頂層構(gòu)建全面績(jī)效評(píng)價(jià)體系填補(bǔ)醫(yī)?；鹂?jī)效管理“空白”

文/安徽省醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng) 金維加

推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展是黨的十九屆五中全會(huì)提出的“十四五”時(shí)期我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的主題。醫(yī)療保障堅(jiān)持高質(zhì)量發(fā)展主題，必須以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念，創(chuàng)新體制機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。我這里先就構(gòu)建醫(yī)療保障全面績(jī)效評(píng)價(jià)體系、加強(qiáng)醫(yī)?；鹂?jī)效管理談?wù)勊悸贰?/p>

2019年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入2.44萬億元，占當(dāng)年GDP2.5%，且每年保持適當(dāng)增幅；年末全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存1.93萬億元。這一數(shù)以萬億計(jì)量的數(shù)字，反映的是全民健康保障的“錢袋子”，是全體參保群眾的“養(yǎng)命錢”和“保命錢”，同時(shí)也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的“壓艙石”。國(guó)家醫(yī)保局鄭重承諾“絕不讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉’”。要兌現(xiàn)這一承諾，不僅要靠嚴(yán)密有力的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，持續(xù)高壓打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)行為，更要從源頭上樹牢績(jī)效目標(biāo)導(dǎo)向，構(gòu)建基本醫(yī)?；鸸芾砣婵?jī)效評(píng)價(jià)體系，創(chuàng)新績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮基本醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)“指揮棒”作用，憑績(jī)效“論英雄”，用績(jī)效保安全。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)基本醫(yī)保制度在為全民提供全球最大健康保障“福利包”的同時(shí)，因受多頭管理體制障礙、激勵(lì)約束機(jī)制不健全、問責(zé)問效流于形式等因素制約，導(dǎo)致欺詐騙保普發(fā)頻發(fā)，跑冒滴漏成為常態(tài)。安徽省醫(yī)保局組建以來，始終將守護(hù)基本醫(yī)?；鸢踩桶l(fā)揮績(jī)效作為重大政治任務(wù)，馳而不息，常抓不懈。一方面，我省以基本醫(yī)?；痤A(yù)算編制為總抓手，強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效管理，將基本醫(yī)保基金運(yùn)行情況列入了省政府年度目標(biāo)考核序列，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，壓實(shí)各級(jí)基本醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控責(zé)任，并取得積極效果。2019年，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收入787.8億元、當(dāng)期支出710.2億元，年末累計(jì)結(jié)余710.8億元，其中：職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余502.3億元（含個(gè)人賬戶結(jié)余200萬元），可支撐23個(gè)月，住院實(shí)際報(bào)銷比例76%，高出全國(guó)平均水平3.3個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余208.5億元，可支撐6個(gè)月，住院實(shí)際報(bào)銷比例65.6%，高出全國(guó)平均水平12.4個(gè)百分點(diǎn)。全省醫(yī)?；鹂傮w運(yùn)行平穩(wěn)，有效實(shí)現(xiàn)了群眾看病補(bǔ)償高與基金可持續(xù)支撐能力強(qiáng)的“雙贏”目標(biāo)。另一方面，我省始終堅(jiān)持重拳出擊，動(dòng)員全省各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)全省所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行一場(chǎng)全覆蓋、大起底式檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)行為，僅2019年全省就追回基本醫(yī)?；?.72億元，處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)9512家，基本醫(yī)保基金支出增幅同比下降了7.64個(gè)百分點(diǎn)，有效遏制了基金支出快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，基本醫(yī)保基金監(jiān)管工作位居全國(guó)綜合考核排名前列。但這些專項(xiàng)監(jiān)管措施或行動(dòng)，歸根結(jié)底屬于事后監(jiān)管，屬于“補(bǔ)救性”性手段。只有從源頭上建立起基本醫(yī)?；鹂?jī)效管理制度，壓實(shí)主管部門在事前和事中的監(jiān)管主體責(zé)任，才能從根本上維護(hù)基本醫(yī)?；鸢踩途闫胶?。

“醫(yī)保局因改革生?！贬t(yī)保部門的首要政治任務(wù)就是替老百姓守護(hù)好自己的“保命錢”。因此，邁入新時(shí)代的醫(yī)保人，亟須以刀刃向內(nèi)的自我改革勇氣、迎難而上的創(chuàng)新攻堅(jiān)作風(fēng)、腳踏實(shí)地的擔(dān)當(dāng)作為，在構(gòu)建基本醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理制度上“破題”。如何破解這一新課題？我認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)聚焦以下幾個(gè)“關(guān)鍵詞”。

一是填補(bǔ)制度“空白”，做好制度設(shè)計(jì)的“頂層”文章。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重大戰(zhàn)略部署，是政府治理和預(yù)算管理的深刻變革。作為政府“四大預(yù)算”之一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算，以前“重編制、輕執(zhí)行”“重目標(biāo)、輕問效”的問題突出，使得基本醫(yī)保基金預(yù)算在執(zhí)行和監(jiān)管環(huán)節(jié)與預(yù)算目標(biāo)“兩張皮”，基本醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理流于形式。醫(yī)保制度是按?；?、可持續(xù)、全覆蓋原則建立起防范性民生保障體系，基本醫(yī)保基金是要求籌資、支付精算平衡、適當(dāng)留有結(jié)余的風(fēng)險(xiǎn)性基金，具有更加明顯的“大數(shù)法則”屬性，更要從頂層上建立起基本醫(yī)?；鹂?jī)效管理制度，填補(bǔ)基本醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理的制度“空白”?！吨腥A人民共和國(guó)預(yù)算法》及《實(shí)施條例》等明確要求將社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算須納入績(jī)效管理范圍，基本醫(yī)?；痤A(yù)算更不能例外。因此，需要盡早從頂層建立健全醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效制度，推動(dòng)建成全國(guó)統(tǒng)一的績(jī)效目標(biāo)制定、績(jī)效執(zhí)行、績(jī)效考核、績(jī)效運(yùn)用的預(yù)算績(jī)效管理體系，是醫(yī)保部門做到“守土盡責(zé)”迫在眉睫的重要使命。

二是注重管理“過程”，做好評(píng)價(jià)覆蓋的“全面”文章?；诨踞t(yī)?；鹗顷P(guān)系全民健康、堅(jiān)持政府主導(dǎo)的基本保障基金，加強(qiáng)基本醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效管理，應(yīng)區(qū)別于其他政府預(yù)算，要更加注重基本醫(yī)?；鸬倪^程管理，完整反映黨中央治理醫(yī)保的戰(zhàn)略意圖和政策導(dǎo)向。在評(píng)價(jià)過程中，不能簡(jiǎn)單地看基本醫(yī)?；鸬氖?、支、余等數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)變動(dòng)情況，要強(qiáng)化“全面”的考核，重點(diǎn)關(guān)注基本醫(yī)?；鸬氖罩д咝Ч?、基金管理、精算平衡、地區(qū)結(jié)構(gòu)、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等情況。特別是當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)受多方面復(fù)雜因素影響，經(jīng)濟(jì)下行和財(cái)政收支平衡壓力較大，既要通過基本醫(yī)保的減征性政策為企業(yè)減負(fù)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，又要適當(dāng)穩(wěn)步提高保障待遇穩(wěn)定消費(fèi)需求基本面。在基本醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)過程中，更要注重評(píng)價(jià)的過程性和全面性，將基本醫(yī)保的政策制定、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、效果監(jiān)管等環(huán)節(jié)有機(jī)統(tǒng)一，在基本醫(yī)?；鹗罩в嘧儎?dòng)過程中評(píng)價(jià)、研判基金運(yùn)行的規(guī)律性趨勢(shì)和政策意圖實(shí)現(xiàn)程度。

三是突出考評(píng)“靶向”，做好指標(biāo)設(shè)置的“體系”文章?；踞t(yī)保基金績(jī)效管理的基礎(chǔ)在于評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置，一方面要強(qiáng)化指標(biāo)設(shè)置的體系性和系統(tǒng)性，從數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)效、成本、效益等多個(gè)基金運(yùn)行的維度，系統(tǒng)設(shè)置評(píng)價(jià)基本醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)運(yùn)行指標(biāo)。比如，設(shè)置職工基本醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算指標(biāo)時(shí)，要綜合分析經(jīng)濟(jì)發(fā)展和可能影響收支的因素，統(tǒng)籌確定新增就業(yè)人數(shù)、參保人數(shù)、社平工資、待遇水平增長(zhǎng)率等多個(gè)方面，從而更加精準(zhǔn)地設(shè)立年度績(jī)效目標(biāo)。另一方面要強(qiáng)化指標(biāo)設(shè)置的針對(duì)性和靶向性。要有針對(duì)性的區(qū)別設(shè)置，不宜搞“一刀切”或簡(jiǎn)單以數(shù)據(jù)增減論好壞。實(shí)際操作中，有的指標(biāo)應(yīng)正向激勵(lì)，即完成得越多，評(píng)價(jià)加分越高，如群眾滿意度等效益性指標(biāo)；有的指標(biāo)應(yīng)負(fù)向激勵(lì)，即完成得越少，評(píng)價(jià)加分越高，如異地就醫(yī)結(jié)算等政策性指標(biāo)；有的指標(biāo)要看偏離度，不能是超額完成得越多越好，如基本醫(yī)?；鹗杖?、醫(yī)保待遇保障補(bǔ)償水平等數(shù)量性指標(biāo)，大量超收（支）或超短收（支）都不是預(yù)算績(jī)效的最優(yōu)效果。如果大量超收給予評(píng)價(jià)加分，就會(huì)引導(dǎo)地方在編制收入預(yù)算時(shí)盡量壓減預(yù)算收入，不利于擴(kuò)面征繳、應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。

四是強(qiáng)化結(jié)果“導(dǎo)向”，做好績(jī)效評(píng)價(jià)“后半篇”文章?？?jī)效評(píng)價(jià)的目的是促進(jìn)管理提升，根本在于發(fā)揮評(píng)價(jià)結(jié)果的指揮棒作用，牢固樹立績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果導(dǎo)向，做好基本醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的后半篇文章。要建立掛鉤機(jī)制，將基本醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與領(lǐng)導(dǎo)政績(jī)、資金分配、政策資源安排等方面直接掛鉤；要建立問責(zé)機(jī)制，將基本醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，在厘清性質(zhì)、程度、邊界、職能的基礎(chǔ)上予以嚴(yán)肅問責(zé)，壓實(shí)各級(jí)、各有關(guān)部門及相關(guān)人員的管理責(zé)任和整改責(zé)任；要建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將基本醫(yī)?；鹑粘ｍ?xiàng)管理、飛行檢查、審計(jì)巡視等結(jié)果及整改納入評(píng)價(jià)范圍，形成可量化的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，并推動(dòng)各類評(píng)價(jià)結(jié)果共享互用，避免多頭評(píng)價(jià)、多頭檢查。

基本醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)制度建設(shè)任重道遠(yuǎn)，但醫(yī)保人責(zé)無旁貸。我省將自我加壓，改革創(chuàng)新，勇于探索，努力構(gòu)建醫(yī)?；鸸芾砣婵?jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，守護(hù)好基金安全，發(fā)揮好基金質(zhì)效。