百草枯中毒患者急診一體化護(hù)理探討

權(quán)紅梅，陳嬈，車鵬

（綿陽市第三人民醫(yī)院 急診科/四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000）

0 引言

百草枯（Paraquat PQ）又稱敵草快、克無蹤，是一種廣泛使用的除草劑，是我國最常見的農(nóng)藥中毒之一，具中毒死亡率極高，死亡原因主要由急性肺損傷（Acute Lung Injury）或進(jìn)行性肺纖維化引起[1]。目前國內(nèi)外尚無針對(duì)PQ中毒的特效解毒劑，PQ 口服中毒死亡率高達(dá)95%[2]。雖然我國現(xiàn)已禁止生產(chǎn)、銷售、使用百草枯，但是仍有百草枯的銷售，因此有各種原因的自服和誤服百草枯。

百草枯具有很強(qiáng)的氧化能力，它通過在肺部氧化脂質(zhì)和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量自由基，導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷。百草枯早期表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤、上皮細(xì)胞變性和凋亡、肺泡出血和水腫、肺不張等急性肺損傷（ALI）癥狀。晚期肺間質(zhì)纖維化逐漸發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[3]。大多數(shù)幸存者存在嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化，預(yù)后較差。重度中毒患者常死于呼吸衰竭或多器官衰竭。服用后如能得到專業(yè)的一體化護(hù)理，并及時(shí)洗胃、藥物治療（依達(dá)拉奉）、血液凈化等處理，可減少死亡率[4]。早期一體化護(hù)理工作成為降低死亡率，提高臨床救治成功率的關(guān)鍵[5-6]?，F(xiàn)對(duì)其搶救措施和護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院從2016 年1 月至2019 年7 月收治的百草枯中毒患者作為研究對(duì)象，共計(jì)30 例。其中男性有13 例，女性有17 例，年齡為17-77 歲，平均（53.4±7.8）歲。其中中毒方式分為自服和誤服兩種，中毒時(shí)間大約在30 分鐘到3小時(shí)內(nèi)，服藥量約為5-50 mL。早期臨床癥狀表現(xiàn)為上消化道出現(xiàn)不同程度的潰爛，同時(shí)伴隨著惡心、頭暈，嘔吐等癥狀；而嚴(yán)重者則出現(xiàn)昏迷、呼吸困難等現(xiàn)象。

1.2 急診搶救方法。中毒的常規(guī)急救措施包括：終止毒物接觸，緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療，清楚體內(nèi)尚未吸收毒物，促進(jìn)已吸收毒物，解毒藥物，預(yù)防并發(fā)癥。急診護(hù)理可以將前3 個(gè)治療一體化，包括院前電話指導(dǎo)，接診后早期洗胃、藥物治療、口腔護(hù)理、心理護(hù)理等措施。

1.2.1 到達(dá)現(xiàn)場前：到達(dá)現(xiàn)場前，包括120 院前急救和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診，由出診護(hù)士行電話初步醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，了解現(xiàn)場情況，包括現(xiàn)場中毒人數(shù)，中毒患者的意識(shí)狀態(tài)、服藥情況、服藥量及臨床表現(xiàn)，并囑其保留可疑藥瓶及嘔吐物。如有接觸皮膚，應(yīng)立即脫下污染衣物，并迅速使用清水沖洗受染部位。如有條件可催吐或洗胃處理[7]。

1.2.2 院前急救：快速評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔大小及生命體征（體溫、呼吸、血壓及脈搏）。再次確定中毒藥物的類型（百草枯）及服藥量，可采取催吐、洗胃等對(duì)癥治療。建立靜脈通道，可給予激素、依達(dá)拉奉等藥物對(duì)癥處理[8]。嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度，如患者意識(shí)清楚，輕中度低氧血癥不宜常規(guī)吸氧。吸氧會(huì)加速自由基形成，增強(qiáng)PQ 毒性和病死率。如患者意識(shí)障礙或PaO2＜40 mmHg 或出現(xiàn)ARDS 時(shí)，可吸入21%以上濃度氧氣，維持PaO2≥70 mmHg。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，即使使用機(jī)械通氣，效果也欠佳。百草枯服用后可出現(xiàn)口腔、咽喉部位糜爛、滲血現(xiàn)象，吸痰時(shí)須做好口腔護(hù)理。如患者有呼吸心跳驟停，立即按心肺復(fù)蘇處理，密切監(jiān)護(hù)生命體征送院[9]。

1.2.3 院內(nèi)搶救：如院前未洗胃，返回院內(nèi)后反復(fù)用清水徹底洗胃，盡可能地清除毒素。插入胃管時(shí)必須小心仔細(xì)、動(dòng)作輕微，以免加重患者口腔粘膜損傷。密切觀察患者生命體征，隨時(shí)準(zhǔn)備供氧。如患者出現(xiàn)呼吸心跳停止或消化道穿孔等并發(fā)癥，須立即停止洗胃，立即搶救等對(duì)癥處理。洗胃的同時(shí)觀察洗出液的顏色，判斷毒素的殘留情況。隨后進(jìn)行導(dǎo)瀉，促使毒素盡快排出。在洗胃過程中，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，對(duì)其血壓值、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)等情況進(jìn)行記錄[10]。

1.3 心理護(hù)理。在收治的30 例患者的中毒方式調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有大約80%的患者是自服百草枯，另外約20%的是誤服。自服患者大多都是因?yàn)楦星?、工作壓力、抑郁癥疾病等問題所導(dǎo)致的。因此由我科護(hù)士在接診過程中全程針對(duì)患者不同的心理問題對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，與其家屬溝通，引導(dǎo)其積極向上。

2 治療結(jié)果

在納入本組研究的服用百草枯的30 例患者中，存活率只有15%，其余則因肺纖維化致呼吸衰竭而死亡。

3 討論

百草枯化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用和一定內(nèi)吸作用，如皮膚、接觸、呼吸道吸入及誤服均可造成急性中毒。不論是從百草枯本身對(duì)消化道腐蝕的危害，中毒藥物吸收的速度，早期實(shí)行百草枯的一體化治療不僅很有意義，更是迫在眉捷[11]。

中毒后急診處理措施包括院前、急診科以及院內(nèi)處理[12]。急診護(hù)理將院前及急診科處理一體化，早期啟動(dòng)綠色通道，把握急救原則，由專業(yè)的急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)，采用先進(jìn)的儀器設(shè)備對(duì)中毒病人進(jìn)行急救，優(yōu)化了傳統(tǒng)護(hù)理工作流程，縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)和接受治療時(shí)間。實(shí)現(xiàn)了院前、院內(nèi)的無縫銜接，大大提高了中毒病人的急救效率，為中毒病人的治療爭取了時(shí)間。中毒后病死率高，其死亡原因主要是肺纖維化致呼吸衰竭。因此，百草枯患者處理方式部分不同于其他農(nóng)藥中毒，吸氧時(shí)機(jī)尤為重要。早期專業(yè)的護(hù)理和專業(yè)的判斷可有助于減少患者的死亡率。

百草枯中毒后目前尚無特效解毒劑，因此應(yīng)以預(yù)防為主。同時(shí)提高社會(huì)大眾對(duì)服用百草枯的嚴(yán)重不良后果的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，普及常用的急救知識(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員百草枯急救流程和護(hù)理方法的培訓(xùn)，有望挽救患者生命。