李穎教授治療腎虛血瘀型崩漏的臨床經(jīng)驗(yàn)

李海靜，李穎，彭麗

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州；2.河南省第二人民醫(yī)院，河南 新鄭）

0 引言

崩漏是指女性非周期性子宮出血，月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，其中發(fā)病急，大量出血者為“崩”；病勢(shì)緩，出血量少，淋漓不斷者為“漏”?！稘?jì)生方》：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，漏下者淋漓不斷是也，甚者謂之崩中，忽然暴下乃漏證之甚者也”，相當(dāng)于西醫(yī)中的異常子宮出血，西醫(yī)多以激素或診斷性刮宮等手術(shù)治療，容易反復(fù)，影響女性生活健康。李穎教授，研究生導(dǎo)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)婦科腫瘤專業(yè)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合婦科專業(yè)博士后，從事婦產(chǎn)科職業(yè)30余年，擅長(zhǎng)婦科、腫瘤疾病及婦科疑難雜病的中西醫(yī)診斷與治療，特別是對(duì)不孕不育，內(nèi)分泌失調(diào)等具有獨(dú)特的治療方法，導(dǎo)師李穎教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者體質(zhì)，四診合參，自擬中藥，從整體出發(fā)，辨證施治，治療上以補(bǔ)腎調(diào)沖，化瘀止血為主，對(duì)治療崩漏有很好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病的病因虛實(shí)夾雜，因其病位在沖任，沖任失調(diào)則不能制約經(jīng)血，胞宮藏泄失度而致之，分為脾虛、腎虛、血熱、血瘀。素稟腎虛、或者久病傷腎，或者房事不節(jié)傷腎，損傷腎氣，導(dǎo)致氣虛無(wú)力固攝而成崩漏；腎陽(yáng)不足，沖任失去溫煦，封藏失職，則成崩漏；腎陰虧損，陰虛陽(yáng)盛從而導(dǎo)致內(nèi)熱，血熱內(nèi)擾，迫血妄行而成崩漏。若素體陽(yáng)盛，或五志過(guò)極化火，熱邪損傷沖任經(jīng)脈，遂致崩漏。若素體脾虛，或暴飲暴食、或積念在心，損傷脾氣，脾不統(tǒng)血，遂致崩漏。若離經(jīng)之血未能排除體外，或者脈中之血為寒、熱邪氣所阻、或氣虛、氣滯不能行血而導(dǎo)致血瘀，瘀停胞脈，血不歸經(jīng)，而成崩漏。周銘心教授[1]指出：治療崩漏應(yīng)發(fā)于機(jī)先，當(dāng)先治脾。因肝病傳脾，雖病在肝，但治之不盡治肝，而兼治子母，故重用健脾胃藥，魏紹斌教授認(rèn)為腎為天癸之源，氣血之根，沖任之本，腎主生殖，故調(diào)經(jīng)之根本，根在于腎[2]；李翠萍教授認(rèn)為，崩漏主要病機(jī)為虛、熱、瘀，而在此三法中，瘀最為重要[3]。明·張景岳將崩漏的病機(jī)總結(jié)為：“先損脾胃，次則沖任”“窮必及腎”。根據(jù)其多年的實(shí)踐經(jīng)歷，導(dǎo)師李穎教授認(rèn)為其最常見(jiàn)的病因病機(jī)為腎虛血瘀。久病則瘀，若腎氣虛弱，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，會(huì)加重血瘀，同時(shí)血瘀則氣血精液不能輸注全身，也會(huì)加重腎虛，二者互為因果，形成此病發(fā)病的原因。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

李穎教授認(rèn)為崩漏治療以溫腎調(diào)沖、活血化瘀為主，同時(shí)靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”的方法，療效甚佳，塞流即是止血，在崩漏大出血之際，緊急止血防止虛脫；澄源是治病求本，尋求崩漏發(fā)病的原因，同時(shí)采用健脾、補(bǔ)腎、活血化瘀等方法，從根源上調(diào)理崩漏；復(fù)舊是調(diào)理善后，進(jìn)一步鞏固治療；導(dǎo)師遵循此原則，自擬經(jīng)驗(yàn)方——三七紅參方，方藥如下：當(dāng)歸10g，半枝蓮30g，白術(shù)20g，杜仲20g，山萸肉15g，枸杞子20g，黃芪30g，白芍10g，黃柏10g，三七10g，紅參10g，炒升麻10g，鱉甲15g，其中當(dāng)歸補(bǔ)血，活血，調(diào)經(jīng)；黃芪健脾補(bǔ)中，升陽(yáng)，為補(bǔ)氣良藥常用于虛脫，休克等急癥，杜仲、枸杞子、杜仲、補(bǔ)肝腎；山萸肉補(bǔ)肝腎，收斂固澀；三七、紅參固沖任以止血，三七、紅參固沖任以止血?！侗静菥V目拾遺》載：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者?！保话胫ι?、黃柏，升麻清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛；白術(shù)健脾益氣，白芍、鱉甲斂陰，全方補(bǔ)腎化瘀，固沖止血。然而機(jī)體發(fā)病常是相互聯(lián)系的，不能完全割裂開(kāi)來(lái)，故導(dǎo)師在治療時(shí)結(jié)合舌脈，辨證施治，在以上方藥的基礎(chǔ)上適量調(diào)整方藥。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理表明當(dāng)歸多糖具有抗凝血的功能，能夠增強(qiáng)紅細(xì)胞的凝聚性，從而促進(jìn)血小板的聚集[4]，同時(shí)具有造血功能，增加全血細(xì)胞數(shù)[5]；黃芪中的黃芪多糖成分，可有效提高機(jī)體巨噬細(xì)胞活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而促進(jìn)病情康復(fù)[6]，杜仲可以提高機(jī)體免疫力，徐賢柱等[7]的研究還表明，高（200mg·kg-1）劑量杜仲葉多糖高可以提高免疫球蛋白M（IgM）的含量，從而提高機(jī)體免疫力；現(xiàn)代藥理研究表明枸杞子增加機(jī)體的造血功能，山萸肉有補(bǔ)充血容量，抗炎，抗血小板聚集的作用，三七的有效成分為三七總皂苷，藥理研究表明，PNS具有擴(kuò)血管、改善機(jī)體微循環(huán)障礙、降低心肌耗氧量、延長(zhǎng)凝血時(shí)間、降血脂、清除自由基、抗氧化等作用[8]，紅參可以提高機(jī)體免疫力，可有效改善缺血性心肌損傷，抑制血小板的聚集、降低血液黏度，從而預(yù)防血栓形成[9]，半枝蓮全草含生物堿、黃酮苷、酚類、甾體，具有清熱、解毒、抗癌等作用，黃柏抗菌、抗炎和解熱的作用[10]。白術(shù)提取物能鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)抵抗力、促進(jìn)消化和血液循環(huán)[15]，鱉甲能提高機(jī)體免疫力，楊珺等[16]發(fā)現(xiàn)中華鱉甲超微細(xì)粉能提高細(xì)胞活性，具有免疫調(diào)節(jié)的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

周女士，36歲，于2019年1月10日因“陰道不規(guī)律出血21天”為至我科門診，孕4產(chǎn)1，流3，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)26到30天一至，經(jīng)期5-7天，lmp：2018.12.20，至今未干凈，量多，一天3-4片衛(wèi)生巾，可浸透，色暗紅，有血塊，偶有腹痛，白帶未見(jiàn)明顯異常，頭暈、腰酸、畏寒，手腳涼，睡眠可，大小便正常，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：崩漏，西醫(yī)診斷：異常子宮出血，辨證：腎陽(yáng)虛兼血瘀，以三七紅參方（自擬經(jīng)驗(yàn)方）加減。處方：當(dāng)歸10g，半枝蓮30g，白術(shù)20g，杜仲20g，山萸肉15g，枸杞子20g，黃芪30g，白芍10g，黃柏10g，三七10g，紅參10g，炒升麻10g，鱉甲15g，肉桂10g，附子5g，5付，1天一付，一天一次，一次200mL口服，同時(shí)囑患者適當(dāng)減少活動(dòng)量，注意休息，避免飲食辛辣刺激之品，另注意出血量。

2019年1月15日復(fù)診，查彩超示：子宮內(nèi)膜厚：9mm，上方按醫(yī)囑服用后患者自訴出血量稍減少，一天2-3片衛(wèi)生巾，血塊減少，二便尚可，但睡眠質(zhì)量差，煩躁，仍頭暈、腰酸、上方中加遠(yuǎn)志20g，燈心草3g，5付，一天半一付，用水煎服，分為早—晚—早各200mL。

三診：2019年1月21日，患者自訴陰道出血明顯減少，睡眠好轉(zhuǎn)，頭暈、乏力好轉(zhuǎn)，囑上方5付，一天半1付，續(xù)服。

四診：2019年1月27日，患者訴陰道無(wú)明顯出血，飲食、睡眠尚可，囑上方續(xù)服7付，2月后電話隨診，經(jīng)期基本恢復(fù)正常，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者青年女性，陰道不規(guī)則出血，且頭暈、腰酸、畏寒、手腳冰涼，此為患者腎氣不足，腎陽(yáng)虛衰，氣虛無(wú)力固攝，陽(yáng)虛氣弱，氣血運(yùn)行無(wú)力，血液停滯成瘀，瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，故出血淋漓不止，結(jié)合舌脈，辨證為腎虛血瘀之證，患者腰酸、頭暈、畏寒為腎陽(yáng)虛弱之象，腹痛，有血塊，舌苔暗，為血瘀之癥，故診治時(shí)以溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主，輔以化瘀止血之藥。方中：當(dāng)歸補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)，為補(bǔ)血要藥；枸杞子、山萸肉、杜仲補(bǔ)肝腎，用于患者因肝腎不足導(dǎo)致腰酸癥狀；紅參，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，三七能消散瘀血而止血，病愈后不致于瘀血，化瘀血而不傷新血；白術(shù)健脾益氣，氣能行血，氣能攝血，而通過(guò)健脾益氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，同時(shí)增加對(duì)血液的固攝作用，不致血溢脈外?！陡登嘀髋啤吩唬骸爸贡乐幉豢瑟?dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法，故加鱉甲、白芍?jǐn)筷?；黃柏，半枝蓮，炒升麻清熱解毒，肉桂、附子補(bǔ)火助陽(yáng)，全方陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，補(bǔ)而不熱，補(bǔ)腎調(diào)沖，化瘀止血之效。

5 小結(jié)

崩漏是婦科常見(jiàn)病，崩漏久治不愈會(huì)導(dǎo)致貧血，感染，甚至繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，危害著女性身心健康。腎是人體生長(zhǎng)，發(fā)育，生殖的根本，若腎氣虧損，沖任不固，經(jīng)血失約，則成崩漏，同時(shí)腎氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，則血液粘滯，導(dǎo)致血瘀，故導(dǎo)師李穎教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，審證求因，辨證論治，認(rèn)為本病臨床治療應(yīng)補(bǔ)腎調(diào)沖，化瘀固沖止血為主，同時(shí)注重整體，促進(jìn)月經(jīng)周期、經(jīng)期的恢復(fù)。