內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)剖宮產(chǎn)率居高原因分析及干預(yù)措施研究

王亞玲，王玉

（赤峰市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

0 引言

近五年來，赤峰市剖宮產(chǎn)率在50%-52%居高不下，北部旗縣高達(dá)70%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO的15%和我國婦產(chǎn)科同道建議的35%[1-2]。全面二孩政策的實(shí)施以來，首次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠，瘢痕部位妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等嚴(yán)重危害母兒健康的并發(fā)癥逐年增加，給孕產(chǎn)婦生命安危帶來威脅。為有效降低剖宮產(chǎn)率，保障婦女兒童健康，我中心相關(guān)專業(yè)人員開展控制剖宮產(chǎn)率專項(xiàng)調(diào)查，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源。本文數(shù)據(jù)來源全市41所縣級(jí)以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科相關(guān)情況調(diào)查。

1.2 方法。調(diào)查組于2019年7月至2019年9月對(duì)41所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)情況、產(chǎn)科醫(yī)生護(hù)士配備、孕婦學(xué)校宣教工作情況、助產(chǎn)新技術(shù)開展及剖宮產(chǎn)審批制度情況等進(jìn)行全面調(diào)查，結(jié)合病歷抽查，每旗縣抽查分娩量較大助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的2-3所，合計(jì)共28所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，每所機(jī)構(gòu)抽查10份-20份病歷，剖析2019年1月至8月剖宮產(chǎn)病例的指征和構(gòu)成。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率情況

2.1.1 全市剖宮產(chǎn)率較2018年略有下降：2019年1月至2019年9月，全市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)平均剖宮產(chǎn)為51.41%，較2018年下降2個(gè)百分點(diǎn)，下降幅度不顯著。雖然部分旗縣區(qū)剖宮產(chǎn)率下降，例如阿旗、左旗分別下降7個(gè)和12個(gè)百分點(diǎn)，由于四個(gè)旗縣所占分娩比重小，翁旗、松山區(qū)、寧城縣、喀喇沁旗4個(gè)旗縣區(qū)剖宮產(chǎn)率較去年又有所上升，導(dǎo)致全市剖宮產(chǎn)率下降幅度不大。

2.1.2 10所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)率高于60%：分別是赤峰市第二醫(yī)院（高于70%）、元寶山區(qū)婦幼保健所、克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院紅山院區(qū)、阿旗醫(yī)院、赤峰市醫(yī)院、阿旗同濟(jì)醫(yī)院、阿旗中醫(yī)醫(yī)院、左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院、平莊礦區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院。

2.1.3 18所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)一剖率高于25%：全市平均一剖率為25.58%。高于35%的5所：赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院（紅山）、平莊礦區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院、赤峰市醫(yī)院、赤峰市第二醫(yī)院、赤峰市婦產(chǎn)醫(yī)院。高于30%的5所：克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院、左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院、寧城縣中心醫(yī)院、元寶山區(qū)婦幼保健所、克旗醫(yī)院。高于25%的8所：阿旗同濟(jì)醫(yī)院、喀旗婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院、巴林左旗婦幼保健所、克旗婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、左旗醫(yī)院、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院、阿旗醫(yī)院。

2.2 主要剖宮產(chǎn)指征。綜合分析抽查的剖宮產(chǎn)病歷的指征，前六位依次是：瘢痕子宮、妊娠合并癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、待產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖、胎位異常，社會(huì)因素要求手術(shù)。“瘢痕子宮”是剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因，全市“二剖率”為25.93%，其中阿旗高達(dá)34.89%，作為曾經(jīng)剖宮產(chǎn)率較高的地區(qū)，我市瘢痕子宮婦女的基數(shù)較高，“二孩”政策的實(shí)施，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的壓力極大。

2.3 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)配備情況。41所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中產(chǎn)科醫(yī)生共435人、平均每名醫(yī)生接產(chǎn)量為7.18人/月；產(chǎn)科護(hù)士共670人，其中產(chǎn)房護(hù)士217人，平均每名產(chǎn)房護(hù)士服務(wù)產(chǎn)婦數(shù)為4.66人/月。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的分娩量與其醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相比，左旗醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量配備相對(duì)不足，每個(gè)醫(yī)生的接產(chǎn)量為141，屬于全市最高，與之相似的還有寧城縣中心醫(yī)院。由于自然分娩需要?dú)v經(jīng)漫長的產(chǎn)程，待產(chǎn)耗費(fèi)醫(yī)護(hù)人員大量精力，增加產(chǎn)科護(hù)配備，有助于降低剖宮產(chǎn)率。

2.4 助產(chǎn)技術(shù)開展情況。部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率下降與助產(chǎn)技術(shù)的開展密不可分，41所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中開展無痛分娩的有33所，其中18所在2018年以后開展，9所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)同時(shí)開展導(dǎo)樂、仿生等助產(chǎn)新技術(shù)，在一定程度上促進(jìn)了自然分娩。例如阿旗和左旗地區(qū)，阿旗同濟(jì)醫(yī)院2019年3月開展抬頭吸引，4月開展無痛分娩，剖宮產(chǎn)率由2018年90.24%下降至62.59%。左旗婦幼保健所剖宮產(chǎn)率下降了18個(gè)百分點(diǎn)，說明提高旗縣區(qū)的助產(chǎn)技術(shù)對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有顯著的效果。

2.5 孕婦學(xué)校開展情況。孕婦學(xué)校在健康宣教方面起著重要作用[3]，通過開設(shè)孕期保健課程，指導(dǎo)孕婦合理膳食，適度運(yùn)動(dòng)，可以減少巨大兒的發(fā)生率，通過醫(yī)生講解順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，消除孕婦顧慮，讓孕婦正確認(rèn)識(shí)分娩是一個(gè)正常、自然、健康的過程，是降低剖宮產(chǎn)率有效措施之一。41所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中，開展孕婦學(xué)校的28所，其中11所在2018年以后開展，還有13家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)未開展孕婦學(xué)校，主要集中在林西縣、敖漢旗和部分蒙中醫(yī)院。各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)制定均制定降低剖宮產(chǎn)宣傳材料，建立剖宮產(chǎn)手術(shù)審批制度，積極降低“非醫(yī)學(xué)指征”剖宮產(chǎn)率。

3 討論

3.1 加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立長效機(jī)制。由于各地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)剖宮產(chǎn)率的重視程度不同，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員配備、開展孕婦學(xué)校和助產(chǎn)服務(wù)新技術(shù)等方面做出的努力程度不同，我市剖宮產(chǎn)率還有很大的下降空間。建議各旗縣區(qū)衛(wèi)生健康委要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要成立剖宮產(chǎn)控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，要制訂和完善剖宮產(chǎn)相關(guān)管理制度，組織開展自查自糾，針對(duì)突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，制訂有效措施。

3.2 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)健康宣教

3.2.1 加強(qiáng)孕婦學(xué)校的管理：把生產(chǎn)方式的選擇、孕期體重管理、剖宮產(chǎn)的弊端作為孕婦學(xué)校授課的必備內(nèi)容。孕期宣教讓孕婦及家人能預(yù)先充分了解產(chǎn)程的進(jìn)展，減少信息不足造成的焦慮和緊張；根據(jù)孕產(chǎn)婦的不同情況分別給予必要、及時(shí)的醫(yī)學(xué)教育和心理指導(dǎo)，保障孕產(chǎn)婦有健康的心理準(zhǔn)備渡過生育期，從而使分娩回歸自然。

3.2.2 控制胎兒體重是降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)安全手段[4]：通過孕期保健，對(duì)孕婦進(jìn)行合理膳食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、妊娠期糖代謝異常的規(guī)范化管理，應(yīng)用妊娠圖監(jiān)測胎兒發(fā)育，減少巨大兒發(fā)生的比例，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。

3.3 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

3.3.1 增加產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員配備，為促進(jìn)自然分娩提供保障。加強(qiáng)助產(chǎn)士隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮助產(chǎn)士作用。認(rèn)識(shí)助產(chǎn)士作用及職能，保證助產(chǎn)士配備數(shù)量，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，逐步建立助產(chǎn)士隊(duì)伍的人才梯隊(duì)，保證助產(chǎn)士隊(duì)伍良性發(fā)展。

3.3.2 開展無痛分娩、導(dǎo)樂服務(wù)、仿生助產(chǎn)等幫助產(chǎn)婦順產(chǎn)，提高自然分娩率。推廣剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)對(duì)降低剖宮產(chǎn)率發(fā)揮重要作用[5]，但子宮破裂帶來的風(fēng)險(xiǎn)是難以預(yù)料的，存在母嬰嚴(yán)重不良后果的可能。建議在能實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的綜合醫(yī)院開展，一旦出現(xiàn)異常，盡力保障在30分鐘內(nèi)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)。并加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后監(jiān)護(hù)，及早識(shí)別和及時(shí)處理子宮破裂，盡量減少母兒不良預(yù)后。

3.3.3 不斷完善醫(yī)療制度，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。形成主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓、產(chǎn)科主任具體落實(shí)的工作機(jī)制。同時(shí)定期組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)病歷及待產(chǎn)病歷進(jìn)行分析討論，對(duì)剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行評(píng)估，并提出正確的處理意見。待產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的患者嚴(yán)格按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)觀察，需要有科主任簽字，對(duì)沒有剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦，力爭做到順產(chǎn)。

安全的控制剖宮產(chǎn)率需要分析不同的地區(qū)，甚至不同助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，采取各有側(cè)重的方法。安全降低剖宮產(chǎn)率需要采取區(qū)域性的個(gè)性化策略，要循序漸進(jìn)，對(duì)于剖宮產(chǎn)指征控制良好的地區(qū)不能因一味降低剖宮產(chǎn)率而影響產(chǎn)科質(zhì)量，危及母嬰安全。但對(duì)于未積極采取措施、剖宮產(chǎn)率居高不下的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，要采取行政干預(yù)。