液化性后發(fā)性白內(nèi)障的診療進(jìn)展

馬玉均，張遠(yuǎn)平，查旭，趙學(xué)英，馬林昆

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

液化性后發(fā)性白內(nèi)障（liquefied after-cataract，LAC）是一種特殊類型的后發(fā)性白內(nèi)障，Miyake[1]等在1998 年報(bào)道連續(xù)環(huán)形撕術(shù)（CCC）下超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，在人工晶狀體光學(xué)面與后囊間牛奶樣物質(zhì)聚集稱為液化性后發(fā)性白內(nèi)障。Starr等報(bào)道了液化性后發(fā)性白內(nèi)障也可以發(fā)生在ECCE 及開罐式前囊切開術(shù)后，前囊膜與人工晶體前表面的粘附是并發(fā)癥的發(fā)生基本因素，人工晶狀體（IOL）附著在囊膜上，堵塞可能發(fā)生在IOL 的赤道部，而不是在它的前表面[2,3]。Ghanem 等[3]則認(rèn)為，由于人工晶體光學(xué)部位于囊膜的前方，由于人工晶狀體光學(xué)部在前囊膜切開術(shù)的上方，可能發(fā)生了前囊膜撕囊口邊緣和人工晶狀體光學(xué)后表面之間的阻塞，乳白色物質(zhì)積聚在由IOL 的光學(xué)部和后晶狀體囊膜形成的閉合室中[4,5]。

1 發(fā)病機(jī)理

后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后視力下降的主要原因，可分為4 種類型：纖維型、Elschnig 珍珠型、Soemmerring 環(huán)型和液化后發(fā)性白內(nèi)障[6]。其中液化后發(fā)性白內(nèi)障可發(fā)生于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，發(fā)生原因與囊袋阻滯綜合征（CBS）相似，可由于術(shù)中環(huán)形撕前囊、前囊撕囊口較小或偏中心時(shí)，或環(huán)形撕囊口發(fā)生收縮變小，而植入的人工晶狀體光學(xué)面相對較大，前囊膜纖維增生和IOL 光學(xué)面緊密相貼，隨殘余晶狀體上皮細(xì)胞增生，殘余晶狀體上皮細(xì)胞（LECs）通過假性化生或增殖過程產(chǎn)生的各種類型的膠原或細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的聚集，或晶狀體蛋白（如白蛋白或α 晶體）的聚集，囊腔中積存混濁液體，導(dǎo)致患者視力下降[7-9]。

液化性后發(fā)性白內(nèi)障中可在人工晶狀體光學(xué)面與后囊間產(chǎn)生牛奶樣物質(zhì)聚集，關(guān)于聚集物質(zhì)的成分臨床上有過相關(guān)研究。有研究認(rèn)為，牛奶樣物質(zhì)聚集是由于殘留的晶狀體上皮細(xì)胞經(jīng)過增生并聚積于囊袋內(nèi)，高濃度的膠原呈乳糜樣外觀從而導(dǎo)致后囊混濁[10]，也有研究認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后殘留晶體皮質(zhì)細(xì)胞增殖，形成白色混濁并通過封閉前囊膜和晶狀體植入物之間的間隙而導(dǎo)致囊膜開口閉塞。其他相關(guān)因素可能是手術(shù)引起的血-房水屏障受損，導(dǎo)致不同分子的自由進(jìn)入，生長因子，激素，囊袋中的細(xì)胞或手術(shù)中和術(shù)后囊內(nèi)各種細(xì)胞類型的沉積，以及IOL 材料的生物相容性。研究結(jié)果表明，甘油醛-3-磷酸脫氫酶、羰基還原酶（NADPH）1、GAS2 樣蛋白3（片段）、山梨醇脫氫酶、cDNA FLJ60282 和磷酸甘油酸激酶與正常晶狀體相比均下調(diào)。這些蛋白可能在液化性后發(fā)性白內(nèi)障的形成過程中起關(guān)鍵作用[11-13]。

2 臨床表現(xiàn)

液化性后發(fā)性白內(nèi)障的主要臨床癥狀為患眼視力逐漸下降，伴對比敏感度下降，部分病人可出現(xiàn)突然視力下降可能是由于乳狀液體的移動(dòng)所致，乳狀液體一般位于后囊袋周圍，可突然滲入后囊和人工晶狀體之間，到達(dá)視軸導(dǎo)致視力突然下降[3]。

3 診斷與鑒別診斷

液化性后發(fā)性白內(nèi)障可通過眼科裂隙燈檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。其中，眼科裂隙燈檢查可擴(kuò)大瞳孔進(jìn)行檢查。裂隙燈檢查可表現(xiàn)為角膜和前房正常，可無炎癥跡象，后囊和人工晶狀體之間存在液體和固體碎片，后囊中央圓形囊袋，其中有乳白色物質(zhì)積聚，在晶狀體囊赤道區(qū)域可見殘留晶狀體，后照燈顯示囊和殘余透鏡部分之間的連接通道，呈現(xiàn)乳糜樣白色混濁，似牛奶樣物質(zhì)聚集，后囊下混濁，眼底檢查可正常[14]。輔助檢查主要包括超聲生物顯微鏡（UBM）、ScheimpFlug 顯像等檢查。UBM 可見囊膜阻滯的邊緣界限是在人工晶體邊緣的囊膜收縮。周邊囊袋的擴(kuò)張的程度受到囊袋收縮的限制，且前囊口仍與人工晶體光學(xué)部緊密貼附[14]。 ScheimpFlug 顯像可見透明人工晶狀體后乳白色物質(zhì)的相對密度64%-70%，有助于診斷[15]。

液化性后發(fā)性白內(nèi)障主要需要與術(shù)后晚期囊袋阻滯綜合征（CBS）相鑒別，液化后發(fā)性白內(nèi)障的機(jī)制被認(rèn)為與術(shù)后晚期CBS相似。臨床上，術(shù)后晚期CBS 或液化后白內(nèi)障的診斷是基于不同的條件：術(shù)后晚期CBS，囊袋內(nèi)的乳狀液體增加并推動(dòng)人工晶狀體向前移動(dòng)，囊袋內(nèi)的乳狀液體增加并推動(dòng)IOL 前進(jìn)，導(dǎo)致近視轉(zhuǎn)移，有繼發(fā)性閉角型青光眼的傾向，而在液化的后發(fā)性白內(nèi)障中，視力模糊是由混濁液體的光散射引起的，沒有人工晶狀體前移或近視移位。液化后發(fā)性白內(nèi)障和術(shù)后晚期CBS 是兩種不同的疾病，具有不同的臨床特征，我們不能認(rèn)為液化的后發(fā)性白內(nèi)障是術(shù)后晚期CBS[16,17]。

4 治療方法與預(yù)防

液化性后發(fā)性白內(nèi)障的治療主要包括激光和手術(shù)治療。如果患者視力尚能滿足日常生活，可以暫不治療，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查。如果視力下降影響正常生活，則建議患者及早治療。

激光治療主要包括Nd：YAG 激光囊膜切開術(shù)，是一種快速、無創(chuàng)的手術(shù)方法，可使視力得到改善。有文獻(xiàn)報(bào)道，Nd：YAG 激光后囊切開術(shù)治療術(shù)后可顯著降低球差和彗差，改善視覺質(zhì)量，提高患者視力[18,19]。然而，有一定的治療風(fēng)險(xiǎn)，其中一些可能會(huì)威脅視力，如眼壓升高、青光眼、視網(wǎng)膜出血、角膜損傷、玻璃體炎癥、瞳孔阻塞、前房積血、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、IOL 脫位或眼內(nèi)炎加重等[20]。

手術(shù)治療主要包括前房灌洗術(shù)，手術(shù)步驟包括兩個(gè)透明的角膜切口，其中前一個(gè)切口用于不同的操作，另一個(gè)切口用于沖洗吸引術(shù)（IA）。通過前囊緣和人工晶狀體表面之間的界面插入 26G針從囊袋中抽吸0.2mL 乳狀液用于生化和細(xì)菌學(xué)研究，通過器械將前囊膜與IOL 表面360°分離；然后用第二個(gè)器械提起IOL，在連續(xù)沖洗模式下將IA 尖端插入IOL 后面的囊袋中，并通過沖洗和吸入進(jìn)行囊袋沖洗。然后通過鈍性解剖去除前囊混濁，并用平衡鹽溶液（BSS）進(jìn)行前房重建術(shù)，囊袋灌洗是一種簡單而有效的治療LAC 的方法[15]。

Jeewan Singh Titiyal 等為了確保長期的視軸清晰度，在微型玻璃體視網(wǎng)膜刀片的幫助下，將附著在人工晶狀體（IOL）光學(xué)上的致密粘連的前囊緣松解，并在囊緣上開出多個(gè)松弛的放射狀切口，以便于接近囊袋，在雙側(cè)沖洗-吸引術(shù)的幫助下進(jìn)行徹底的囊袋沖洗。術(shù)后人工晶狀體穩(wěn)定，視力提高。隨訪1 年以上，所有病例均未見復(fù)發(fā)[21]。

液化性后發(fā)性白內(nèi)障作為一種特殊類型的后發(fā)性白內(nèi)障，術(shù)中規(guī)范合理操作可降低其發(fā)病率。根據(jù)晶狀體核和人工晶體的大小設(shè)計(jì)合適的環(huán)形撕囊直徑，以5-6mm 為宜使撕囊口開口恰好遮住人工晶體光學(xué)面邊緣，術(shù)中徹底清除粘彈劑，術(shù)后抗炎治療均為有效預(yù)防措施[22]。對于撕囊口稍偏小的連續(xù)環(huán)形撕囊，在IOL 植入后可進(jìn)行二次環(huán)形撕囊，做前囊邊緣均勻多方位截開可防止囊袋收縮，截開前囊截可破壞前囊的向心性收縮力，對抗囊袋收縮。然后可以通過選擇合適類型的晶體降低該病的發(fā)生率，有報(bào)道指出，抗囊袋收縮的兩個(gè)因素是晶狀體懸韌帶的張力和人工晶體襻的彈性對抗力，長而硬的L 形襻能夠使術(shù)后人工晶體襻與晶體囊袋赤道部廣泛地接觸，在一定程度上對抗囊袋的收縮。也有學(xué)者認(rèn)為環(huán)形襻人工晶體可有效地控制囊袋收縮、后囊皺褶和人工晶體偏中心[7,23]。

5 小結(jié)

液化性后發(fā)性白內(nèi)障作為一種特殊類型的后發(fā)性白內(nèi)障，正確診斷和選擇正確的治療方法對于該疾病的治療有著重要的意義。