加快發(fā)展商業(yè)健康保險需發(fā)揮“三力”作用

□文/ 馮鵬程

黨中央、國務院在《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）中明確提出到“2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。要想更好發(fā)揮醫(yī)改的推動力作用，商業(yè)健康保險需要發(fā)揮三種“力”，并在三個方面協(xié)同創(chuàng)新，助力健康中國和多層次醫(yī)療保障體系建設。

首先要形成保障的合力。政府為全體人民提供的基本醫(yī)療保險重在“?；尽焙汀氨９健?；而政府引導和支持人民群眾購買的商業(yè)健康保險，則旨在幫助人們建立起個人醫(yī)療責任和增強健康保障意識，重在實現(xiàn)“保障多層次”和滿足“多元醫(yī)療需求”。商業(yè)健康保險作為市場化的風險分擔機制，一方面可以通過對“三大目錄”進行補充，滿足群眾多層次保障需求；另一方面，通過開發(fā)疾病險、失能收入損失險、護理險、意外醫(yī)療險等產(chǎn)品，滿足人們對重大疾病、失能、護理等多樣化的保障需求。

第二要增強經(jīng)辦的活力?！兑庖姟诽岢鲆胺e極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。政府引入商保參與醫(yī)保經(jīng)辦服務，就是要發(fā)揮商保在用人機制和資源投入上較為靈活的比較優(yōu)勢，通過競爭機制，增強醫(yī)保經(jīng)辦活力。

第三要發(fā)揮機制的動力。商業(yè)健康保險公司獨資承擔風險的財務安排和行業(yè)“優(yōu)勝劣汰”的競爭機制，使其有更大動力充分利用市場化機制整合社會資源，打造商業(yè)健康保險的專業(yè)技術能力和優(yōu)質服務能力，更好服務多層次保障體系建設。

我國商業(yè)健康保險近年來取得了長足發(fā)展，保費收入已經(jīng)從2009年的574億元快速增長至2019年的7066億元，但我們同時也要注意到，2019年商業(yè)健康保險賠付占基本醫(yī)保基金支出的比重僅為11.8%。為更好地發(fā)揮產(chǎn)業(yè)功能和價值，未來應在三個方面深化協(xié)同、推動創(chuàng)新。

第一，實現(xiàn)基本醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。在宏觀層面要做到系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)健康保險的一站式結算；在中觀層面要實現(xiàn)數(shù)據(jù)共建共享，基本醫(yī)保在有限必要的原則下向商業(yè)健康保險提供脫敏數(shù)據(jù)，使商保產(chǎn)品的定價和責任設定更加科學；在微觀層面應形成監(jiān)督合力，在保證客戶隱私的前提下，允許商業(yè)保險機構對參?？蛻暨M行風險管控，在保障合力基礎上形成監(jiān)督合力。

第二，商業(yè)保險產(chǎn)品應從規(guī)模型向價值型轉變。具體包括：加快發(fā)展消費型產(chǎn)品，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險聯(lián)系客戶、醫(yī)療機構、健康管理機構和護理機構的獨特地位，為客戶提供涵蓋“醫(yī)療-疾病-康復-照護”全過程、全方位的健康保障，并逐步建立和實現(xiàn)“參保人越健康，商保發(fā)展越健康”的局面。

第三，深化供給側結構性改革、推動商業(yè)健康保險創(chuàng)新保障內(nèi)容。運用衛(wèi)生技術評估（HTA）等手段，在基于價值購買的前提下，支持和鼓勵商業(yè)保險行業(yè)加快制定商保的“三大目錄”，這既有利于實現(xiàn)醫(yī)保和商保在藥品、診療項目與服務設施目錄上的真正互補，也可以確保商保在具體賠付上有目錄可依、有范圍可循，實現(xiàn)目錄外責任風險可控。