國內(nèi)外家庭護理發(fā)展現(xiàn)狀及分析

阮永霞，薛麗，邱觀梅，熊英，歐虹辛

（廣西醫(yī)科大學護理學院，廣西 南寧）

0 引言

1 家庭護理的概念、服務(wù)對象及內(nèi)容

1.1 家庭護理的概念

健康訪問者在家庭環(huán)境下與客戶進行互動，了解客戶的健康需求，為其提供所需的醫(yī)療護理服務(wù)，幫助改善病人的健康狀況，作為以設(shè)施為基礎(chǔ)的急性護理和長期護理的替代或延續(xù)[2,3]。病人在家中不僅能享有專業(yè)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而且能避免家屬在醫(yī)院和家庭間來回奔波，還能增加醫(yī)院病床利用率，節(jié)約資源。

1.2 家庭護理的服務(wù)對象及內(nèi)容[4]

主要對象是需要延續(xù)性康復(fù)和護理的患者或行動不便的患者，主要提供：（1）基礎(chǔ)護理技術(shù)，如拆線、換藥、更換管路、管飼飲食和特殊給藥等；（2）康復(fù)治療護理和健康指導；（3）協(xié)助病人提高生活治理能力；（4）心理護理。

2 國外家庭護理現(xiàn)狀

國外的家庭護理模式發(fā)展十分迅速，獨立、完善的家庭護理服務(wù)系統(tǒng)滿足了患者對護理質(zhì)量的要求。研究[5-8]發(fā)現(xiàn)，家庭護理不僅對多種疾病具有改善預(yù)后的效果，而且能夠高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2.1 美國家庭護理現(xiàn)狀

美國對于家庭護士進行了比較規(guī)范化的培訓。美國護生在家庭護理教育中，有600學時的家庭護理培訓課程。在家庭護理實習時，護生參與患者的家訪、護理計劃制定等護理工作時要滿300學時[9]。充足的課程安排和專門的家庭護理實習，讓護士能夠掌握專業(yè)的家庭護理知識和技能，為美國的家庭護理奠定了一個高起點。

美國采用社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)營為家庭護理模式，這種家庭護理模式的特點是保險機構(gòu)為調(diào)控者，和以私營為重要組成部分。美國家庭護理模式的管理有四個步驟：申請服務(wù)、評估、入案、計劃實施、結(jié)案[10]。顧客向家庭護理機構(gòu)提出申請，收到申請后，機構(gòu)在一定時間內(nèi)派出護士上門評估，對于達到標準的病人，則由醫(yī)護人員團隊與客戶及其家屬共同制定護理計劃[11]。在護理操作實施結(jié)束后，如果評估已達到護理目標，則服務(wù)終止。

2.2 日本的家庭護理現(xiàn)狀

日本的家庭護理在19世紀末就開始發(fā)展，護士走出醫(yī)院，進入到社區(qū)、家庭，為有需要的患者提供護理服務(wù)。經(jīng)過一百多年的發(fā)展，日本的家庭護理制度已相當完善[12]。自2000起，日本開始建立長期護理保險體系，并將家庭護理納入到保險項目中，滿足了日本民眾的醫(yī)療護理需要[13,14]。

日本的家庭護士包括學校培養(yǎng)和醫(yī)院護士轉(zhuǎn)化。護生在完成四年的課程學習并通過國家考試后，即可獲得醫(yī)院護士和社區(qū)護士執(zhí)業(yè)資格。取得國家注冊護士資格的醫(yī)院護士則需要通過半年的系統(tǒng)課程學習和繼續(xù)教育研修后才能獲得社區(qū)護士執(zhí)業(yè)資格[15]。

(3) 若{Oi:i∈I}?O(X),{csOi:i∈I}?τ,下證∪i∈IcsOi∈τ。由∪i∈IOi∈O(X),又只需證cs(∪i∈IOi)=∪i∈IcsOi即可。

2.3 澳大利亞的家庭護理現(xiàn)狀

注冊護士的學歷均在高中以上，大多數(shù)擁有本科以上學歷，專業(yè)度較高，能夠獨立從事護理及其相關(guān)工作。依據(jù)崗位類別分，護士可分為4個級別：G1、G2、G3和臨床護理專家，而護士要達到高年資臨床護理專家級別，才能從事家庭護理事業(yè)[4]。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面澳大利亞的政府給予了豐富的資金支持，并且有著健全的醫(yī)療體系和覆蓋范圍廣的醫(yī)療服務(wù)[16]。家庭護理不僅僅是由護士個人獨立操作，而是由不同醫(yī)療機構(gòu)的學科團隊和社區(qū)支持中心聯(lián)合完成。參與家庭護理的工作的團隊由社區(qū)工作者、護士、職業(yè)治療師、藥市、物理治療師等組成，他們分工明確，職責界定清楚，能夠為客戶提供全方位的專業(yè)服務(wù)[17]。

3 國內(nèi)家庭護理現(xiàn)狀

3.1 護理專業(yè)的課程設(shè)置

在護理專業(yè)課程體系方面，我國院校主要按臨床學科劃分為基礎(chǔ)護理和臨床各科護理課程，如基礎(chǔ)護理學、健康評估、內(nèi)科護理學、外科護理學、婦產(chǎn)科護理學等。相比之下，美國院校多采用綜合課程類型結(jié)構(gòu)，較少單獨開設(shè)臨床各科護理課程，而是將一些臨床護理核心課程進行整合，或者是按年齡階段將相關(guān)疾病的知識、技能整合在一門課程，因而出現(xiàn)了具有現(xiàn)代護理觀念的課程，如家庭護理、生命周期護理、健康促進等課程[18]。由于學科劃分的不同，目前我國幾乎沒有開設(shè)專門的家庭護理課程，而是將家庭護理融合在社區(qū)護理學課程學習當中，將相似的內(nèi)容進行了整合[19]。

3.2 國內(nèi)家庭護理的實施者

我國的家庭護理主要由社區(qū)護士實施。根據(jù)衛(wèi)生部出臺《社區(qū)管理的指導意見》，成為社區(qū)護士的需要具備的基本條件有：（1）具有國家護士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊；（2）通過地（市）以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的社區(qū)護士崗位培訓；（3）獨立從事家庭訪視護理工作的護士，應(yīng)具有在醫(yī)療機構(gòu)從事臨床護理工作5年以上的工作經(jīng)歷。

雖然國家對社區(qū)護士的要求比較高，但實際上，從事社區(qū)工作的護士的學歷、職稱和經(jīng)驗等普遍偏低，很難確保服務(wù)質(zhì)量[20]。

3.3 國內(nèi)家庭護理模式

由于家庭護理理念引入較晚，加之醫(yī)療保險覆蓋不全面及相關(guān)政策和制度不健全，衛(wèi)生資源配置不夠合理，具備相應(yīng)家庭護理專業(yè)知識和技能的護理人員相對不足，所以目前我國家庭護理模式尚不完善[21]。

3.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站型

由醫(yī)院派出醫(yī)護人員在社區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，或者由基層醫(yī)院的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”轉(zhuǎn)化而成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站[22]，定期為患者提供免費體檢、基礎(chǔ)護理，并進行健康教育等。

3.3.2 專科護理門診型[23,24]

?？谱o理門診的護理專家均為醫(yī)院護理骨干，擁有豐富的護理經(jīng)驗和高職稱。護士先通過問診了解患者需求，評估患者?？浦R的掌握程度，為患者進行個性化的健康指導。此外，護理門診提供專業(yè)化護理，如換藥、造口護理PICC置管維護的維護等，對有需要的家庭，進行上門護理和指導，充分滿足患者的需求。

3.3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”型

《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》及試點方案發(fā)布后，北京、天津等地開始試行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為基礎(chǔ)，需求者線上申請，家庭護理機構(gòu)派出專業(yè)人員線下服務(wù)的模式進行運營[25]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”對我國家庭護士發(fā)展不失為一個重大的突破。

3.4 國內(nèi)家庭護理需求度

3.4.1 國內(nèi)人口老齡化的現(xiàn)狀

根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2018年末，我國60周歲及以上人數(shù)2.4949億，占總?cè)丝诒戎?7.9%，首次超過了0-15歲的人口。世界衛(wèi)生組織曾預(yù)測，2050中國60歲以上人口比例高達35%[26]。與此同時有大量的失能、半失能老人以及患慢性病老年人伴隨而來。除此之外，在計劃生育政策下形成的“4：2：1”的現(xiàn)象在社會將普遍存在，年輕人對養(yǎng)老工作將會感到力不從心，對家庭護理的需求也在不斷增強。

3.4.2 慢性病患病率逐年上升

由于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限加上患者經(jīng)濟能力有限，對于許多慢性病患者（如糖尿病患者、冠心病患者）來說，長期在醫(yī)院治療是不現(xiàn)實的事情，因而在病情穩(wěn)定之后，他們就需要回到家中進行治療，但患者及其照顧者對于慢性病的知識還是很缺乏，僅靠住院期間的普及很難達到效果?；颊吆图覍俣技鼻械匦枰獙I(yè)人士的指導，在這種情況下，涵蓋健康教育、康復(fù)指導的家庭護理受到了民眾的青睞。

史靜[27]研究發(fā)現(xiàn)，實施家庭護理干預(yù)后，90例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中，出院后3個月復(fù)發(fā)率為8.88%，有效降低了穩(wěn)定性慢性阻塞性肺疾病的復(fù)發(fā)率，而沒有實施護理干預(yù)的90例患者復(fù)發(fā)率為32.22%。王寧[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實施了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的護理模式干預(yù)的干預(yù)組的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式有利于使患者血脂水平得到良好的控制。

4 思考與建議

4.1 完善家庭護理模式

我國家庭護理主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔，主要為患者提供常見病的基礎(chǔ)護理，無法為患者提供高質(zhì)量的專業(yè)護理，三級醫(yī)院延續(xù)護理仍處于初級發(fā)展階段，目前尚還缺乏比較規(guī)范的家庭護理服務(wù)內(nèi)容體系[29]。因此，政府有關(guān)部門可參照美國、日本、澳大利亞等發(fā)達國家的家庭護理模式，制定專門的家庭護理組織管理機構(gòu)，構(gòu)建出適合我國國情的家庭護理模式，為患者提供個性化護理，充分滿足民眾對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求。

4.2 培養(yǎng)專業(yè)化家庭護理人才

護士作為家庭護理實施的主體，其專業(yè)能力尤為重要。同時，很多高校關(guān)于家庭護理的專科課程尚未設(shè)置，存在由學習社區(qū)護理的專業(yè)知識去完成家庭護理存在知識不全面和操作不成熟的問題，建議各個高校開展相關(guān)課程，培養(yǎng)能熟練從事家庭護理服務(wù)的專業(yè)人才，同時也要構(gòu)建完善的家庭護理培訓體系，提高家庭護理的服務(wù)水平，保證更高的家庭護理服務(wù)質(zhì)量。

4.3 制定完善的醫(yī)療保險體系

我國正在逐步開展社區(qū)護理、家庭護理，但對于這方面的政策和投入較少，無法滿足開展家庭護理的需要，目前我國城鎮(zhèn)居民大多數(shù)雖已納入社會基本醫(yī)療保險，但其也僅局限于醫(yī)院服務(wù)，家庭護理并沒有納入醫(yī)療保險范圍內(nèi)，于是導致許多居民寧愿接受昂貴的住院治療也不愿支付家庭護理費用[32]。對此，我國可以向發(fā)達國家學習他們的優(yōu)秀經(jīng)驗，落實長期護理的保險制度[30]，減輕患者的家庭經(jīng)濟負擔，同時也可以減輕社會的壓力。

4.4 加大對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的投入

由于我國更加重視醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，對家庭護理的相關(guān)機構(gòu)關(guān)注度不夠，導致目前我國的家庭護理服務(wù)機構(gòu)較少，難以滿足人們的健康需求。針對這種情況，國家可出臺相關(guān)政策吸引有能力的人才來大力發(fā)展服務(wù)行業(yè)，吸引一些具備專業(yè)知識方面的人才投身到家庭護理的工作中來。除此之外，根據(jù)我國現(xiàn)狀，建議借鑒國外社區(qū)開業(yè)護士的成功經(jīng)驗[31]，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源配置，鼓勵高年資護士進社區(qū)，為患者提供更專業(yè)的居家護理服務(wù)[35]。

5 小結(jié)

盡管我國很早就提出了家庭護理的相關(guān)概念，但發(fā)展力度遠遠比不上民眾對護理服務(wù)的需求度。我國的家庭護理仍任重而道遠，亟待解決的問題也有很多。家庭護理的發(fā)展，不僅僅需要國家政策的支持，還需要更多有能力的人來推動這個行業(yè)的發(fā)展。