腹腔鏡與內鏡聯(lián)合技術在胃腸道腫瘤中的應用現(xiàn)狀與進展

陳豐

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

內鏡技術在早期活躍于外科醫(yī)師的手術治療環(huán)節(jié)，隨之醫(yī)學的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，后逐漸被應用至內科疾病的診療過程中，并于臨床獲顯著收益，已成為當下臨床較常見的一類輔助治療手段[1]。而在上個世紀八十年代，腹腔鏡的研發(fā)及微創(chuàng)手術理念的提出，是現(xiàn)代醫(yī)學的一次偉大革新。外科手術開始融入微創(chuàng)理念，使微創(chuàng)技術得以在實踐中獲大量技術積累，相輔相成下，使各類微創(chuàng)手術不斷趨于成熟，并不斷衍生出各類醫(yī)療器械搭配方式，以追求臨床更佳的手術療效[2-3]。腹腔鏡聯(lián)合內鏡的手術理念最早起源于膽管類疾病的手術治療環(huán)節(jié)，術中合理結合腹腔鏡、膽管鏡及十二指腸鏡，使手術治療可視化進一步提升，更加符合臨床微創(chuàng)理念，手術療效可取，因而成為膽囊疾病繼發(fā)膽總管結石治療的標準術式。近年來，隨之我國臨床胃腸道腫瘤發(fā)病率的顯著提升，各方學者發(fā)起相關性研究探討，提出腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術輔助手術治療，可較之常規(guī)單一腹腔鏡獲更佳的手術可行性，提升手術療效，且經臨床證實該聯(lián)合術式療效確切，現(xiàn)階段已被廣泛應用于臨床胃腸道腫瘤早期患者的手術治療中[4-6]。

1 腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療技術

該雙鏡聯(lián)合技術的應用最早起源于膽管疾病的手術治療領域。雙鏡聯(lián)合的臨床治療優(yōu)勢在于該組合軟硬鏡特色兼具，互補不足之處，優(yōu)勢相長，極大程度彌補了單一腹腔鏡或內鏡在手術治療環(huán)節(jié)的缺陷，進而改善手術環(huán)節(jié)部分工作開展的難題，極大程度提升了手術可行性，使微創(chuàng)領域得以進一步發(fā)展，促臨床更好地手術療效提升，值得肯定。而內鏡聯(lián)合腹腔鏡的應用模式，近年已被運用至胃腸道腫瘤疾病的手術治療階段，并同樣取得較為不俗的療效收益，現(xiàn)已成為臨床胃腸道腫瘤疾病治療的熱點話題，獲臨床醫(yī)患群體的廣泛關注。

1.1 雙鏡聯(lián)合在胃癌早期的應用

早期胃癌患者處于臨床肯定的較佳治療階段，因此類患者疾病分化較好，癌細胞集中黏膜層，且未發(fā)生淋巴血管轉移。機體疾病情況尚有挽回余地，因此在患者手術耐受無異的情況下，多主張手術介入治療實現(xiàn)病灶切除，進而改善患者疾病預后，延長生存期。對于直徑不超過1cm存在凹陷但并無潰瘍，或直徑不超過2cm的隆起型病灶而言，臨床可經由內鏡黏膜切除術實現(xiàn)病灶切除[7-8]。而內鏡黏膜下切除術對病灶的要求還可適當放寬至直徑超過2cm[9-11]，局限黏膜層的腫塊；或是位于粘膜下層，直徑不超乎1.5cm，且未發(fā)生浸潤性潰瘍的病灶組織，無淋巴血管轉移的胃癌早期患者，內鏡黏膜下切除術可實現(xiàn)整塊腫瘤病灶的切除，且腹腔鏡可參與上述兩種術式的執(zhí)行階段，為手術增添一層保護[12]。

前哨淋巴結位處原發(fā)腫瘤引流區(qū)域，系原發(fā)腫瘤癌細胞轉移的必過通道。該淋巴結作為阻止癌細胞經淋巴道擴散的天然屏障，現(xiàn)已受到臨床廣泛關注，成為當下原發(fā)性腫瘤疾病防治的熱點話題[13-14]。而在疾病診療環(huán)節(jié)，對前哨淋巴結的確定同樣需要引入腹腔鏡與內鏡行技術支持。

內鏡下降示蹤劑或染色劑經病變位黏膜注入后，經腹腔鏡觀測相關淋巴結染色情況，待滿意后行切片制備病理活檢，通過上述途徑可準確判斷胃癌早期階段的淋巴結轉移情況。臨床相關學者指出[15]，在病灶直徑不超過2cm的早期分化型胃癌疾病治療中，經由腹腔鏡淋巴結清掃術聯(lián)合內鏡黏膜下切除術治療，患者疾病可獲較佳的療效收益，治療較徹底。前者的手術原理是經由在內鏡黏膜下切除術瘢痕周圍行特殊染色劑注入，以標記淋巴管和淋巴結，后經腹腔鏡技術支持，進行淋巴結的針對性清掃工作。該手術治療方法在確保療效收益并獲較滿意的淋巴結清掃收效的同時，可有效避免根治性胃大部切除術，在胃癌早期的臨床治療探索中無異于翻開了全新的一頁。

1.2 雙鏡聯(lián)合在其他胃腫瘤疾病中的應用

腹腔鏡聯(lián)合內鏡行手術輔助的治療理念十分契合胃部分良性腫瘤的根治。臨床已證實，在胃息肉、脂肪瘤及胃間質瘤[16]的臨床治療中引入胃鏡聯(lián)合腹腔鏡共施，可進一步改善手術療效，促患者更佳的手術療效及預后收益。手術過程中，施術者經胃鏡行手術病灶定位，并行氣腹建立，術中經由腹腔鏡保護行內鏡病灶切除。內鏡黏膜下切除術等常規(guī)術式均可獲良好手術療效。而經相應手術治療后，患者患處或伴隨有胃穿孔或胃壁菲薄現(xiàn)象出現(xiàn)，此時需立即予以患者胃壁修補術對癥治療，該術需在腹腔鏡引導下執(zhí)行。若患者患處腫瘤病灶無法實現(xiàn)內鏡摘除，還可通過內鏡光源對難摘除的病灶位行定位處理，并應用腹腔鏡行病灶摘除。針對位置接近幽門或賁門的病灶，思考胃壁楔形切除后將一定程度令幽門或賁門管徑狹細，當使用胃鏡通過治療后，可一定程度起到支撐之效，進而改善上述術后幽門或賁門管徑狹細的情況發(fā)生，提升手術療效。另外，內鏡結合腹腔鏡技術共施，同樣適用于胃內異物的取出手術。胃內異物取出手術由內鏡為主導，腹腔鏡行保護作用；或者基于內鏡定位基礎，在腹腔鏡支持下切開胃壁行胃內異物取出，皆為臨床可行手段。

1.3 雙鏡聯(lián)合在結直腸腫瘤疾病中的應用

胃鏡聯(lián)合腹腔鏡行結直腸腫瘤疾病的手術治療臨床同樣可取。與雙鏡聯(lián)合介入胃癌根治術類似，在部分結直腸腫瘤術前檢查定位不明確，或手術切除腸段僅為局部，此時引入腸內鏡進行病灶定位亦尤為重要[17-18]。結直腸腫瘤手術中，引入腹腔鏡技術，提升了手術可視性，利于手術治療更優(yōu)質的展開。在吻合腸段后，經由內鏡對吻合口的出血情況進行檢查，當臨床發(fā)現(xiàn)存在有活動性出血征兆，還可通過內鏡支持，準確在患者出血部位予以鉗夾止血或電灼止血。

在早期結直腸腫瘤的對癥手術治療中，內鏡可較好地參與至結直腸非浸潤性惡變息肉與結直腸良性息肉的治療中[19-20]。筆者結合自身實際工作經驗總結，發(fā)現(xiàn)在內鏡手術治療后，患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況或收到病灶形態(tài)學、體積甚至部位的影響，且上述影響因素因亦被視作臨床腸鏡手術開展中的難點所在。在諸如瓣后、脾曲、肝曲等特殊區(qū)域的結直腸難治性息肉的治療過程中，受治療角度限制，單一的腸鏡手術已無法較好的滿足臨床治療需要。針對廣基無蒂柄或體積較大的息肉，單一的腸鏡息肉切除術不僅實際操作難度大，治療中還易引發(fā)腸道穿孔等各類不良手術并發(fā)癥。同時，倘若病灶部位極其接近升直腸，這無疑是對單一腸鏡治療治療難度的更高要求[21]。病灶距離升直腸的距離一定程度決定著手術治療的難度，且相應催化著治療風險，加重手術并發(fā)癥發(fā)生率，不利患者疾病預后。臨床基于腸鏡支持基礎上，加以腹腔鏡參與手術治療，腔外輔助治療下，腹腔鏡術中適當予以腸袢牽拉，行腸斷游離工作，以將腸腔轉角的不良影響抑致最低，使術野獲更好的暴露，進而極大程度提升手術操作性，改善手術并發(fā)癥[22]。經腹腔鏡手術保護下，在病灶息肉切除術后，針對其中疑似腸穿孔或腸穿孔易發(fā)病例，可及時予以腹腔鏡修補術，將手術預后結局良性提升，促患者更佳的療效收益。雙鏡聯(lián)合介入手術，二者微創(chuàng)領域內各自取長補短，于臨床科學合理的運用，極大程度改善了傳統(tǒng)單純內鏡治療的適應癥局限性，有效避免了非浸潤性或良性結直腸息肉的過度治療[23]。

2 經人體自然腔道內窺鏡手術（NOTES）

隨之現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進步，外科手術治療領域的相關術式不斷被研發(fā)。臨床始終奉行“以人為本”的治療理念，因此無數(shù)學者開始在微創(chuàng)手術領域積極進取，希望將微創(chuàng)理念發(fā)揚地更為淋漓盡致，以更好地改善患者疾病治療體驗，促患者術后更優(yōu)質的康復?；诖嗣篮玫尼t(yī)療愿景，經無數(shù)學者的努力，一種新型的微創(chuàng)治療理念被提出，并較快速地引起臨床內鏡醫(yī)師與腔鏡醫(yī)師的學術目光，即“NOTES技術”。

NOTES技術的實施可促手術朝無痛無疤的方向發(fā)展。其手術機制是經由將軟性內鏡置入手術患者諸如陰道、膀胱、直腸或胃部等人體自然腔道，并經由管壁切口進入腹腔實施治療。該手術較之常規(guī)腔鏡微創(chuàng)手術，可使腹壁無瘢痕，并有效緩解患者術后疼痛應激，降低術中麻醉風險，并一定程度縮短患者住院時長，具有較佳的治療經濟性[24]。NOTES技術無疑符合臨床微創(chuàng)需求，甚至推動著微創(chuàng)理念朝無創(chuàng)理念過度的進程。

近年來，隨之NOTES技術于臨床的不斷發(fā)展創(chuàng)新，該術式已被逐漸應用至腹腔探查術、乙狀結腸切除術、輸卵管結扎術、闌尾切除術及膽囊切除術中，并于臨床皆取得較之常規(guī)術式更佳的手術療效，患者疾病預后更優(yōu)。但思考該技術在諸多環(huán)節(jié)與設備的支持上尚且存在諸多不足，諸如工作通道與內鏡視野狹小、腹腔翻轉操作中內窺鏡的成像穩(wěn)定性不佳、空腔臟器切除術后吻合操作難度大、牽拉顯露難度大等，均極大程度限制了NOTES手術的臨床普及。上述NOTES手術中存在的問題，亟待臨床研究完善，因此該技術目前主要集中于動物實驗。臨床真正意義上的經自然腔道NOTES手術開展較少，而腹腔鏡下NOTES手術較多見。

隨之現(xiàn)代內鏡技術的不斷發(fā)展，經臨床廣泛實踐與研究積累，在胃腸道腫瘤疾病，尤其是早期結直腸腫瘤與早期胃癌疾病的治療效果已獲顯著提升。既往，臨床就早期胃腸道腫瘤疾病的大范圍淋巴結清掃治療的展開，可引發(fā)各類術后并發(fā)癥出現(xiàn)，不僅損及患者的綜合療效收益，更影響其術后康復。隨之現(xiàn)階段，微創(chuàng)技術廣泛運用于臨床外科手術診療，故上述傳統(tǒng)的大范圍淋巴結清掃工作被視為非必要的過度性操作。微創(chuàng)理念的引入，則較好地緩解了上述手術治療難題，加之微創(chuàng)治療患者術后恢復佳，術中出血量小，治療體驗更優(yōu)，因此臨床前景良好。

加之上文所提及的前哨淋巴結病理活檢技術已較為完善，可有效提示臨床患者早期癌細胞有無轉移，為臨床的癌癥治療提供重要參考價值?；诖嘶A，前哨淋巴結活檢配合胃腸道早期腫瘤疾病的內鏡治療，甚至前哨淋巴結范圍性摘除，將被納入NOTES手術的又一適應癥范圍[25-26]。

3 單孔腹腔鏡治療

臍孔是人類胚胎時期即存在的一種潛在自然腔道，因此常被臨床納作微創(chuàng)手術的常用路徑。近年來，經臍單孔腹腔鏡手術被廣泛應用于臨床。隨著微創(chuàng)理念的不斷完善與優(yōu)化，越來越多新式醫(yī)療器械被研制成功，加之人類對疾病認知的不斷深入，使得單孔腹腔鏡手術從最開始的闌尾切除、膽囊切除等簡單外科手術領域，逐漸過渡至操作難度更大的結腸切除術。

單孔腹腔鏡治療較之NOTES手術，其優(yōu)勢在于術中可獲較之傳統(tǒng)腹腔鏡手術相似的術野，一旦術中發(fā)現(xiàn)問題，可較好地朝腹腔鏡手術轉化，將治療風險降至最低。同時，思考標本的取出，經臍亦比經胃、經直腸或是陰道取出更易。同時，該術式所搭配的腹腔鏡器械，鏡頭操作靈活性更優(yōu)，經系統(tǒng)學習實踐后，可使術中靶器官獲得更佳的解剖分離或牽拉顯露效果，利于手術更好地進行。加之NOTES手術現(xiàn)階段尚存諸多弊端，臨產推廣具有一定局限性，因而綜合思考，單孔腹腔鏡治療臨床可行性更佳[27-28]。

4 小結

隨之臨床對微創(chuàng)治療理念的不斷思考與探索，現(xiàn)代醫(yī)學被翻開嶄新的一頁。微創(chuàng)手術因其術中更小的創(chuàng)傷，降低了術后感染可能，促患者術后傷口更好地愈合，手術綜合療效顯著。腹腔鏡作為臨床一類較常見的微創(chuàng)手術輔助器械，發(fā)展至今，不論是在規(guī)格上，抑或是成像質量上，較之既往均呈顯著進步。其與內窺鏡聯(lián)合應用于胃腸道腫瘤疾病，進一步提升了臨床手術療效，使手術更具可行性。與此同時，伴隨NOTES手術、單孔腹腔鏡手術等新型微創(chuàng)理念的提出，一定程度豐富了微創(chuàng)治療的全面性，同時也是對既往單一腹腔鏡手術的一次技術革新。但不論如何，技術的更新迭代皆旨在為患者的更優(yōu)質的疾病治療服務。胃腸外科醫(yī)師需以先進的、可持續(xù)發(fā)展的學術目光看待此類技術演替問題，不斷深化對微創(chuàng)治療的認知，以更好地服務于臨床[29-30]。