失養(yǎng)，以至于不能正常發(fā)揮心主神志之職能，而補(bǔ)坎益離丹為補(bǔ)益心陽(yáng)之要方，方中諸藥合用有補(bǔ)益心陽(yáng)之功，心陽(yáng)得補(bǔ)，心神得養(yǎng)，從而發(fā)揮抗抑郁、焦慮的作用。