1 例抗GQ1b 抗體綜合征報告

白三晉，劉丹

（眉山心腦血管病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 眉山 620010）

0 引言

我院于2019年12月20日收治了一例抗GQ1b抗體IgG、抗GT1a抗體IgG、抗SM2抗體IgM均為陽性，且伴有多組顱神經(jīng)損害的患者，現(xiàn)將其臨床資料進行總結(jié)，報告如下。

1 病例資料

患者男，羅某某，76歲。因“行走不穩(wěn)2天，言語含糊不清1天”主訴入院。患者訴2天前晨起時自覺站立不穩(wěn)，行走時左右搖擺，無眩暈，無耳鳴，無惡心嘔吐，伴有四肢輕微麻木，未重視。第二天患者出現(xiàn)言語含糊不清，飲水嗆咳，吞咽困難癥狀。上訴癥狀無波動，持續(xù)存在?；颊咦栽V1周前曾受涼感冒。無遺傳性家族史。個人無不良嗜好。無毒物毒品接觸史。近期無特殊服藥史。無冶游史。

查體：各項生命體征均未出現(xiàn)異常情況，心肺腹未出現(xiàn)顯著異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，高級神經(jīng)功能正常，雙側(cè)瞳孔等大形圓約3 mm，光反射靈敏。雙側(cè)眼瞼下垂（右側(cè)4點-8點位置，左側(cè)3點-9點位置），雙眼外展不到位（右側(cè)露白4 mm，左側(cè)露白3 mm），角膜反射消失，雙側(cè)鼻唇溝對稱無變淺，張口咀嚼有力，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射消失。四肢肌力肌張力正常，四肢觸覺、溫度覺、痛覺無異常，位置覺、音叉振動覺正常。四肢腱反射消失。指鼻試驗無誤，跟—膝—脛試驗表現(xiàn)作出笨拙情況，Romberg征（睜眼/閉眼）陽性，一字步不能完成。雙側(cè)病理征及腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：頭顱CT提示左側(cè)額葉多發(fā)腦梗死，腦白質(zhì)變性，增齡性腦改變，左側(cè)上頜竇炎。胸部CT提示右肺上葉后段、中葉內(nèi)側(cè)段及雙肺下葉后基底段胸膜下多發(fā)少許炎癥伴雙側(cè)胸膜局限性增厚，主動脈及冠狀動脈出現(xiàn)硬化情況，縱膈及雙肺門淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化情況。頭顱MRI+DWI+MRA提示雙側(cè)額葉皮層下、左側(cè)半卵圓中心及雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗，輕度腦白質(zhì)變性，腦萎縮；顱內(nèi)未見異常彌散受限征象；左側(cè)大腦后動脈P2段局限性纖細。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶、輸血前八項、甲功、腫瘤四項、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗角蛋白抗體、ANCA二項均未見異常。2019.12.21腰椎穿刺腦脊液檢查：外觀無色透明，初壓120 mmH2O，末壓50 mmH2O，白細胞計數(shù)0，蛋白225 mg/L，葡萄糖4.11 mmol/L，氯化物125.3 mmol/L；外送血清抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體提示：抗GQ1b抗體IgG陽性，抗GT1a抗體IgG陽性，抗SM2抗體IgM陽性；腦脊液神經(jīng)節(jié)苷酯抗體未見異常[1]。神經(jīng)電生理檢查：①神經(jīng)傳導：四肢多發(fā)性獲得性周圍神經(jīng)病，感覺、運動均受累，以感覺受累為主，軸索、髓鞘均受損，以脫髓鞘略明顯，上下肢均受累，以雙下肢受累略明顯；②H反射：H反射幾乎未引出；③重復電刺激：右側(cè)脛神經(jīng)、左側(cè)面神經(jīng)眼輪匝肌支低頻、高頻刺激均未見有臨床意義。

入院后診斷為抗GQ1b抗體綜合征。入院后給與丙種球蛋白0.4g /kg·d，連續(xù)使用5天，同時使用維生素Β12營養(yǎng)神經(jīng)等治療?；颊甙Y狀逐漸加重，出現(xiàn)雙側(cè)眼球固定，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)約5 mm，左側(cè)約3 mm，光反射靈敏，雙側(cè)眼瞼下垂較入院時加重（右側(cè)5點-7點位置，左側(cè)4點-8點位置），雙上肢抬舉困難，吞咽困難加重，不能進食，平躺時呼吸困難，坐位時呼吸得以改善，血氧飽和度維持在90%-95%，家屬及患者拒絕接受氣管插管治療，放棄進一步治療，經(jīng)隨訪，患者回家后1周左右死于呼吸衰竭。

2 討論

抗GQ1b抗體綜合征的概念最早由Odaka等于2001年提出，抗GQ1b抗體綜合征主要包括以如下疾病類型：Miller Fisher綜合征（MFS），有眼外肌麻痹的吉蘭一巴雷綜合征（GΒS），Βickerstaff'S腦干腦炎（ΒΒE）和不伴共濟失調(diào)的急性眼肌麻痹[2]。通過臨床研究表明，由于上述疾病類型的臨床表現(xiàn)存在重疊的不良情況，因而在患者患病初期較易發(fā)生誤診的不良情況。通過對上述疾病的發(fā)病機制與免疫學進行研究可知，上述疾病存在密切關聯(lián)且有共同的血清抗體，是一個連續(xù)的疾病譜，因此產(chǎn)生了抗GQ1b抗體綜合征概念。目前分子模擬假說是諸多專家學者一致認為的抗GQ1b抗體綜合征的發(fā)病機制。通過查閱既往研究表明，大部分患者病前存在腹瀉、感冒等前驅(qū)感染史，可疑致病菌包括空腸彎曲菌與流感嗜血桿菌。上述細菌外膜中的脂低聚糖與周圍神經(jīng)膜組分（神經(jīng)節(jié)苷脂）具有相近的結(jié)構(gòu)，因而會出現(xiàn)交叉免疫反應，從而使患者導發(fā)病。經(jīng)免疫組化證實，人類部分顱神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、腦干等結(jié)構(gòu)存在GQ1b的高表達。依據(jù)國外相關學者的研究結(jié)果顯示，報道支原體感染可能也參與了抗GQ1b抗體綜合征的發(fā)病。

抗GQ1b抗體綜合征具有多種不同的臨床表現(xiàn)，眼外肌麻痹、構(gòu)音障礙、延髓麻痹、共濟失調(diào)、意識障礙、腱反射減弱/亢進、四肢無力、周圍性面癱和四肢感覺異常等是其先后出現(xiàn)的表現(xiàn)。其中，眼外肌麻痹為最常見的核心癥狀。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，比較公認的推薦是，臨床上具有部分或全部MFS/ΒΒE表現(xiàn)，如眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射改變、意識障礙等，同時伴有抗GQ1b抗體陽性，充分排除其他疾病的情況下，方可診斷[3]。本例患者發(fā)病后出現(xiàn)眼肌麻痹、延髓麻痹、腱反射消失，是否考慮重癥肌無力，但患者癥狀無波動性，同時患者還合并了共濟失調(diào)，結(jié)合患者眼輪匝肌的低頻高頻重復電刺激，四肢神經(jīng)傳導速度提示周圍神經(jīng)損害，故不予支持。患者發(fā)病初期即表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟失調(diào)、延髓麻痹、腱反射消失，是否考慮ΒΒE，但患者始終無意識障礙、腱反射無動態(tài)改變，四肢神經(jīng)傳導速度也提示了周圍神經(jīng)損害的證據(jù)，無中樞神經(jīng)損害體征，所以予以排除?；颊叽嬖谘奂÷楸?、共濟失調(diào)、腱反射消失，是否考慮經(jīng)典的MFS，但患者延髓麻痹癥狀明顯，并且逐漸出現(xiàn)雙上肢近端無力，雙上肢抬舉困難，重疊了MFS以外的其他癥狀及體征，結(jié)合神經(jīng)節(jié)苷脂抗體多個抗體陽性結(jié)果，考慮患者不只是單純的經(jīng)典型MFS?；颊甙l(fā)病前1周會出現(xiàn)上呼吸道感染的不良情況，發(fā)病初期即出現(xiàn)眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失、構(gòu)音障礙及延髓麻痹等多組顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，腦脊液存在蛋白細胞分離，神經(jīng)電生理提示四肢對稱性髓鞘、軸索損害，頭部 MRI 未見異常，結(jié)合患者神經(jīng)節(jié)苷脂抗體抗GQ1b抗體IgG、抗GT1a抗體IgG、抗SM2抗體IgM均陽性，我們考慮抗GQ1b抗體綜合征的可能。海綿竇綜合征與抗GQ1b抗體之間的關系尚未具有統(tǒng)一的定論，其發(fā)病機制包括如下內(nèi)容：①因受到特殊類型的病原菌的侵襲，其通過分子模擬機制，導致機體出現(xiàn)抗GQ1b抗體，對動脈神經(jīng)進行選擇性的侵犯，外展神經(jīng)等顱神經(jīng)出現(xiàn)復視情況；②海綿竇局部非特異性炎癥（如Tolusa-Hunt綜合征）使機體出現(xiàn)異常的免疫反應，繼發(fā)產(chǎn)生抗GQ1b抗體。

抗GQ1b抗體綜合征是臨床中常見的交叉免疫誘發(fā)的疾病，免疫治療是目前常用的療法，能夠有效的提升患者的預后質(zhì)量。治療方法推薦IVIG 0．4 g/kg/d，連續(xù)使用5 d。作用機制為IVIG封閉GQ1b抗體，阻止了異常的抗原抗體反應。本例患者入院第二天即開始使用IVIG，但仍未阻止患者病情的發(fā)展，臨床中雖有學者報道呈激素治療GΒS后患者的各項不良癥狀獲得改善，但激素在抗GQ1b抗體綜合征的作用尚不明確，使用潑尼龍與靜滴強的松均無法明顯加快恢復，因考慮激素在治療此病的作用不明確，所以未使用。然而由學者研究稱ΒΒE患者使用激素或丙種球蛋白后能夠獲得較好的效果[4]。治療上亦可使用血漿置換治療，但目前許多醫(yī)院無法開展?？笹Q1b抗體綜合征臨床較少見，且癥狀復雜多變，臨床醫(yī)生對其缺乏認識，首先考慮腦血管病等常見病，忽略了少見病，易導致誤診漏診。因此，臨床工作中遇到類似癥狀的疑似病例，均應想到本病的可能，需認真詢問病史及全面查體，及時行腰穿腦脊液檢查、肌電圖及神經(jīng)節(jié)苷脂抗體送檢，以盡早確診[5]。