肛門墜脹中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

陶美，蔡增進(jìn)

（1. 重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶；2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶）

0 引言

肛門墜脹是肛腸科難治病之一，發(fā)病率高。中醫(yī)學(xué)中尚無相應(yīng)的病名，與“后重”類同，有時也歸為“臟燥”范疇，亦稱“肛門痛”“大腸脹”及“魄門疼痛”，病程長，難以愈合。主要表現(xiàn)為自覺肛門墜脹或墜痛不適，伴或不伴肛門異物、阻塞、里急后重、便意頻頻感，可伴焦慮、抑郁癥狀。此病在一定程度上增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，影響工作及生活。經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料，對肛門墜脹的中西醫(yī)治療現(xiàn)有方案進(jìn)行述評，以期為治療肛門墜脹提供更多治療思路。

1 肛門墜脹病因病機(jī)

1.1中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛門墜脹主要發(fā)病因素為濕、熱、滯、瘀、虛，加之外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等，致使局部濕熱瘀滯、腸燥熱結(jié)或年老久病脾胃虛弱、氣血陰陽虛損，不能充養(yǎng)臟腑、固攝無力，中氣下陷，托舉無力，發(fā)為墜脹。黃艷[1]認(rèn)為肛門墜脹由內(nèi)傷七情、外感六淫、勞欲過度、飲食不節(jié)致肛門局部氣血凝滯所致。黃德銓[2]認(rèn)為，“魄門亦為五臟使”，肛門墜脹病位雖然局限于肛門部，但與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，但其最根本原因是脾胃虛弱，中氣不足，氣機(jī)升降失常所致。鄭發(fā)娟[3]等認(rèn)為濕邪為患，阻礙氣機(jī)。濕性重濁趨下，久則濕熱互結(jié)，下注肛門，故肛門墜脹不適。

1.2 西醫(yī)病因、病理分析

（1）脫垂性疾病：如腸腔內(nèi)組織脫垂，刺激齒線區(qū)；子宮脫垂、陰道脫垂或經(jīng)產(chǎn)婦、老年女性患者，可因盆底肌肉松弛，出現(xiàn)肛門墜脹；（2）炎性疾?。耗承┭仔约膊】蓪?dǎo)致直腸粘膜表面水腫、糜爛、出血等，刺激齒線區(qū)、盆底神經(jīng)出現(xiàn)肛門墜脹；（3）壓迫性疾?。喝缗璧尊迌?nèi)容物壓迫直腸肛管、腰椎間盤突出壓迫盆叢支配直腸及周圍器官的神經(jīng)、子宮后位、盆腹腔積液及宮頸癌晚期壓迫直腸，均可出現(xiàn)肛門墜脹；（4）手術(shù)刺激：肛腸科手術(shù)、術(shù)后換藥不當(dāng)及炎癥刺激排便感受器等。如肛門內(nèi)填塞油紗條、棉球等異物過多，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在術(shù)后結(jié)扎線刺激，術(shù)后瘢痕影響，痔瘡負(fù)壓吸引套扎治療后及PPH術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）術(shù)后吻合口炎癥、直腸牽拉反射等均可出現(xiàn)肛門墜脹感；（5）自主神經(jīng)功能紊亂：女性患者、性格內(nèi)向者多見，屬神經(jīng)官能癥范疇，無器質(zhì)性病變。賈美華[4]通過觀察得出結(jié)論：其中近70%的患者為女性，與性格內(nèi)向、多疑、急躁、恐癌心態(tài)關(guān)系密切；（6）藥物所致：張艷[5]等報導(dǎo)厄貝沙坦致肛門墜脹1例，考慮其機(jī)制為通過阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，抑制肛門血管平滑肌收縮，導(dǎo)致肛門局部血管擴(kuò)張、充血，產(chǎn)生肛門墜脹感。

2 治療方法

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 內(nèi)治法

黃德銓[2]主調(diào)脾胃，基于脾虛之根本，方以四君子湯為基礎(chǔ)，以黨參易人參，加味黃芪、陳皮，酌加溫陽行氣健運(yùn)之平，并強(qiáng)調(diào)在治療過程中在四君子基礎(chǔ)上適當(dāng)增加疏肝理氣、調(diào)暢情緒之品。鄭雪平[6]等將肛門墜脹辨證分為氣滯血瘀、脾胃氣虛、濕熱下注及肺熱下迫等證型，選用金鈴子散、補(bǔ)中益氣湯加味、三妙丸加味及葶藶瀉肺湯加減。并認(rèn)為肛門墜脹多與大便無規(guī)律(便秘或腹瀉)有關(guān)，適加潤腸通便或健運(yùn)止瀉之品，以增療效。林錫芬[7]等將其分為5型，以補(bǔ)中益氣、固表升陽的補(bǔ)中益氣湯為主加減，總有效率96.7%。謝昌營、肖慧榮[8]等認(rèn)為辨證肛門墜脹伴有肝經(jīng)所循、或肝臟所主的器官有自覺癥狀，脈弦者，皆可考慮從肝論治，以四逆散分別合補(bǔ)中益氣湯、痛瀉要方、葛根芩連湯加減治療肛門墜脹，認(rèn)為四逆散治療肛門墜脹之癥療效顯著。

2.1.2 外治法

彭達(dá)悅等[9]以直腸滴注自制方劑（苦參、黃柏各20g，紅藤、金銀花、野菊花、赤芍、丹皮、桃仁、梔子、蒲公英、白頭翁各15g。加水200mL煎至100mL；于清晨患者排便后，將溫度為38～40℃的上述藥液100mL滴入肛門與直腸內(nèi)，并靜臥1小時）治療痔術(shù)后肛門墜脹，并以復(fù)方角菜酸酯栓直腸給藥聯(lián)合微波治療為對照組，總有效率98.08%，療效明顯優(yōu)于對照組。宋楊楊[10]等采用電針深刺八髎穴治療混合痔術(shù)后重度肛門墜脹，總有效率100.0%，取得奇效。賈美華[4]通過直腸給藥，將肛門墜脹辨證為濕、熱、滯、瘀、氣虛、陽虛6型，分別選用五苓散、潤腸丸、六磨飲子、補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)中益氣湯、四神丸、駐車丸等加減，經(jīng)導(dǎo)尿膠管將藥液直接布散到直、乙狀結(jié)腸，治療50例肛門墜脹患者，顯效率70%。

2.1.3 內(nèi)治外治結(jié)合

鄭雪平[6]等予選取長強(qiáng)穴為穴位注射點(diǎn)，注射丹參注射液，同時予止痛如神湯（秦艽9g，防風(fēng)10g，黃柏10g，蒼術(shù)9g，當(dāng)歸尾12g，赤芍10g，生地10g，玄參10g，皂角刺12g，荊芥10g。）加減口服治療肛門墜脹，能夠有效緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。宮安明[12]等觀察生物反饋電刺激聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯、針刺對I、II度直腸脫垂患者盆底肌功能及肛門直腸動力學(xué)的影響，并以單純生物反饋治療為對照，結(jié)果觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。施耀輝[13]等將肛門墜脹分為氣虛下陷、腎精虧損、氣滯血瘀、濕熱下注4型，予內(nèi)服、外用熏洗結(jié)合保留灌腸等（益氣選炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、仙鶴草、柴胡、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、紅棗；腎精虧損型方選生地、熟地、山萸肉、枸杞、牛膝、當(dāng)歸、菟絲子、五味子、生甘草；氣滯血瘀型方選生黃芪、桃仁、紅花、川芎、木香、青皮、延胡索，并以中藥（皂刺、乳香、沒藥、小茴香）煎湯熏洗坐??；濕熱下注型方選蒼術(shù)、黃芩、山梔、生地、赤芍、澤瀉、白術(shù)、車前子（包煎）、生苡仁、黃連，另選地榆、馬齒莧、黃柏、生軍煎湯保留灌腸），取得滿意療效。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 治療原則

處理原發(fā)病灶為主，輔以對癥治療。大多數(shù)患者解決原發(fā)病灶后可獲益。若有手術(shù)指征，可進(jìn)行手術(shù)治療；余采取對癥處理。目前已有報道以肛腸科疾病術(shù)后導(dǎo)致肛門墜脹的預(yù)防和治療為主。

2.2.2 預(yù)防

術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中細(xì)節(jié)把控，去除誘發(fā)因素。如內(nèi)痔硬化注射術(shù)時硬注后立即進(jìn)行局部按摩，使藥液均勻地分布在直腸黏膜下；在痔手術(shù)時，盡可能多的保留肛墊；在高位肛瘺掛線時，肛門括約肌的保護(hù)。PPH、RPH（自動痔瘡套扎術(shù)）及PPH改良術(shù)式TST術(shù)（選擇性痔上黏膜吻合術(shù)）要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和遵守操作規(guī)范。《PPH暫行規(guī)范》規(guī)定：齒狀線上2.5～4.0cm做荷包縫合。賀平[14]等認(rèn)為：術(shù)前30min阿托品1mg、安定10mg肌注，在保證不縫到肌層的前提下，縫合的深度盡可能“深”，能夠明顯緩解術(shù)后會陰部墜脹感。李志剛[15]等認(rèn)為骶管麻醉聯(lián)合地西泮、阿托品術(shù)前1h預(yù)處理，可有效減輕直腸牽拉反射及術(shù)后疼痛等。

2.2.3 治療

①一般處理：部分患者術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生肛門墜脹，屬正?，F(xiàn)象，不必特殊處理，囑臥床休息可減輕癥狀。癥狀持續(xù)不緩解則應(yīng)進(jìn)一步治療。②藥物治療：臨床使用普濟(jì)痔瘡栓納肛、復(fù)方黃柏液聯(lián)合甲硝唑注射液保留灌腸可有效緩解術(shù)后肛門墜脹。龔連生等[16]認(rèn)為肌注阿托品，可有效緩解內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)后肛門墜脹難忍癥狀?？到17]等在術(shù)后在常規(guī)抗炎、便后換藥基礎(chǔ)上，加用地奧司明片口服，有效改善術(shù)后肛門局部微循環(huán)，減輕術(shù)后肛門墜脹的發(fā)生。

3 討論

目前臨床上中西醫(yī)在治療肛門墜脹上已有一定的經(jīng)驗(yàn)及成績，但肛門墜脹是患者的一個主觀癥狀，其病因及機(jī)制復(fù)雜，且未有客觀統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)，僅能依靠患者的自身表述來判斷，缺乏客觀性及準(zhǔn)確性。提高臨床工作中肛門墜脹診斷及治療的客觀性是當(dāng)務(wù)之急,明確肛門墜脹產(chǎn)生的機(jī)制、治療評估,有待臨床中進(jìn)一步去解決。