創(chuàng)新醫(yī)保治理推進(jìn)基金全流程閉環(huán)監(jiān)管

文/廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng) 王忠平

黨的十九屆五中全會(huì)提出，改善人民生活品質(zhì)，提高社會(huì)建設(shè)水平。堅(jiān)持把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益作為發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，盡力而為、量力而行，健全基本公共服務(wù)體系，完善共建共治共享的社會(huì)治理制度，扎實(shí)推動(dòng)共同富裕，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，促進(jìn)人的全面發(fā)展和社會(huì)全面進(jìn)步。要提高人民收入水平，強(qiáng)化就業(yè)優(yōu)先政策，建設(shè)高質(zhì)量教育體系，健全多層次社會(huì)保障體系，全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理。

通過初步學(xué)習(xí)，我對(duì)加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理、完善共建共治共享的社會(huì)治理制度的戰(zhàn)略意義有了新的更深一層的理解。要實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，離不開完善共建共治共享的社會(huì)治理制度；健全包括醫(yī)療保障在內(nèi)的多層次社會(huì)保障體系，全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，離不開加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理；醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，要在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好人民根本利益，更加需要加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理，尤其需要加強(qiáng)和創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，守護(hù)好人民群眾的“保命錢”。

創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式是促進(jìn)基本醫(yī)保管理理念轉(zhuǎn)變、管理方式變革和管理手段創(chuàng)新的重要舉措。機(jī)構(gòu)改革后，廣西醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作批示精神，積極探索醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保管理工作長(zhǎng)期不重視的問題，以“三壓實(shí)”“五統(tǒng)一”為重要抓手，推進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保治理創(chuàng)新，讓醫(yī)療服務(wù)提供方成為醫(yī)保監(jiān)管的積極參與者；以“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”為主線，實(shí)行全流程閉環(huán)監(jiān)管。通過一年的試點(diǎn)取得階段性成效，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金管理意識(shí)和管理力度普遍增強(qiáng)，“院內(nèi)醫(yī)保管理”與醫(yī)?；鸨O(jiān)管初步實(shí)現(xiàn)融合，開創(chuàng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理新局面。

一、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，是加快構(gòu)建新型基金監(jiān)管體制機(jī)制的新要求

（一）創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，是有效保障基金安全的內(nèi)在要求。第一，基金支出增幅高于收入增幅。2019年，廣西參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)5207.15萬人，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入621.93億元，總支出547.23億元?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。隨著人口老齡化加速和醫(yī)療技術(shù)的不斷更新進(jìn)步，人民群眾就醫(yī)需求迅速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹗罩胶饷媾R越來越大的壓力。近年來，廣西醫(yī)?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇瑴p少醫(yī)?；鹆魇?，守護(hù)好人民群眾的“保命錢”，已成為政府保障和改善民生的重要任務(wù)。第二，“放管服”改革背景下對(duì)基金監(jiān)管提出了更高的要求。廣西深入貫徹落實(shí)國(guó)家、自治區(qū)“放管服”改革工作要求，進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理從審批管理變?yōu)閰f(xié)議管理。我們還優(yōu)化服務(wù)改革，按照“寬進(jìn)嚴(yán)管強(qiáng)退出”的原則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)不設(shè)條件限制；南寧市等統(tǒng)籌地區(qū)更是將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制變?yōu)閭浒钢?，這些對(duì)基金監(jiān)管以及醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)生服務(wù)行為的監(jiān)管提出了更高的要求。第三，監(jiān)管力量薄弱。因地方條件限制，廣西目前尚未成立專門基金監(jiān)管部門或執(zhí)法隊(duì)伍，急需各級(jí)醫(yī)保部門通過創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

（二）創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，是破解基金監(jiān)管瓶頸問題的迫切要求。習(xí)近平總書記高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，2018年至今先后5次對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出批示指示。廣西醫(yī)保局通過采取飛行檢查、現(xiàn)場(chǎng)交叉檢查、“百日攻堅(jiān)”等專項(xiàng)行動(dòng)，大力營(yíng)造打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。2019年共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2695家，共挽回醫(yī)療保障基金超過2.92億元。2020年在疫情背景下，全區(qū)各地開展以自查自糾為重點(diǎn)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1926家，其中暫停服務(wù)協(xié)議107家，終止服務(wù)協(xié)議15家，行政處罰1家；處理違法違規(guī)個(gè)人38人；共追回資金1.75億余元。但是，廣西欺詐騙保問題仍然十分突出。民營(yíng)醫(yī)院誘導(dǎo)免費(fèi)住院、編造虛假診療項(xiàng)目欺詐騙保，公立醫(yī)院大檢查、大治療、串換醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫罅苛魇АＴ?020年我們開展的自查自糾抽檢工作中，發(fā)現(xiàn)部分三甲醫(yī)院的檢查結(jié)果也不容樂觀。嚴(yán)峻的形勢(shì)，迫切需要通過建立“事前-事中-事后”全閉環(huán)的醫(yī)保基金監(jiān)管模式，全面加強(qiáng)治理。

（三）創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，是加快構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的客觀要求。廣西醫(yī)保局成立以來，著力健全制度，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。一是建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。出臺(tái)《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》，進(jìn)一步細(xì)化了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)向社會(huì)公布了欺詐騙保舉報(bào)電話。二是建立要情報(bào)送機(jī)制。建立了欺詐騙取醫(yī)療保障基金要情報(bào)送制度，明確要情報(bào)送范圍和報(bào)送時(shí)限，暢通要情報(bào)送渠道，督促、指導(dǎo)欺詐騙保重點(diǎn)案件的查處。三是完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，出臺(tái)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法（試行）》，招聘義務(wù)監(jiān)督員，要求各地建立義務(wù)監(jiān)督員庫(kù)，支持動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，發(fā)揮人民群眾在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的作用。四是加強(qiáng)法制建設(shè)，完善制度機(jī)制。規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，制定行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，推進(jìn)基金監(jiān)管行政執(zhí)法的法制化、規(guī)范化建設(shè)。但長(zhǎng)期以來，廣西基金監(jiān)管方式主要是事后的懲處和彌補(bǔ)，基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)還處在探索創(chuàng)新階段。我們還需要加強(qiáng)部門間的聯(lián)動(dòng)配合，從源頭規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保管理，充分發(fā)揮行業(yè)規(guī)范在構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制中的作用。

二、堅(jiān)持源頭治理，創(chuàng)新推進(jìn)監(jiān)管方式轉(zhuǎn)型升級(jí)

2019年，廣西積極向國(guó)家醫(yī)療保障局申請(qǐng)，將自治區(qū)本級(jí)列入醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)。目前自治區(qū)本級(jí)按照試點(diǎn)方案，以維護(hù)基金安全為首要任務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，充分發(fā)揮第三方力量?jī)?yōu)勢(shì)，深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研梳理醫(yī)保內(nèi)部管理薄弱環(huán)節(jié)，推進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保管理試點(diǎn)示范工程建設(shè)，著力激發(fā)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)部管理內(nèi)生動(dòng)力，努力實(shí)現(xiàn)不能騙、不敢騙、不想騙的目標(biāo)。我們?cè)圏c(diǎn)挑選了10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中三級(jí)6家、二級(jí)3家、一級(jí)1家）作為開展院內(nèi)醫(yī)保管理示范工程建設(shè)的重點(diǎn)機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與基金監(jiān)管。出臺(tái)了涉及試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理、醫(yī)保用藥管理和醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理等五個(gè)試行辦法，推動(dòng)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極適應(yīng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管新常態(tài)，改變既往以“堵”為主的管理“套路”，試行以“疏”為主的齊抓共管型院內(nèi)醫(yī)保管理模式。與此同時(shí)，我們對(duì)自治區(qū)本級(jí)全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行事前、事中、事后“全閉環(huán)”監(jiān)管。

（一）以“三壓實(shí)”為引領(lǐng)，高位推進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保管理。我們以解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作長(zhǎng)期不受重視、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)層級(jí)低、職能不全、崗位職責(zé)不清、人員少等問題為導(dǎo)向，與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商并達(dá)成共識(shí)，高位推進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保管理，進(jìn)一步提升院內(nèi)醫(yī)保管理職能層級(jí)，推進(jìn)醫(yī)保管理工作下沉，構(gòu)筑院內(nèi)醫(yī)保網(wǎng)格化管理體系。一是壓實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，將醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)院成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)科、各臨床和醫(yī)技科室等主要負(fù)責(zé)人為成員的院內(nèi)醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化院內(nèi)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。二是壓實(shí)崗位責(zé)任。建立醫(yī)保管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明確醫(yī)院各臨床和醫(yī)技科室等配備醫(yī)保專管員，推進(jìn)醫(yī)保管理工作下沉，延伸至臨床、醫(yī)技等科室，有效解決長(zhǎng)期以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線業(yè)務(wù)科室醫(yī)保管理工作缺位的問題。三是壓實(shí)管理責(zé)任。出臺(tái)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保質(zhì)量管理及考核辦法，將涉及醫(yī)保管理全過程的醫(yī)保管理部門、醫(yī)保專管員、醫(yī)保醫(yī)師全部納入醫(yī)保質(zhì)量管理考評(píng)體系，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)相掛鉤，對(duì)于發(fā)生違規(guī)行為的科室（病區(qū)）及醫(yī)護(hù)人員，取消年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。

通過“三壓實(shí)”，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理架構(gòu)向下延伸，各臨床科室醫(yī)保專管員職責(zé)制度化，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保意識(shí)逐步增強(qiáng)，初步形成了縱到底、橫到邊的醫(yī)保網(wǎng)格化管理體系。 一是隊(duì)伍力量得到充實(shí)。截至目前，10家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均落實(shí)了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并與自治區(qū)本級(jí)簽訂了醫(yī)保管理工作責(zé)任書。廣西壯族自治區(qū)骨傷醫(yī)院醫(yī)保管理部門由原先的2名工作人員新增至10名，大幅度充實(shí)了管理力量。二是聯(lián)動(dòng)管理落到實(shí)處。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成立多部門合作的MDT團(tuán)隊(duì)，深入臨床、醫(yī)技科，從醫(yī)療行為、收費(fèi)情況等開展“就醫(yī)規(guī)范，合規(guī)用藥”大梳理行動(dòng)，對(duì)梳理檢查發(fā)現(xiàn)的組套捆綁收費(fèi)、超說明用藥、多收費(fèi)等項(xiàng)目進(jìn)行立行立改，并主動(dòng)向醫(yī)保部門清退款項(xiàng) 51.40萬元。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院出臺(tái)醫(yī)保專管員崗位職責(zé)，并定期安排各臨床科室副主任到醫(yī)?？茠炻殹Ｈ墙⒘藴贤▍f(xié)調(diào)機(jī)制。第三方派出10個(gè)工作人員，常駐試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助開展院內(nèi)醫(yī)保網(wǎng)格化管理工作。

（二）以“五統(tǒng)一”為抓手，創(chuàng)新推進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保治理創(chuàng)新。2019年10月，引進(jìn)第三方專業(yè)力量，與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同梳理院內(nèi)醫(yī)保管理的癥結(jié)，同時(shí)指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)醫(yī)保管理工作，聚焦“就醫(yī)管理、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、藥品和耗材庫(kù)管理、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理”五個(gè)方面，統(tǒng)一管理規(guī)范，與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究出臺(tái)相應(yīng)管理辦法。一是統(tǒng)一規(guī)范就醫(yī)管理。制定《試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理辦法（試行）》，明確了醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求執(zhí)行，堅(jiān)持因病施治原則，合規(guī)用藥、合規(guī)檢查、合規(guī)診療，維護(hù)參保人員利益；嚴(yán)格把握醫(yī)保病人的出、入院標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定等。二是統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保用藥管理。制定《試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥管理辦法（試行）》，明確了試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要；嚴(yán)格把握用藥指征，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)限制用藥嚴(yán)格按《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用，使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制；接診門慢病人時(shí)，使用門診慢性病處方，按目錄核準(zhǔn)的范圍用藥等。三是統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。制定《試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）》,明確了醫(yī)院要按時(shí)核對(duì)結(jié)算費(fèi)用報(bào)表，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全，數(shù)據(jù)正確；參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程要保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性；出院操作時(shí)要確保所有的項(xiàng)目全部錄入完畢并核對(duì)，保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確等。四是統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。制定《試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理辦法（試行）》,明確了醫(yī)院要重視醫(yī)療信息系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，按醫(yī)保要求開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)接口（動(dòng)態(tài)庫(kù)）建設(shè)系統(tǒng)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；因醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)保業(yè)務(wù)擴(kuò)展需要?jiǎng)討B(tài)庫(kù)配合做相應(yīng)程序修改等。五是統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保藥品和耗材庫(kù)管理。制定《醫(yī)保藥品和耗材庫(kù)管理辦法（試行）》，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立藥品和耗材庫(kù)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立專門監(jiān)控部門。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材規(guī)范管理總目標(biāo)，建立藥品和耗材數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行智能化、精細(xì)化管理；對(duì)抗腫瘤、營(yíng)養(yǎng)性等重點(diǎn)管控藥品進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)高值耗材合規(guī)性要進(jìn)行審核，建立評(píng)價(jià)體系，降低耗材比；要定期清點(diǎn)藥品和耗材進(jìn)銷存數(shù)量，對(duì)溢庫(kù)前十名的品種和科室要進(jìn)行原因分析, 并指導(dǎo)和督促其整改，涉及違規(guī)收費(fèi)行為的，形成書面報(bào)告通報(bào)醫(yī)保部門；要把藥品和耗材管理納入科室、個(gè)人考核中,與年終績(jī)效及職稱聘任掛鉤。此外，委托第三方定期對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“五統(tǒng)一”管理開展專項(xiàng)檢查，及時(shí)反饋試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作存在的問題，建立問題臺(tái)賬，明確整改措施，并由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一落實(shí)。

通過“五統(tǒng)一規(guī)范、加強(qiáng)事前提醒”等措施，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保管理，從源頭上控制醫(yī)?；鸩缓弦?guī)支出，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺維護(hù)基金安全的責(zé)任意識(shí)，不斷提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平。一是責(zé)任意識(shí)明顯增強(qiáng)。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院成立了由院長(zhǎng)親自掛帥的醫(yī)保基金監(jiān)督管理委員會(huì)，并出臺(tái)《安全使用醫(yī)?；皙?jiǎng)懲條例》。二是院內(nèi)管理水平明顯提升。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析定期對(duì)門診處方、醫(yī)保病歷、臨床路徑進(jìn)行質(zhì)控，并運(yùn)用智能化信息技術(shù)系統(tǒng)對(duì)藥品、耗材建立使用合規(guī)性評(píng)價(jià)體系，對(duì)重點(diǎn)管控藥品進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和事后考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理。廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院對(duì)開展的13項(xiàng)中醫(yī)、民族醫(yī)外治項(xiàng)目從治療數(shù)量、治療療程等方面制定了項(xiàng)目使用規(guī)范，減少了過度治療、不合規(guī)診療行為，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。自治區(qū)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，自查自糾和清退不合規(guī)費(fèi)用，2020年已主動(dòng)清退有關(guān)費(fèi)用289.35萬元。

（三）以“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”為主線，實(shí)行全流程閉環(huán)監(jiān)管。依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“事前-事中-事后”全流程閉環(huán)監(jiān)管，進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管效能。第一，監(jiān)管前移，加強(qiáng)事前預(yù)防。一是建立醫(yī)保醫(yī)師12分積分制管理制度，把醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)與績(jī)效考核、職稱評(píng)定相掛鉤，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管從醫(yī)院延伸到醫(yī)生。二是建立違法違規(guī)行為定期通報(bào)制度，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珜ｎ}會(huì)議，解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策，簽訂醫(yī)?；鸢踩?zé)任書，不斷增強(qiáng)醫(yī)院自我管理、自我約束、自我規(guī)范意識(shí)。三是建立醫(yī)保網(wǎng)格化管理工作機(jī)制，引入第三方力量，開展院內(nèi)醫(yī)保工作的培訓(xùn)、指導(dǎo)，幫助醫(yī)院查找不合規(guī)問題94項(xiàng)，并建立整改臺(tái)賬，有效做實(shí)事前提醒。第二，多措并舉，加強(qiáng)事中控制。一是通過醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)針對(duì)醫(yī)保政策、用藥診療合規(guī)性等方面異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)控，并在費(fèi)用結(jié)算過程中對(duì)有明確特征的違規(guī)行為給予事中控制。二是鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院建立院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，或?qū)⑨t(yī)保監(jiān)控規(guī)則與預(yù)警相結(jié)合，通過將醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則植入醫(yī)院信息系統(tǒng)，在醫(yī)生開具醫(yī)囑、處方時(shí)，對(duì)不符合醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則的行為進(jìn)行提醒，促使自覺遠(yuǎn)離違規(guī)警戒線，進(jìn)一步做到事中干預(yù)。三是針對(duì)掛床住院、過度治療較為嚴(yán)重的民營(yíng)基層醫(yī)院，在4家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施智能場(chǎng)景監(jiān)控項(xiàng)目，運(yùn)用“視頻監(jiān)控+人臉識(shí)別”技術(shù)，對(duì)醫(yī)療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要出入口和重點(diǎn)區(qū)域，加入視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等智能化監(jiān)管手段，運(yùn)用機(jī)器視覺技術(shù)實(shí)現(xiàn)住院、大型檢查等醫(yī)療行為的真實(shí)性監(jiān)管。截至目前，我們已在4家試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝26路智能人臉識(shí)別攝像頭，發(fā)放智能識(shí)別體溫儀30臺(tái)，便攜式智能終端30臺(tái)，并在醫(yī)保經(jīng)辦部門設(shè)置監(jiān)控平臺(tái)，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院住院部實(shí)行7×24小時(shí)不間斷監(jiān)控。通過人臉識(shí)別非接觸紅外體溫計(jì)，在護(hù)士給患者測(cè)量體溫的同時(shí)實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)證和在床核驗(yàn)；可對(duì)醫(yī)院下發(fā)查房指令，要求醫(yī)院在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)時(shí)拍照上傳患者在床相片與生物特征庫(kù)照片比對(duì)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)遠(yuǎn)程查房，治理冒名住院和掛床住院等違規(guī)行為，將監(jiān)管方向由事后向事中追溯延伸。第三，溯源倒排，加強(qiáng)事后監(jiān)管。一是全覆蓋檢查。借助第三方力量協(xié)同開展日常巡查等工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)自治區(qū)本級(jí)877家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%全覆蓋檢查。二是專項(xiàng)檢查。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)“丙型肝炎抗體測(cè)定”疑似違規(guī)問題后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面專項(xiàng)檢查。三是組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查。將94條疑似違規(guī)問題清單下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，刀刃向內(nèi)排查違法違規(guī)問題。

“事前-事中-事后”全流程閉環(huán)式監(jiān)管提升了基金監(jiān)管效能。一是多維管控，筑牢防線。2020年以來，通過智能監(jiān)控篩查結(jié)算數(shù)據(jù) 18萬例，疑點(diǎn)單據(jù) 3148 條，扣款金額112.54萬元。通過日常巡查、專項(xiàng)檢查，及時(shí)處理查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問題，解除2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，累計(jì)挽回醫(yī)?；?52.08萬元。二是精準(zhǔn)施策，有的放矢。截至2020年6月1日，醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控項(xiàng)目完成覆蓋全區(qū)4000多萬醫(yī)保人員的人臉生物特征庫(kù)建設(shè)，抓拍人臉照片1689335張，創(chuàng)建醫(yī)保監(jiān)管一人一檔295106人，監(jiān)管在院人數(shù)1379人，監(jiān)管CT和血透大項(xiàng)檢查3576條，試點(diǎn)醫(yī)院人臉識(shí)別打卡率平均82.33%，抽查指令完成率100%。截至6月底，4家試點(diǎn)基層醫(yī)院住院醫(yī)療總費(fèi)用為12314975元，同比下降23.79%，其中南寧市友愛醫(yī)院同比下降46.61%，人次人頭比同比下降6.02%，次均統(tǒng)籌費(fèi)用下降5.21%，醫(yī)院在床率達(dá)到了94%以上。

三、存在問題和努力方向

在推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作中，我們雖然取得了初步成效，但也發(fā)現(xiàn)一些問題，對(duì)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)有了清醒的研判。例如，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保管理仍需與協(xié)議管理有效銜接，醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門協(xié)同推進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保管理的工作有待加強(qiáng)，基于智能化手段的基金監(jiān)管規(guī)則有待完善，等等。

創(chuàng)新醫(yī)保治理，是一項(xiàng)持續(xù)性的系統(tǒng)工程，既要有明確的方向和重點(diǎn)，也要有精準(zhǔn)的方略和步驟。我們將用黨的十九屆五中全會(huì)擘畫的美好藍(lán)圖激勵(lì)斗志，用學(xué)習(xí)貫徹全會(huì)精神匯聚動(dòng)力，用奮斗“十四五”、奮進(jìn)新征程的姿態(tài)勇毅篤行，善于作為，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》精神，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，對(duì)癥做好強(qiáng)弱項(xiàng)、補(bǔ)短板的工作。一是配合衛(wèi)健部門推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)規(guī)范化建設(shè)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保管理與行業(yè)規(guī)范化建設(shè)有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)相互促進(jìn)，相得益彰。二是及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，將院內(nèi)醫(yī)保管理納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議并推而廣之。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)?；鸬募?lì)約束機(jī)制。四是加強(qiáng)與高端智庫(kù)和專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，強(qiáng)化智能監(jiān)管手段，提升醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管水平。