臨床檢驗結果量值溯源存在的問題與思考

邢曉玲

（山西省大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037000）

0 引言

近年來，量值溯源已成為臨床檢驗的一個重要研究課題。在臨床檢測中，由于檢測樣品的復雜性較高，輔助分析通常需要完整的參考體系。將測量的溯源性與公認的標準結果進行比較，為臨床檢驗項目提供參考體系，促進臨床檢驗的標準化。

1 臨床試驗結果量值溯源相關術語的含義

在臨床試驗中，檢測結果的準確性是否符合標準是臨床醫(yī)生進行自身疾病分析和診斷的最重要依據(jù)之一，這就對測量溯源法的準確性提出了要求。實踐證明，臨床試驗中的測量溯源方法離不開重要的實驗數(shù)據(jù)，如實驗的準確性、臨床情況的不確定性、藥物間的基質效應、臨床數(shù)據(jù)的互換性和準確性等[1]。量值溯源的概念產生的價值計量過程中的可追溯性，基于測量的結果或臨床數(shù)據(jù)通過一系列標準鏈和與過去的經歷給了一些確切的參考數(shù)據(jù)標準接觸對方的屬性一般參考國際標準或國家標準。顧名思義，標準物質就是對照品，是經過充分平均計算后的純對照品。它通常用于校準儀器和設備和評價測量方法的準確性。它還在為其他物質賦值方面發(fā)揮作用。準確性是指一次計算的結果與多次計算的結果之間的差異，一般用“偏差”來表示。一般認為，準確度與誤差有很大的關系。不確定性是基于臨床數(shù)據(jù)，并分配給數(shù)據(jù)進行分析。基質效應是指分析成分以外的物質對待分析物質的干擾和阻礙?；Q性是指在對臨床效果有效的基礎上，在兩種不同的測量方法中，參照物質的定量特征和所選臨床樣品的代表性集合。準確度是指測量值與正確值之間的偏差程度，分為準確度和精密度兩部分。因為準確度不是一個數(shù)量值，它不能給出包含數(shù)字的準確數(shù)量值。因此，在很多情況下，精度被描述為一種表示測量值與精確值之間的一致性程度的方法。

2 量值溯源的基本定義和分類

量值溯源指的將測量結果與公認標準聯(lián)系起來的屬性，與不確定度、矩陣效應、準確度、互換性等密切相關。在溯源過程中，所使用的標準大多是國家標準或國際標準作為溯源的參考標準。其中，準確度是指參考值與多次測量所得平均值之間的一致性水平，常表示為“偏差”；不確定度為：以獲得的表征信息為參考，確定測量值的離散度?；w效應：分析物篩選后，考察分析中所有其他成分對最終分析結果的影響。準確性是指試驗測量所得值與實際值的一致性程度，互換性是指在臨床測量范圍內不同測量程序之間具有相同定量關系的特征。根據(jù)臨床試驗結果的性質，可分為定量結果和非定量結果。理論上，只有定量的結果可以溯源，但在實際的臨床試驗中，并不是所有的定量結果都可以完全溯源。在國際上，定量指標進一步劃分為A和B類指標通?？梢灾苯幼粉櫟絊I單位，如化合物如電解質和酶，而B類指標不能直接追蹤到SI單位，代表物質，如蛋白質、核酸等大分子子類。

3 量值溯源的基本方法

在臨床試驗中，確定結果是否可追溯的方法主要有標準品分析、比較法和質量控制。其中，分析標準物質法和質量控制法操作方便，測量結果不受實驗室參考法的干擾。判斷過程如下：①確定現(xiàn)有信息是否符合方法的基本測量要求。遵守就是進行下一步；②按照所選方法確定質量控制物質或者標準物質；③根據(jù)質控品或標準品對臨床檢驗結果的不確定度進行分析。在兩種判斷方法中，質控品和標準品的定值均具有準確性和穩(wěn)定性的特點，且與待測樣品品之間具有良好的互動性。相比之下，比較法在評價和分析標準材料法和質量控制法測量結果一致性方面具有較高的可靠性，同時可以獲得方法學的評價信息。因此，該方法可作為合理評價最終測量結果精度的參考方法。但是這種方法對實驗室有更高的要求，比如必須提供參考法的測量程序，而且這種方法的成本較高，所以一些臨床實驗室無法承擔費用。

4 關于數(shù)量與價值可追溯性的疑問與思索

在我國，臨床試驗中檢測值溯源的基礎設施建設還處于起步階段，還存在許多值得思考和解決的問題。

4.1 分析標準物質法。這種判斷方法的問題主要包含：①溯源中如何確保所獲標準物質的適宜性；②采用何種方法判定待測物質的不確定度；③怎樣對評價結果進行正確判斷[2]。上面的三個問題，首先，獲取適當?shù)臉藴饰镔|，盡管一些物質符合標準物質，它們之間沒有互換性，由于基體效應的影響，所以它是不可能經常使用此方法來評估測量結果的準確性。以純膽紅素標準品SRM917b為例。雖然與臨床標準基本相同，但由于基質效應和互換性，標準品不能用于評價測定血清總膽紅素值的準確性。適當?shù)臉藴饰镔|的選擇是臨床檢測結果可追溯性的最重要因素，在臨床實踐中必須予以高度重視。

4.2 質量控制方法。當使用質量控制方法來評價質量控制對象測量結果的準確性時，通常使用“確定性值不確定度”或En指數(shù)。當使用質量控制方法來評估準確性時，實驗室首先要建立完善的規(guī)則。為此，中國衛(wèi)生部門先后開展了一系列針對臨床生化指標準確性的實驗室間質量評估交互作用。在這方面，臨床實驗室可以通過參與質量評估活動來獲得所需的準確信息，從而實現(xiàn)可追溯性。該質量控制方法對標準品/質控品沒有嚴格要求，降低了實驗成本，整個過程易于操作，沒有測量不確定度。該方法的缺點是不能實時評估，可操作性差。

4.3 懷疑的思考。①由于基質效應與臨床標本不可互換，一般不能用純膽紅素等干粉狀固體物來評價血清總膽紅素的準確性。當在這些溶液中以同樣的方式測量時，由SRM917b產生的不同數(shù)量的總膽紅素產生了不同的結果，表明基質效應的存在。當兩種不同程序之間存在明顯差異時，標準物質不能與臨床標本互換。臨床試驗中經常出現(xiàn)這種情況，因此適當?shù)膮⒖疾牧蠈z測指標測量結果的可追溯性起著至關重要的作用[3]。目前，我國已成功研制出一種人血清基質標準物質，并已獲得國家標準物質批準文號，可參考相關資料。②評定測量不確定度。衡量不確定性有兩種方法：“自下而上”和“自上而下”。根據(jù)膠部門和理論QUAM靈感和建立度量不確定性方法，酶參考實驗室參考測量方法不確定性評價指南是不切實際的，因為太復雜醫(yī)學實驗室測量不確定性的評價和表達”遷移和室內測定的重現(xiàn)性，雖然方便，但也只有在臨床試驗。③質量控制方法?！皽y量值的不確定度”或En，用于評價質量控制物質在不同濃度下的測量結果。在測量其準確度時，實驗室必須有一個明確的判斷標準，這是一個可以接受的評價準確度的標準。到目前為止，中國已經開展了14項準確性質量評估活動。在參與這些活動的過程中，實驗室可以獲得項目的準確性，不僅方便有效，而且得到了高度的認可。這種方法的優(yōu)點是不需要大量的金錢來購買各種物質，也不需要測量不確定度[4]。但也存在一些不足，即不及時，尤其是在相關實驗方法不斷更新，實驗設備不斷出現(xiàn)的情況下。目前質控材料的準確性和不確定度可以從市場上購買，實驗室可以通過購買的方式進行評價，評價方法與標準材料分析方法相同。④方法比較。這種評估方法是業(yè)內公認的最可靠的方法。當采用該方法作為參考方法時，將通過對待評價方法的評價來衡量結果的準確性[5-6]。與上述方法相比，該方法有很多優(yōu)點和缺點。臨床試驗中使用的CLSI EP9A-A2使用方法比較來評估準確性。其他臨床常用的方法，如配對T檢驗、線性回歸等，各有優(yōu)點，但在準確性測量方面也存在很多不足。目前，要找到一種快速、簡單的測量精度的方法并不容易。實驗室使用CLSI EPl5 - A2文件對廠家聲明的比較法進行測試，即新比較法與之前的替換比較法一起驗證新方法的性能。如果實驗室使用此方法來確定準確性，應注意以比較法作為參考方法，否則用此文件得到的結果將是錯誤的。在參考方法的情況下，“正確的，不正確的”結論應該用來證明測量是正確的，并且已經溯源。如果比較法不是參考方法，則結論應為“一致/不一致”[7-8]。

5 討論

臨床試驗可追溯性是臨床試驗發(fā)展中必須面對和解決的難題。在溯源過程中，實驗室可以通過判斷是否有參考系來決定是否進行溯源。同樣，合適的RMS/QC的可用性應該用來決定是否應該使用RMS方法和/或QC方法來進行定量追溯[9]。在沒有這一點的情況下，只能用比較方法進行評價。標準材料法和/或質量控制法是比較簡單的方法，而方法學比較法是最可靠的測量方法。