屈光手術對近視眼雙眼視功能影響的研究現(xiàn)狀

莫云飛，谷浩（通訊作者★），盛紅艷，代智敏，李波

（1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽；2.濟寧同仁眼科醫(yī)院，山東 濟寧；3.濟南市人民醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

屈光手術作為上個世紀醫(yī)學領域的重大創(chuàng)新，已經成為廣大近視人群摘鏡的主流選擇。但是屈光不正的矯正不僅在于消除度數(shù)還在于避免視覺混亂或視功能障礙的出現(xiàn)[2-5]。能否使近視患者在術后獲得清晰、舒適、持久視覺質量還需關注屈光手術對近視眼雙眼視功能的影響[6]。雙眼視覺功能指的是一個外界物體分別在雙眼視網膜對應點上成像，所成的像引起的雙眼神經興奮通過視覺傳導系統(tǒng)傳入中樞神經系統(tǒng)，視覺中樞將來自雙眼的視覺信息整合為一個完整的、立體像的過程[7]。良好的雙眼視覺功能不僅能清晰看遠，還能持久舒適閱讀。若雙眼視功能出現(xiàn)了缺陷和障礙，將會引起一系列視疲勞癥狀。所以，雙眼視覺功能檢查的重要性也越來越受到人們的重視[8-9]。人類實際的用眼環(huán)境是雙眼的、運動的、不斷距離的，這需要動用調節(jié)和集合等高級的雙眼視覺功能。調節(jié)功能能否迅速精準、等量同步，調節(jié)和集合功能協(xié)調使用與否決定了是否會出現(xiàn)癥狀性的雙眼單視功能失代償[10-11]。近視眼常因調節(jié)功能異常而表現(xiàn)出視疲勞癥狀[12]。因此本文從調節(jié)功能各參數(shù)方面對屈光手術對近視眼雙眼視功能影響的研究現(xiàn)狀進行綜述。

調節(jié)（accommodation）指的是改變眼的屈光狀態(tài)，使近處目標能夠在視網膜黃斑中心凹上上形成清晰的像的功能。發(fā)生調節(jié)時，人眼為了看清近處目標，睫狀肌收縮，導致附著于睫狀體上的晶體懸韌帶松弛，進而增加了晶狀體屈光力[13]。眼的調節(jié)功能可提供聚焦于視網膜的良好圖像，用于神經系統(tǒng)對眼球運動的精確控制以及用于對深度的感知[14]。反應調節(jié)的主要參數(shù)包括調節(jié)幅度、調節(jié)反應、調節(jié)靈敏度、正/負相對性調節(jié)及AC/A等[15]。

1 調節(jié)幅度（AMP）

調節(jié)幅度（AMP）是反映被檢查眼睫狀肌功能的最直觀的參數(shù)，調節(jié)幅度表示的就是當被檢查眼運用全部的調節(jié)力量時，可以使用的屈光力[16]。葉璐等人[17]通過對不同屈光度近視患者LASIK術后早期單眼調節(jié)幅度變化的研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術后1周患者單眼調節(jié)幅度明顯低于術前值，術后1月單眼調節(jié)幅度與術后1周比較有所上升，但仍低于術前水平，至術后3月患者單眼調節(jié)幅度已基本恢復到術前水平，與術前調節(jié)幅度值相比無統(tǒng)計學差異。這與國內外其他相關研究[18-20]結果相似。結合其他相關研究[21-24]可以發(fā)現(xiàn)近視患者LASIK術后早期調節(jié)幅度變化趨勢表現(xiàn)為先下降，后上升，甚至恢復到術前水平。對于其他角膜屈光手術如LASEK手術[24]、SMILE手術[25-26]、FS-LASIK手術[27]的相關研究顯示術后調節(jié)幅度的變化趨勢亦是先下降，后上升，最后恢復到術前水平，手術對近視患者調節(jié)幅度無明顯不良影響。在眼內屈光手術方面，馬可、王琳等學者[28]在對有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后調節(jié)功能變化的研究中發(fā)現(xiàn)，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后1月、3月近視患者調節(jié)幅度均較術前顯著提升。

屈光手術后調節(jié)幅度發(fā)生上述變化的原因可能是：目前認為角膜屈光手術術后早期調節(jié)需求增加、角膜水腫、像差變化、睫狀肌損傷、角膜假性調節(jié)力下降等可能導致角膜屈光手術術后早期調節(jié)幅度下降[29-34]。角膜屈光手術和眼內屈光手術術后調節(jié)幅度有所回升或增加的原因可能是術后調節(jié)需求增加相當于對眼的調節(jié)功能進行了訓練[35]。

2 正/負相對調節(jié)（PRA/NRA）

正/負相對調節(jié)（PRA/NRA）指的是雙眼在集合保持不變時放松及增加的能力，負相對調節(jié)（NRA）指在集合維持不變的條件下，雙眼能夠引起的最大放松量。正相對性調節(jié)（PRA）指的是在集合維持不變的條件下，雙眼能夠被激發(fā)出的調節(jié)緊張的最大值。正/負相對調節(jié)是一個較好的反映正常閱讀時調節(jié)放松與緊張功能的重要指標，與視疲勞癥狀的產生密切相關。

魯占軍，初紹敏等[21]在研究LASIK術后早期視疲勞表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)近視眼行LASIK手術前后負相對調節(jié)差異不大，無統(tǒng)計學差異；較術前相比正相對調節(jié)于術后第7天明顯下降，術后第14天正相對調節(jié)有所增加，至術后第28天，正相對調節(jié)明顯提高，并高于術前。這與張莉花等[36]的研究結論一致。對于SMILE手術[37]、FS-LASIK手術[38-39]等其他角膜屈光手術的相關研究顯示術后正/負相對調節(jié)的變化趨勢亦是如此。對于眼內屈光手術的相關研究，陳鳳[40]、賴曉娟[41]等研究者發(fā)現(xiàn)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后正相對調節(jié)、負相對調節(jié)在術后3個月均較術前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義，術后3個月逐漸趨于穩(wěn)定。馬可等人[28]的研究顯示有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術對正/負相對調節(jié)無明顯影響。

研究者們分析屈光手術后正/負相對調節(jié)發(fā)生上述變化的原因可能是：國外有學者通過對比研究發(fā)現(xiàn)近視眼與正視眼的負相對調節(jié)相比無統(tǒng)計學差異，但近視眼的正相對調節(jié)功能要比正視眼低[42]。近視眼視近時很少甚至無需動用調節(jié)，長此以往，就可能出現(xiàn)調節(jié)力下降，正相對調節(jié)降低[43]。陳世豪等[44]認為屈光手術后眼的主點后移，物體到角膜平面的聚散度與配戴框架眼鏡時不同，視近時相同距離的物體造成的調節(jié)刺激增加，有效地訓練了眼的調節(jié)系統(tǒng)，從而正相對調節(jié)較術前增加。陳鳳在研究后[40]認為屈光手術術后眼睛視近時，調節(jié)需要量與正視眼基本一致，調節(jié)需要量的增加，使眼睛的調節(jié)系統(tǒng)得到了訓練，同時，睫狀肌的功能也漸漸的得到了恢復，因此，正相對調節(jié)與術前相比有所提高。有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后，近視患者屈光不正狀態(tài)得到了矯正，調節(jié)遠點接近于無窮遠處，調節(jié)超前的量不斷降低，調節(jié)儲備的量不斷提升，進而正相對調節(jié)量也不斷提高。對于有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后3個月負相對調節(jié)大于術前，陳鳳研究其原因可能是：有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后，不但使眼睛睫狀體的收縮能力得到一定提高，而且，放松能力也得到一定改善，因此，負相對調節(jié)也比手術之前有所提高。

3 調節(jié)靈活度（AF）

調節(jié)靈活度（AF）：對不同距離變化的物體做出的調節(jié)反應的速度稱為調節(jié)靈活度。研究表明[45-46]，調節(jié)靈活度可以預測潛在視覺不適癥，對診斷調節(jié)不足是一個十分敏感的指標。

Karimian等[26]通過研究發(fā)現(xiàn)，PRK術后2周調節(jié)靈活度輕度下降，至術后1個月及3個月則顯著增加。周少博等[47]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術后1周雙眼調節(jié)靈活度較術前顯著降低，但術后1個月恢復至術前水平。SMILE手術[25]、FS-LASIK手術[27]等其他角膜屈光手術的相關研究同樣顯示手術后出現(xiàn)暫時性的調節(jié)靈活度下降，絕大多數(shù)最終恢復正常。眼內屈光手術方面唐穎、葉劍等學者[48]研究發(fā)現(xiàn)有晶體眼人工晶體植入術后1月調節(jié)靈活度顯著增加，術后3月、6月稍下降。

研究者們分析屈光手術后調節(jié)靈活度發(fā)生上述變化的原因可能是：近視眼的調節(jié)靈活度低于正視眼[49-50]。角膜屈光手術后調節(jié)靈活度出現(xiàn)暫時性的下降，之后上升恢復正常，廖曉捷等人[27]認為可能由于術后早期角膜水腫、角膜上皮修復代償、角膜中央扁平型切削、偏心切削、角膜層間界面光折射及角膜表面不規(guī)則、瞳孔的大小與切削區(qū)的匹配性以及干眼癥等有關。隨著時間的延長，角膜傷口的愈合，逐漸恢復穩(wěn)定。視網膜上的成像質量改善，調節(jié)刺激增強，調節(jié)靈活度增強。唐穎、葉劍等學者[48]認為有晶體眼人工晶體植入術后早期調節(jié)靈活度顯著增加，之后稍下降。可能是因為高度近視患者術前矯正視力低下，傳入大腦的視覺信號很弱，對不同距離做出的調節(jié)變化反應低下，造成調節(jié)靈活度不良。有晶體眼人工晶體植入術后隨著視力的提高，相較于角膜屈光手術，ICL術后對比敏感度增加[51]，好的成像質量導致傳入大腦的視覺信號強，從而調節(jié)的動態(tài)能力增加。視網膜上的成像質量改善，導致傳入神經中樞的視覺信號明顯增強，導致術后早期調節(jié)靈活度增加，之后調節(jié)靈活度稍下降可能是因為ICL腳襻接觸睫狀體的關系導致調節(jié)靈活度稍下降。

4 調節(jié)反應（BCC）

調節(jié)反應（BCC）：指的是實際付出的調節(jié)量與一定距離調節(jié)刺激所需要付出的調節(jié)量的差值，分為調節(jié)超前和調節(jié)滯后。當實際調節(jié)量大于調節(jié)刺激量時稱為調節(jié)超前，當實際調節(jié)量小于調節(jié)刺激量時稱為調節(jié)滯后。Nakatsuka等學者[52]發(fā)現(xiàn)近視患者存在調節(jié)滯后。

蔡潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)LASIK術后調節(jié)反應與術前比較無統(tǒng)計學差異，SMILE手術[53]、FS-LASIK手術[38]等其他角膜屈光手術的相關研究同樣顯示調節(jié)反應在手術前后無明顯差異，眼內屈光手術方面唐穎、葉劍等學者[48]研究發(fā)現(xiàn)有晶體眼人工晶體植入術術前、術后1月、3月、6月相比較調節(jié)反應無明顯改變。說明屈光矯正手術對患者調節(jié)反應無明顯影響。

5 調節(jié)性集合與調節(jié)的比率（AC/A)

當人眼需要看清近處物體時，雙眼會產生調節(jié)-集合-瞳孔縮小的三聯(lián)動，雙眼調節(jié)與集合共同協(xié)調才有可能實現(xiàn)舒適及完善的視功能。AC/A值反應集合和調節(jié)的相互作用[54]。AC/A的正常范圍在3/1～5/1，平均為4/1[55]。AC/A過高過低，調節(jié)與集合的異常導致調節(jié)反應與集合反應的不協(xié)調，易導致視疲勞的發(fā)生。

張晶津、胡建章等[56]研究中發(fā)現(xiàn)LASIK術后1周內AC/A較術前下降，術后3個月逐漸恢復到術前水平。這與高娜等[24]其他研究者的研究結果相同。對于其他角膜屈光手術如LASEK手術[24]、SMILE手術[53]、FS-LASIK手術[57]的相關研究亦顯示術后AC/A的變化趨勢為先下降后升高恢復到術前水平。對于眼內屈光手術，唐穎等[48]比較有晶體眼人工晶體植入術對高度近視眼雙眼視功能的影響研究后發(fā)現(xiàn)近視眼患者的AC/A在ICL術后1月、3月、6月較術前增加，術后1月、3月、6月之間差異無統(tǒng)計學意義。

對于角膜屈光手術術后AC/A先下降后升高恢復到術前水平的原因，魯智莉等[1]學者分析，在我國，大多數(shù)近視患者通過配戴框架眼鏡矯正，配戴框架眼鏡矯正近視，由于眼鏡距離角膜存在一定的頂點距離，近物至角膜的聚散度不同于正視眼，視近時所需調節(jié)減小；由于視近時通過凹透鏡光心的內側，底朝內的棱鏡效應使視近時集合需求也減小。角膜屈光手術矯正屈光不正的同時，也改變了患者的調節(jié)與集合，手術后調節(jié)與集合需求均增加。尤其角膜屈光手術后早期多處于輕度過矯狀態(tài)，眼的近點遠移，術后早期調節(jié)需求增加更為明顯。故角膜屈光術后早期AC/A比術前降低，而隨著時間延長，遠視漂移逐漸恢復，集合功能也加強，調節(jié)與集合均提高以適應術后狀態(tài)，重新平衡，后期恢復至與術前相當水平，并保持穩(wěn)定。

唐穎等[48]認為近視眼患者的AC/A在ICL術后出現(xiàn)增加的改變是因為AC/A值是聯(lián)系調節(jié)和集合的一個聯(lián)動樞紐，調節(jié)的產生是因為集合的需求。由于ICL術后裸眼視力增加，視網膜上成像質量是好于術前的，雖然調節(jié)儲備下降，但實時調節(jié)加強，調節(jié)靈活度增加，實際發(fā)生的調節(jié)更準確和迅速，另外，近視矯正后，沒有了框架眼鏡產生的底向內的棱鏡效應，集合的需求較術前增多，從而能夠帶動集合，AC/A值增加，術后眼位明顯改善。

6 小結

綜上所述，屈光手術在提高近視眼患者裸眼視力的同時會引起術后早期雙眼調節(jié)功能發(fā)生改變但之后會恢復到術前甚至較術前有所改善，屈光手術不會對雙眼調節(jié)功能產生持久的不良影響。在臨床工作中，建議對每個患者術前增加視功能檢查，結合患者年齡、用眼需求，雙眼視功能情況個性化設計手術，對調節(jié)功能差的患者，進行術前、術后功能訓練，使患者達到清晰、舒適、持久的用眼狀態(tài)，提高手術效果。