非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

曹天宇，胡四平

（浙江大學(xué)湖州醫(yī)院，浙江 湖州）

0 引言

胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thorascoscopic surgery，VATS）目前已成熟并廣泛應(yīng)用于胸科疾病[1]，是微創(chuàng)胸外科發(fā)展的重要一步。全身麻醉下的雙腔支氣管插管為VATS 的實(shí)施提供了良好的條件，但是其并發(fā)癥較多，如氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等，影響患者恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[2-3]。隨著麻醉理念、技術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理水平的不斷提高，非氣管插管麻醉技術(shù)逐漸應(yīng)用于VATS，以期能夠避免傳統(tǒng)全麻插管的相關(guān)并發(fā)癥[4]，從而促進(jìn)患者的早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，這符合胸外科整體微創(chuàng)和快速康復(fù)理念的要求?，F(xiàn)就非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 麻醉方法

非氣管插管麻醉VATS，是指在區(qū)域麻醉維持患者自主呼吸的情況下行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中聯(lián)合適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?，減輕對(duì)患者的不良刺激、緩解患者緊張情緒，并為外科醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野。當(dāng)前可采用的區(qū)域阻滯方法較多，常見的有肋間神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉[4-6]。胸腔鏡直視下的肋間神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，不僅可滿足術(shù)中需要，還有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉，穿刺節(jié)段一般選擇T4～T5 水平，麻醉平面控制在T1～T8 平面[7]，但要注意硬膜外麻醉有硬脊膜穿破、全脊髓麻醉等風(fēng)險(xiǎn)。目前規(guī)避硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)的常用方式是胸椎旁置管神經(jīng)阻滯[8]，對(duì)機(jī)體的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，且隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，胸椎旁阻滯的成功率得到保證，鎮(zhèn)痛效果更加確切。術(shù)中為了緩解患者的緊張情緒、減少不適，常常需要配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[9]，如丙泊酚、瑞芬太尼等。要注意鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物會(huì)引起患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，必須加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)。總之，非氣管插管麻醉方法多樣，我們要根據(jù)患者具體情況、手術(shù)需要以及麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以求患者最大獲益。

2 病人選擇

非氣管插管麻醉氣道控制性差，安全性不如插管全麻，并非適合所有VATS 患者。行非氣管插管麻醉VATS，要滿足以下條件：和患者及家屬充分溝通，取得配合；麻醉醫(yī)生和胸科醫(yī)生充分的術(shù)前評(píng)估，剔除高?；颊?，包括：（1）ASA 分級(jí)Ⅳ級(jí)及以上；（2）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、心臟功能失代償；（3）氣道解剖異常；（4）呼吸系統(tǒng)感染，氣道分泌物增多；（5）存在支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等病史；（6）肺功能檢查中、重度障礙；（7）檢查提示胸腔廣泛粘連、手術(shù)操作可能受限；（8）飽胃、腹內(nèi)壓及顱內(nèi)壓增高等高危反流誤吸病人；（9）凝血功能異常及其他出血性疾?。唬?0）肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)≥28kg/m2；（11）妊娠等其他不適合入選情況[10-13]。

對(duì)于一些特殊病人，如心肺功能差、不可耐受雙腔支氣管插管的老年患者，氣管插管困難患者，自主呼吸非插管麻醉反而成為很好的選擇[19]。所以目前尚無一套系統(tǒng)性的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行選擇，我們必須結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，具體情況具體分析。

3 適應(yīng)手術(shù)

隨著非插管麻醉技術(shù)和管理水平的提高，該技術(shù)下的VATS適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，從肺楔形切除到肺葉切除、肺袖狀切除，再到食管手術(shù)及縱膈腔的手術(shù)[15]。2004 年P(guān)ompeo E[16]首次報(bào)告了硬膜外麻醉行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)手術(shù)；Tseng 等[17]也成功實(shí)施高位硬膜外的胸腔鏡肺楔形切除術(shù)。進(jìn)一步研究顯示非氣管插管麻醉VATS可行肺葉和肺段切除[15,18]。2015 年該我國(guó)Liu[19]等人報(bào)告了關(guān)于354 例非氣管插管麻醉VATS 的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，包括肺楔形切除、肺葉切除及肺大泡切除，揭示非氣管插管麻醉VATS 是安全可行的。還有其他治療的報(bào)告，如肺減容術(shù)，交感神經(jīng)切除，以及對(duì)上氣管狹窄的治療等[20-21]。綜上所述，我們認(rèn)為大部分非氣管插管VATS 可行的，但目前尚無系統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一定要結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平具體分析。

4 優(yōu)勢(shì)

雙腔支氣管質(zhì)地硬、管徑粗、插管需要反復(fù)調(diào)整，且術(shù)中必須應(yīng)用肌松藥行單肺機(jī)械通氣，可引起氣道損傷、急性肺損傷以及肌松殘余等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[2-4，11]。非插管麻醉技術(shù)避免了上述不良影響，可減少患者術(shù)后惡心嘔吐，促進(jìn)早期下床活動(dòng)及進(jìn)食，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)后抗生素，最終使患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用減少，個(gè)人及社會(huì)的負(fù)擔(dān)減輕[4-5，11]。2015 年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院Liu[19]等人的臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，非插管麻醉可減少患者抗生素使用、減輕炎癥水平、縮短住院時(shí)間。 2017 年南方州醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院徐睿宏[22]等人的研究顯示，非插管麻醉在降低患者全身炎癥反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量方面表現(xiàn)有優(yōu)越性。Gonzalezrivas 等人的研究認(rèn)為[4]，非插管麻醉患者術(shù)中保留自主呼吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)行肺炎的發(fā)生率，降低肺部并發(fā)癥。

對(duì)一些特殊疾病患者，非氣管插管麻醉也可以作為一種很好的替代方式。胸腺腫物患者多伴有重癥肌無力，Matsumoto[23]等研究表明，非插管麻醉胸腔鏡胸腺腫物切除術(shù)，可避免使用肌松藥物，提高麻醉的安全性。對(duì)于冠心病患者的非心臟手術(shù)，Kao[24]等人認(rèn)為非插管麻醉下患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，對(duì)心臟和冠狀動(dòng)脈影響更小，降低患者的死亡率。

5 常見問題及處理

5.1 缺氧和高碳酸血癥

非氣管插管麻醉VATS，一個(gè)關(guān)鍵問題是氣道管理?；紓?cè)肺在人工氣胸下塌陷，健側(cè)肺開始單肺通氣，在不伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者很少出現(xiàn)低氧血癥，這可能和膈肌未被阻滯，健側(cè)肺很少出現(xiàn)膨脹不全，氧合未受影響有關(guān)[25]。術(shù)中可因CO2 重吸收出現(xiàn)高碳酸血癥，但近年諸多學(xué)者已認(rèn)為“允許性高碳酸血癥”不會(huì)對(duì)患者造成傷害，反而在血流動(dòng)力學(xué)及肺保護(hù)方面存有一定益處[26]，當(dāng)然必要時(shí)我們可以手控或者機(jī)控輔助通氣以排出二氧化碳。

5.2 縱膈擺動(dòng)和反常呼吸

開胸后患側(cè)肺在大氣壓下萎陷，可因雙側(cè)胸腔壓力不等出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)及反常呼吸，手術(shù)牽拉、疼痛刺激及呼吸道不暢等情況?？杉觿∑浔憩F(xiàn)。保持氣道通暢，提高吸入氧濃度，完善迷走神經(jīng)阻滯，適當(dāng)加深麻醉深度，多可有效改善此類情況[27]。

5.3 咳嗽反射

VATS 對(duì)肺部組織牽拉較大，?？梢鹂人苑瓷?。胸腔鏡直視下同側(cè)迷走神經(jīng)阻滯，或術(shù)前霧化吸入利多卡因可改善這種操作性引起的咳嗽反射[28-29]；另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)頸胸段星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也可減弱咳嗽反射[30]。當(dāng)然術(shù)中注意保持患者呼吸道通暢，適當(dāng)加深麻醉深度，盡量減輕手術(shù)牽拉，也可取得一定療效。

5.4 麻醉方式改變

術(shù)中當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性的缺氧和高碳酸血癥、縱膈擺動(dòng)和反常呼吸、嚴(yán)重的呼吸急促和頻繁的嗆咳、疼痛和鎮(zhèn)靜控制不佳、血流動(dòng)力學(xué)維持不穩(wěn)等危及患者生命的情況，以及胸腔廣泛粘連、無法完全清理等情況時(shí)，要果斷加深麻醉改行雙腔氣管插管通氣，以保證患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定[31-32]。

6 小結(jié)

非氣管插管VATS 逐漸得到廣泛的應(yīng)用，諸多學(xué)者初步的研究認(rèn)為該技術(shù)可使患者從中獲益，但是目前仍缺乏大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)證明其安全有效性以及系統(tǒng)性的標(biāo)準(zhǔn)明確手術(shù)的適應(yīng)證及適應(yīng)患者。新型麻醉方法的應(yīng)用多會(huì)面臨諸多問題，所以在麻醉選擇方面應(yīng)該更加嚴(yán)格規(guī)范，以保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，這需要麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)師共同進(jìn)行努力[33]?？傊覀儜?yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到非氣管插管麻醉VATS 的前途和給病人帶來的益處，但是其仍然需更多的臨床研究和技術(shù)方面的改善，這樣才能促進(jìn)胸外科整體微創(chuàng)和快速康復(fù)理念的發(fā)展。