淺談胸腔積液的規(guī)范化超聲報(bào)告

劉藝，張宗美

（重慶三峽中心醫(yī)院超聲科，重慶 萬州）

0 引言

胸腔積液是臨床常見的胸部疾病，任何全身或局部病變破壞了壁層胸膜毛細(xì)血管濾過與壁層淋巴管微孔吸收的動(dòng)態(tài)平衡，均可產(chǎn)生胸腔積液，常見的病因包括炎癥、腫瘤、結(jié)核等。超聲檢查因其靈敏度高、特異性強(qiáng)、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)勢成為胸腔積液的常規(guī)檢查方法之一。但在臨床應(yīng)用中往往存在臨床醫(yī)生看不懂超聲報(bào)告、按超聲定位點(diǎn)穿刺抽液失敗等常見的問題，歸根結(jié)底是超聲醫(yī)生的思維習(xí)慣、報(bào)告邏輯未與臨床統(tǒng)一。本文初步探討如何規(guī)范化書寫胸腔積液的超聲報(bào)告，以期為臨床提供更有價(jià)值的診斷信息。

1 超聲在胸腔積液中的應(yīng)用價(jià)值

超聲檢查相比其他影像學(xué)檢查具有多方面的優(yōu)勢，如價(jià)格低廉、無放射性、床旁檢查便捷、重復(fù)性好等。超聲探頭能以肋間隙為窗口對胸腔進(jìn)行掃查，對臥床、積液量少、位置低的肺下或肋膈角積液和包裹性積液患者，超聲敏感度較X線和CT高，可以檢測到低至20mL的積液[1]。

1.1 定量評估

目前臨床公認(rèn)的對胸腔積液定量以胸片主，少量積液限于第4前肋水平以下，可僅表現(xiàn)肋膈角變鈍；中量積液限于第2前肋水平以下；大量積液達(dá)第2前肋以上，同時(shí)縱膈向健側(cè)移位，橫膈下移，肋間隙變寬。患者胸腔積液的范圍和形狀是不規(guī)則的，超聲對胸腔積液的定量也沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。超聲醫(yī)生在描述胸腔積液時(shí)應(yīng)遵循臨床思維習(xí)慣，在定量測量各徑線的同時(shí)要結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)和體表標(biāo)志來界定胸腔積液的范圍，而不是僅以簡單的上下徑、前后徑、左右徑對積液進(jìn)行籠統(tǒng)的描述，甚至只模糊的測量一個(gè)最大液深。

1.2 定性評估

單純以超聲征像判斷胸腔積液的性質(zhì)和病理意義較困難，但不同類型的回聲對積液的性質(zhì)有一定提示作用。典型的透聲好的無回聲區(qū)，多為漏出液或者早期漿液性滲出液；如果透聲差，則可能為漿液纖維蛋白滲出液或者血性、膿性胸腔積液[2]。此外，患者病史，臟、壁層胸膜增厚，肺實(shí)質(zhì)受壓和引流后積液量變化情況等表現(xiàn)也能對積液性質(zhì)有所提示。

1.3 定位與引導(dǎo)

超聲可根據(jù)積液的形態(tài)、位置與周圍組織的關(guān)系靈活選擇最佳穿刺部位以避免血供、神經(jīng)和臟器的損傷，目前主要有超聲定位和超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)兩種方法。前者通過超聲掃查選擇穿刺的最佳位點(diǎn)并進(jìn)行定位標(biāo)記，指導(dǎo)穿刺抽液或放置引流管，后者是在超聲可視的條件下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控操作的全過程。超聲技術(shù)的應(yīng)用可減少胸腔穿刺的并發(fā)癥，增加積液引流的成功率，也可以為引流導(dǎo)管型號等器材的選擇提供依據(jù)。

2 超聲報(bào)告規(guī)范化書寫

完整的超聲報(bào)告包括以下內(nèi)容：患者基本信息及臨床診斷；檢查時(shí)間；報(bào)告正文，包括超聲圖片、超聲描述與測值、超聲提示；超聲醫(yī)生及記錄人員簽名。報(bào)告正文是整個(gè)超聲報(bào)告直接指導(dǎo)臨床和體現(xiàn)超聲醫(yī)生價(jià)值最重要的部分，下面針對如何規(guī)范化書寫胸腔積液的報(bào)告正文進(jìn)行一個(gè)淺析。

2.1 超聲圖片

超聲圖片至少選擇兩張，對雙側(cè)胸腔情況都有所體現(xiàn)，并標(biāo)注體標(biāo)。對于患側(cè)應(yīng)選擇最能反映積液情況的有代表性的圖片，保留具體測量徑線和測量值，這樣臨床醫(yī)生在對報(bào)告有疑問時(shí)可通過圖像進(jìn)行分析。

2.2 超聲描述與測值

報(bào)告正文的描述與測值要體現(xiàn)以下要素。

2.2.1 體位

患者取自然坐位平靜呼吸，充分暴露胸部，雙上臂合抱抬高或借助座椅平放雙肩，病重者可半臥位或側(cè)臥位，提示臨床醫(yī)生穿刺體位與檢查定位體位保持一致。

2.2.2 積液描述

發(fā)現(xiàn)積液后應(yīng)在患者鎖骨中線、腋中線、肩胛線等處用記號筆標(biāo)注積液的上、下界，正文描述積液范圍、形狀、徑線，具體到相應(yīng)肋間隙，并明確積液是游離性或包裹性。對游離性積液需進(jìn)一步定量，少量積液＜500mL，仰臥位液體寬度＜20mm，或者坐位液不超過膈肌頂；中量積液量＜1000mL，仰臥位液體寬度在20～40mm，或者坐位液平面超過膈頂?shù)闯^第六肋間隙，即肺門高度；仰臥位液體寬度＞40mm，或者坐位液平面超過第六肋間隙即為大量積液[3]。另外積液透聲、積液內(nèi)部其他回聲、胸膜增厚、肺實(shí)質(zhì)受壓等聲像特征也需明確描述。

2.2.3 定位點(diǎn)

定位點(diǎn)要求距體表近、部位低、避血管神經(jīng)及重要器官、胸膜正常平整的部位，至少在垂直的兩個(gè)方向調(diào)整探頭做定位點(diǎn)周圍觀察，確保穿刺不受患者呼吸因素影響，采用十字定位法在患者體表做標(biāo)記。報(bào)告上注明患者患側(cè)定位點(diǎn)位于第幾肋間隙，進(jìn)針角度（垂直皮膚進(jìn)針或偏轉(zhuǎn)角度）、穿刺點(diǎn)胸壁厚度和最大進(jìn)針深度。

2.3 超聲提示

即本次檢查的結(jié)果，是超聲報(bào)告最重要的部分，也是臨床決策的主要依據(jù)。胸腔積液的超聲提示需包含定位、定量及參考建議，陰性結(jié)果也許提示，如左側(cè)胸腔大量積液，已行超聲定位；右側(cè)胸腔未見明顯積液。對于少量積液、復(fù)制的包裹性積液或有診斷需求的特殊患者，可建議行超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺引流。

3 結(jié)論

超聲診治胸腔積液價(jià)值確切，能協(xié)助進(jìn)行定位、定量、定性的診斷，特別對復(fù)雜性包裹性積液具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢。胸腔積液檢查時(shí)，超聲醫(yī)生應(yīng)該將圖象所見密切結(jié)合病史、體征或其他檢查方法經(jīng)全面思考、綜合分析后對所見聲像提出診斷，形成能反映患者疾病現(xiàn)象和本質(zhì)的客觀記錄，能體現(xiàn)超聲醫(yī)生的思維邏輯和診斷水平的超聲報(bào)告[4]。超聲報(bào)告書寫要求內(nèi)容簡潔、層次分明、重點(diǎn)突出、詞句通順、描述貼切準(zhǔn)確，只有恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)超聲檢查的結(jié)果, 使臨床醫(yī)生能正確、全面的理解超聲報(bào)告的含義, 才能充分發(fā)揮超聲檢查在臨床診斷、治療中的重要作用。