特制接骨丸內(nèi)服配合Masquelet技術(shù)治療骨缺損的療效觀察

盧承印，張來福，王孝輝，柳陽，丁強(qiáng)

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽）

0 引言

臨床上，骨缺損因其創(chuàng)傷大、治療周期長、并發(fā)癥多等原因而成為醫(yī)患雙方共同面對的難題。Masquelet等[2]于2000年提出的一項(xiàng)新技術(shù)已成功修復(fù)大量因創(chuàng)傷、感染、先天畸形矯正等原因?qū)е碌乃闹蠖喂侨睋p。特制接骨丸，是平樂正骨傳統(tǒng)藥物之一，由一系列補(bǔ)腎健脾，活血化瘀，調(diào)和陰陽之藥物組成，由河南省洛陽正骨醫(yī)院生產(chǎn)，諸藥共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸9g，已應(yīng)用于臨床治療各類型骨折延遲愈合或不愈合、骨缺損等疾病數(shù)十年。臨床療效良好[3]。筆者選取自2017年1月至2018年6月，我科收治的16例骨缺損患者內(nèi)服特制接骨丸配合Masquelet技術(shù)治療療效結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料共有患者16例，其中女性患者4例；男性患者12例，年齡23～62歲，中位數(shù)34歲。其中肱骨骨缺損1例，骨缺損長度為4.6cm；股骨骨缺損6例，骨缺損長度平均6,1（4～9）cm；脛骨骨缺損9例，骨缺損長度平均4,8（4～7）cm。按造成的原因分為創(chuàng)傷性和感染性，其中創(chuàng)傷性骨缺損9例，感染性骨缺損7例，感染性骨缺損患者局部有竇道形成。所有患者均未合并有血管或神經(jīng)損傷。

1.2治療方法

Masquelet技術(shù)手術(shù)分兩期進(jìn)行。第一期：清創(chuàng)并植入抗生素骨水泥，首先將骨缺損區(qū)域進(jìn)行徹底清創(chuàng)，包括清理感染與壞死的組織、清除死骨及無血運(yùn)的骨和硬化骨，直到骨組織重新滲出鮮紅色血液；隨后根據(jù)骨缺損情況選擇合適的固定方式，如外固定架固定或髓內(nèi)釘固定，其中外固定12例，髓內(nèi)釘固定4例。固定完成后在骨缺損區(qū)域使用骨水泥加抗生素（通常是萬古霉素或慶大霉素）按5：1的比例填充，隨后閉合創(chuàng)面，如創(chuàng)面存在皮膚缺損的情況，可采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)充分引流積血。第二期：通常在一期手術(shù)后6～8周，感染征象得到控制（連續(xù)三次檢驗(yàn)血常規(guī)、ESR及CRP結(jié)果正常）[4]，觀察軟組織愈合良好后進(jìn)行；首先沿原切口切開軟組織，隨后縱向小切口切開形成的誘導(dǎo)膜,將一期植入骨水泥取出，在取出時注意不要損壞已形成的誘導(dǎo)膜，隨后取髂骨或其他骨替代物填充至膜腔內(nèi)，填充完成后修復(fù)誘導(dǎo)膜，縫合創(chuàng)口。術(shù)后定期復(fù)查X線片，評估患者愈合情況。其中3例復(fù)查顯示骨折不愈合或不完全愈合，再行取髂骨植骨術(shù)后愈合，術(shù)后早期進(jìn)行患肢附近關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，但在臨床愈合前患肢禁止負(fù)重行走。第二階段術(shù)后第二天給予患者特制接骨丸連續(xù)口服4個月，每日3次，每服1丸，溫開水送服。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者進(jìn)行6-20個月的隨訪，平均時長15.3個月。切口均一期愈合，所有病例愈合平均時間為6.4（4～10）個月，臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)為患者傷處無壓痛及局部異?；顒樱瑹o縱軸叩擊痛；影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)為患處骨折線模糊，出現(xiàn)連續(xù)性骨痂[5]。3例患者于術(shù)后6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)骨折愈合不完全，遂行二次取髂骨植骨術(shù)，二次手術(shù)后均獲得愈合。術(shù)后6個月開始病例根據(jù)恢復(fù)情況從事體力勞動及負(fù)重行走,未出現(xiàn)明顯疼痛不適。最后對患者康復(fù)情況采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)（即對骨折的愈合情況，關(guān)節(jié)活動度，力量對抗?fàn)顩r以及是否合并神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥等條件進(jìn)行評估，分為優(yōu)、良、中、差四個等級）評定，隨訪結(jié)果顯示，16例患者中優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率93.8%。

3 討論

3.1臨床上，骨缺損因其創(chuàng)傷大、治療周期長、并發(fā)癥多而成為醫(yī)患雙方共同面對的難題。目前臨床上較為常見的治療骨缺損的技術(shù)有Ilizarov技術(shù)；帶血管的自體骨移植技術(shù)；Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)等幾種方法，當(dāng)骨缺損范圍＜6cm時，首選帶血管的自體骨移植技術(shù)，但該技術(shù)難點(diǎn)在于需要吻合移植的血管，如血管移植失敗則會造成缺血性壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此對術(shù)者要求較高，此外該技術(shù)還容易出現(xiàn)供區(qū)的并發(fā)癥等情況[6]。當(dāng)患者合并軟組織缺損和感染且骨缺損＞8.0cm時，Ilizarov技術(shù)是一種較為合適的手術(shù)方案，但該方案需要長時間使用外固定架進(jìn)行牽引保持長度，因此治療骨缺損周期較長，容易出現(xiàn)不愈合的情況，常需多次手術(shù)，給患者行動不便，增高再骨折風(fēng)險，并發(fā)癥較多[7,8]。近年來隨著Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)使用率的增高與不斷發(fā)展，骨缺損治療又多了新的辦法，Masquelet技術(shù)的重點(diǎn)在于分階段手術(shù)，用骨水泥填充骨缺損區(qū)域誘導(dǎo)產(chǎn)生生物膜，在該生物膜腔隙內(nèi)植骨而誘導(dǎo)成骨。填充骨水泥同時占據(jù)骨缺損空間，能有效避免周圍軟組織長入，為下一階段植骨準(zhǔn)備有利的空間條件及更好的生物學(xué)環(huán)境。骨水泥作為體內(nèi)異物刺激產(chǎn)生的誘導(dǎo)膜是一種具有類似骨膜性質(zhì)的生物膜系統(tǒng)[4]。誘導(dǎo)膜自身含有豐富的成骨因子及微血管，因此不僅起到機(jī)械隔離、輔助固定的作用，還能促進(jìn)骨痂生成、避免植骨吸收。其愈合方式也是植入物間的骨痂連接而非新骨縱向生長[4,6]，因此愈合速度及愈合率均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。該技術(shù)可用于治療創(chuàng)傷性和感染性骨缺損，尤其在面對創(chuàng)傷后大段骨缺損患者，能夠起到較好的療效[9]。與Ilizarov技術(shù)和帶血管的自體骨移植技術(shù)相比，Masquelet技術(shù)不需要吻合移植血管，能夠早期進(jìn)行負(fù)重鍛煉，術(shù)后愈合快而且具有操作相對簡單，學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)勢。但同時該技術(shù)自身也存在一些問題，如抗生素骨水泥在二期手術(shù)時難以取出從而擴(kuò)大了骨缺損的范圍，容易合并深部感染，骨連接不正，骨折斷端不愈合等。因此，術(shù)后口服特制接骨丸，能夠有效促進(jìn)二期術(shù)后骨折的愈合和生長，從而減少一定并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2中醫(yī)藥研究認(rèn)為

骨缺損屬于骨折病范疇。而骨折病的治療需要整體辨證，調(diào)整肝與腎的關(guān)系。正如中醫(yī)經(jīng)典《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所說“腎主骨，骨生髓”，骨髓由腎精所化生，骨的生長發(fā)育、代謝、修復(fù)與腎的有十分密切的關(guān)系。而“腎生骨髓，髓生肝”，因此肝與骨也有密不可分的關(guān)系，骨折的生長受到肝血腎精影響，因此在治療骨折病時多采用補(bǔ)益肝腎，活血祛瘀的藥物。患者于術(shù)后所服特制接骨丸正是經(jīng)過中醫(yī)理論的辯證分析，結(jié)合平樂正骨治療骨折病的學(xué)術(shù)思想以及長期臨床觀察總結(jié)出來的，具有活血化瘀，補(bǔ)益肝腎這一功能的有效方劑，方中所用君藥鹿茸，為補(bǔ)陽之要藥，其味甘、咸，姓溫，歸腎，肝經(jīng)，能夠治療腎陽虛衰，精血不足之癥，有補(bǔ)益精血，強(qiáng)壯筋骨，溫補(bǔ)腎陽之效，又有鍛自然銅與骨碎補(bǔ)兩位傷科要藥，起到活血散瘀促進(jìn)骨骼生長的作用，王雷[10]等的實(shí)驗(yàn)也認(rèn)為，骨碎補(bǔ)對Masquelet技術(shù)中誘導(dǎo)膜的形成有著促進(jìn)作用。再加川斷、杜仲補(bǔ)腎，四者共為臣藥，定全方基調(diào)為壯腎強(qiáng)筋，化瘀生新；而加入生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣之要藥，目的在于益氣健脾，助君臣之藥資生后天生化之源；佐之三七，止血而不瘀，化瘀而不傷正，不僅能夠起到活血化瘀之效，同時不傷正氣。方中枸杞作為一味補(bǔ)陰藥，在諸多補(bǔ)陽藥中起到促進(jìn)陰陽協(xié)調(diào)平衡的作用，同時可以防止補(bǔ)陽藥太多而溫?zé)崽^，使本方溫補(bǔ)而不至于燥峻，最終使之蜂蜜則起到調(diào)和諸藥的作用，同時亦能調(diào)理脾胃。縱觀全方，不僅能夠補(bǔ)益肝腎氣血、同時又能活血袪瘀通絡(luò)[11]。在方中各類藥物的共同作用下。不但能夠化瘀活血通絡(luò)。而且又能起到健脾益氣補(bǔ)益肝腎的作用，與骨折端植骨相配合，疏通折端瘀阻，幫助骨缺損折端二期成骨，藥效緩而不峻，以祖國醫(yī)學(xué)特有的方式對癥治療骨缺損這一疾病。

4 結(jié)語

Masquelet技術(shù)在治療骨缺損已經(jīng)取得了良好的療效，該技術(shù)作為一項(xiàng)誘導(dǎo)膜和自體松質(zhì)骨移植重建的技術(shù)，因操作相對其他方式較為簡單、并發(fā)癥相對較少、能夠有效預(yù)防骨吸收等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的歡迎[12]，而術(shù)后口服特制接骨丸，去瘀生新，健脾益氣補(bǔ)腎，以整體觀念對癥治療骨缺損，加速幫助骨缺損的生長和愈合。因此，特制接骨丸內(nèi)服配合Masquelet技術(shù)治療骨缺損是有一定的臨床價值，值得推廣。