劉翰昆 譚楊 秦俊 潘正啟 文印憲 倪曲波 上官楊帆 王華 陳廖斌
血清白蛋白在維持正常生理功能中起著重要的作用[1]。血清白蛋白<35 g/L被稱為低白蛋白血癥[2],臨床上常發(fā)生在合并高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病的老年病人中。有研究表明,低白蛋白血癥與肢體腫脹、傷口感染、肺炎、心臟驟停等多種手術(shù)后并發(fā)癥和不良后果有關(guān)[3-5]。本研究探討術(shù)前低白蛋白血癥對(duì)初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響。
2019年1月~2019年10月行初次髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)病人152例,其中行人工全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)79例,行人工股骨頭置換(hemi-hip arthroplasty,HHA)73例。男性40例,女性112例,年齡60~93歲,平均年齡(74.22±8.54)歲,平均體重指數(shù)BMI(22.63±3.57)kg/m2(表1)。根據(jù)術(shù)前血清白蛋白水平分為兩組,對(duì)照組100例,病例組52例。股骨頸骨折82例,股骨粗隆間18例,骨性關(guān)節(jié)炎35例,股骨頭壞死17例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);(2)年齡≥60歲;(3)無精神、神經(jīng)疾??;(4)患側(cè)髖關(guān)節(jié)無手術(shù)史,感染史。排除標(biāo)準(zhǔn):行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù);患側(cè)有手術(shù)史或感染史;同期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);年齡<60歲。
表1 兩組病人一般資料比較
1.兩組病人均采用外側(cè)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。根據(jù)病人年齡、是否股骨頸骨折、日?;顒?dòng)量等指標(biāo),決定行THA或HHA手術(shù)。對(duì)于行THA的病人,術(shù)后留置引流管,術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除,對(duì)于行HHA的病人,術(shù)后未留置引流管。術(shù)后1~2天指導(dǎo)并協(xié)助病人下地行走。關(guān)節(jié)置換術(shù)后所有病人均常規(guī)給予皮下注射抗凝藥物治療1周,1周后繼續(xù)給予口服抗凝藥物4周(如有意外,及時(shí)停用)。
2.記錄所有病人圍手術(shù)期的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)(血清白蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白等)、術(shù)前健康狀況和術(shù)中情況(合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。
表3 兩組病人伴隨疾病情況(例,%)
1.兩組術(shù)中和伴隨疾病比較:病例組中骨折病人更多,ASA評(píng)分和心功能評(píng)分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人手術(shù)方式和麻醉方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。在術(shù)前伴隨疾病中,病例組伴隨心血管系統(tǒng)、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異常和2種以上伴隨疾病的比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組無伴隨疾病的比例高于病例組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組伴隨呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表2 兩組病人術(shù)前資料及手術(shù)方式比較(例,%)
2.兩組術(shù)前血液及生化指標(biāo)比較見表4。結(jié)果表明,與對(duì)照組比較,病例組病人術(shù)前CRP、血沉更高,白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3.兩組術(shù)中情況和圍手術(shù)期白蛋白變化比較:所有病人均接受了THA或HHA手術(shù),因?yàn)閮煞N手術(shù)方式可能會(huì)影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等相關(guān)因素。針對(duì)病人術(shù)中情況和圍手術(shù)期血清白蛋白的變化,將對(duì)照組分為THA對(duì)照組(57例)和HHA對(duì)照組(43例),病例組分為THA病例組(22例)和HHA病例組(30例)。分別進(jìn)行歸納分析。術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天時(shí),THA病例組和THA對(duì)照組血清白蛋白平均水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后7天時(shí)無明顯差異,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5、表6)。THA對(duì)照組的術(shù)后白蛋白丟失量高于THA病例組(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。HHA對(duì)照組和HHA病例組結(jié)果同THA兩組(表6)。
4.常見術(shù)后并發(fā)癥比較見表7。結(jié)果表明,對(duì)照組相比,病例組術(shù)后總計(jì)并發(fā)癥的例數(shù)較對(duì)照組高299%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組發(fā)生下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、胸腔積液、肺炎、便秘的比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組發(fā)生下肢深靜脈血栓、消化不良、電解質(zhì)紊亂的比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表4 兩組病人術(shù)前血液及生化指標(biāo)
表5 THA患者圍手術(shù)期血清白蛋白變化情況及術(shù)中情況
表6 HHA病人圍手術(shù)期血清白蛋白變化情況及術(shù)中情況比較
表7 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)
低白蛋白血癥是一種臨床上常見的疾病,目前有研究發(fā)現(xiàn)合并癥較多的老年男性病人發(fā)生低白蛋白血癥的概率較高,術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[5-6]。目前,需行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人越來越多,老年人合并癥較多,耐受低白蛋白血癥的能力不足,圍手術(shù)期的低白蛋白血癥對(duì)于老年人影響較大,術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、肺炎、肢體腫脹等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[7]。
本研究結(jié)果顯示,病例組中伴有心血管疾病、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異?;?種以上合并癥病人比例較高。病例組病人術(shù)后發(fā)生下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、胸腔積液、肺炎、便秘的風(fēng)險(xiǎn)也更高。有研究發(fā)現(xiàn),高血壓的發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮功能損傷密切相關(guān)[8]。高血壓病人微血管通透性增加,當(dāng)合并外傷或手術(shù)時(shí),大量炎性細(xì)胞因子釋放,加劇毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,更易引起血管滲漏,從而導(dǎo)致低白蛋白血癥[9]。糖尿病病人在應(yīng)激狀態(tài)下胰島素受體的作用受到抑制,糖的氧化代謝反應(yīng)異常,負(fù)氮平衡表現(xiàn)更頑固明顯[10]。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致褥瘡的主要原因之一,其與肝腎功能異常也同樣會(huì)明顯影響白蛋白的合成和代謝水平[11]。
血清白蛋白是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一,它的降低會(huì)造成機(jī)體免疫功能低下,從而導(dǎo)致傷口延遲愈合、肺部感染等癥狀。此外,低白蛋白血癥病人毛細(xì)血管的血漿有效滲透壓降低,組織間會(huì)潴留過多水分,機(jī)體易出現(xiàn)組織水腫和漿膜腔積液,表現(xiàn)為腹水、胸腔積液、肢體及顏面部水腫,嚴(yán)重的低白蛋白血癥還會(huì)引起肺水腫的發(fā)生[12]。在本研究中,病人在手術(shù)1周后手術(shù)傷口未見明顯肉芽組織增生和瘢痕形成或仍有部分滲液時(shí),考慮其為傷口延遲愈合。病例組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為13.5%,對(duì)于此類病人,我們均采取加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)并適當(dāng)傷口換藥來促進(jìn)傷口愈合,最終所有病人傷口均可實(shí)現(xiàn)甲級(jí)愈合,并在術(shù)后14天左右拆除傷口縫線。其他術(shù)后并發(fā)癥中,胸腔積液也較為常見,在病例組中的發(fā)生率為11.5%,平均胸水量約為(285.00±113.09)ml。此類病人術(shù)后均有不同程度的心慌、胸悶、氣促或呼吸困難癥狀。
對(duì)于圍手術(shù)期血清白蛋白的變化,本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天和術(shù)后7天病例組的病人白蛋白水平均低于對(duì)照組,但術(shù)后7天無明顯差異。該研究中所有病人在術(shù)后3天時(shí)若血清白蛋白低于30 g/L,則給予外源性白蛋白補(bǔ)充。這可能是兩組病人術(shù)后7天白蛋白水平無明顯差異的主要原因之一。隨著病人血清白蛋白的升高,病人術(shù)后并發(fā)癥也逐漸好轉(zhuǎn)。分析術(shù)中情況對(duì)術(shù)后血清白蛋白的影響發(fā)現(xiàn),無論是接受THA或HHA的病人,病例組手術(shù)白蛋白丟失量均低于對(duì)照組,但兩組病人手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量無明顯差異,說明術(shù)中血液丟失并不是術(shù)后白蛋白丟失唯一原因,還與血管通透性或白蛋白代謝異常有關(guān)。有研究表明,術(shù)前血清白蛋白水平與手術(shù)前后血清白蛋白水平下降呈正相關(guān),可能是由于白蛋白更容易循著高的濃度差梯度向血管外滲漏[13]。
綜上所述,術(shù)前低白蛋白血癥更容易存在于合并癥較多的高齡病人中,髖關(guān)節(jié)置手術(shù)可致病人血清白蛋白進(jìn)一步下降。術(shù)前積極地治療合并癥,圍手術(shù)期通過飲食和外源性白蛋白的補(bǔ)充維持血清白蛋白的水平,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)需要行初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的低白蛋白血癥病人,更多是年齡較大、營(yíng)養(yǎng)狀況較差,并有除原發(fā)病外合并心血管系統(tǒng)、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異常等合并癥的病人。低白蛋白血癥與住院時(shí)間延長(zhǎng)和下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、肺炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率增加有關(guān)。因此,對(duì)于需要行初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人,充分的術(shù)前白蛋白評(píng)估和及時(shí)的術(shù)后對(duì)癥處理,有利于減少其低白蛋白血癥的發(fā)生和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。