新冠肺炎疫情下的“生命公正”

公正是生命倫理學(xué)的四個(gè)經(jīng)典原則之一，公正原則關(guān)系社會(huì)利益和負(fù)擔(dān)的分配。“正義的概念就是由它的原則在分配權(quán)利和義務(wù)、決定社會(huì)利益的適當(dāng)劃分方面的作用所確定的?！保╗美]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏等譯，中國社會(huì)科學(xué)出版社1988年版，第8頁）一般說來，“公平”“平等”等詞語與“公正”是同義的，而最接近于“公正”一般含義的一個(gè)詞是“應(yīng)得的賞罰”（desert）。因而，“公正”的基本含義是被平等地對待，即平等應(yīng)是被平等地對待，而不平等便是被不平等地對待。這一基本原則關(guān)系形式（formal）公正原則，有時(shí)也關(guān)系形式平等原則，而這里的“形式”意味著這一原則并沒有指明在哪些特定方面人們應(yīng)當(dāng)被平等地對待，只是原則性地表明人們應(yīng)當(dāng)被平等地對待。因此，如果從否定的方面解釋這一原則，便是：盡管人們之間存在著各種差異，但是他們不應(yīng)當(dāng)被不平等地對待。顯然，這一形式公正原則是缺少實(shí)際內(nèi)容的，面對人與人之間的眾多差異，如性別、種族、國籍、年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治地位等差異，如何為這一原則增添實(shí)質(zhì)內(nèi)容，利用這一原則達(dá)到實(shí)質(zhì)公正，便始終是建構(gòu)一種社會(huì)制度、出臺(tái)各種法規(guī)政策的一個(gè)永恒的倫理追問。

在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，人們通常用公正原則來討論醫(yī)療保健資源分配問題，不同的倫理理論會(huì)給出不同的分配方案。如功利主義把追求功利視為道德價(jià)值的基礎(chǔ)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且注重功利效果的普遍性和最大化，認(rèn)為只要一種醫(yī)療保健資源分配方式能夠帶來功利的最大化，這種追求便不受任何非目的論的道德限制。與功利論不同，契約論堅(jiān)持一種義務(wù)論，如羅爾斯的平等主義主張社會(huì)應(yīng)為每一個(gè)成員提供平等而充分的醫(yī)療保健，根據(jù)其需要進(jìn)行分配，而不論其財(cái)富與社會(huì)地位如何，雖然這種理論也強(qiáng)調(diào)要考察結(jié)果，但考察的重點(diǎn)卻在于判定一種醫(yī)療保健制度安排及其結(jié)果是否遵循了平等原則。女性主義關(guān)懷倫理學(xué)更關(guān)注在不同情境下如何建立關(guān)懷關(guān)系，強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)一種醫(yī)療保健分配制度是否公正的標(biāo)準(zhǔn)在于是否每一個(gè)有相關(guān)醫(yī)療需求的人都能被包括在一種關(guān)懷關(guān)系之中，以及是否關(guān)懷到社會(huì)中的脆弱群體。

在新冠肺炎疫情中，亟待生命倫理學(xué)把“公正”置于保護(hù)公眾生命安全與健康的背景下來思考。全球范圍內(nèi)突發(fā)的疫情伴隨著遠(yuǎn)超現(xiàn)有人力和物力資源的醫(yī)療保健需求，應(yīng)對這一緊急局面必須從公正原則出發(fā)，考慮在何時(shí)、何處、向誰以及如何分配短缺的醫(yī)療資源，如核酸檢測試劑、藥物、床位和呼吸機(jī)，等等，究竟是遵循先到先得的原則平等地對待所有人？還是根據(jù)功利主義原則以生存人數(shù)、預(yù)期壽命和是否患有其他基礎(chǔ)性疾病來選擇進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者？還是依據(jù)關(guān)懷原則集中關(guān)注脆弱群體和建立關(guān)懷關(guān)系？這些選擇的倫理根據(jù)何在？事實(shí)上，在新冠肺炎疫情下，形式公正原則已經(jīng)轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的倫理實(shí)踐，對于防控策略的制度選擇直接對接著不同群體的生死抉擇，此時(shí)，生命倫理學(xué)中的抽象公正原則也被轉(zhuǎn)化為具體的“生命公正”（life justice）準(zhǔn)則及其實(shí)踐，考驗(yàn)并判斷著不同社會(huì)制度應(yīng)對疫情的策略是否具有倫理正當(dāng)性。這里的“生命公正”意味著人們是否能夠擁有基本的生命健康權(quán)利，主張無論一個(gè)人性別、種族、國籍、年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治地位如何，都應(yīng)當(dāng)擁有基于人之身份的基本生存權(quán)利以及相應(yīng)的制度保障，都應(yīng)當(dāng)?shù)玫狡降群凸膶Υ９P者試圖以一些國家的新冠肺炎疫情防控策略為例，思考“生命公正”準(zhǔn)則及其實(shí)踐。

一、 新冠肺炎疫情之下“誰也不能被犧牲、被拋棄”

2020年5月1日，聯(lián)合國秘書長古特雷斯表示，肆虐全球的新冠肺炎疫情給老年群體造成重大沖擊，老年人感染這一病毒后病死率更高，疫情給老年群體造成了“難以言表的恐懼和折磨”。（《這種話，竟然需要聯(lián)合國秘書長說出來》，《環(huán)球時(shí)報(bào)》2020年5月2日，https：//www.sohu.com/a/392612669_162522）老年人與年輕人享有同等的生命權(quán)和健康權(quán)，疫情之下“誰也不能被犧牲、被拋棄”。然而，這番話卻指向一個(gè)事實(shí)——一些發(fā)達(dá)國家所制定的抗疫策略已經(jīng)導(dǎo)致種族人口、老年人口和貧困人口等社會(huì)脆弱群體被無情地漠視或拋棄。根據(jù)美國約翰·霍普金斯大學(xué)網(wǎng)站5月16日數(shù)據(jù)，全球新冠肺炎確診病例有4542347例，死亡病例有307666例，疫情累及188個(gè)國家和地區(qū)，病死率排在前三位的國家是美國（87530例）、英國（34078例）、意大利（31610例）。（Johns Hopkins University & Medicine， https：//coronavirus.jhu.edu/map.html，5/16/2020）5月8日，該網(wǎng)站發(fā)表文章分析各國新冠肺炎死亡率的差異問題，把死亡率視為衡量新冠肺炎負(fù)擔(dān)的最重要方法之一。文章指出，盡管各國報(bào)告的病死率迥然不同，但如果以死亡人數(shù)除以確診病例數(shù)，便可以觀察到影響死亡率的原因：第一，檢測人數(shù)越多，可以被確診的輕癥越多，死亡率會(huì)隨之降低;第二，新冠病毒人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)是老年人口的死亡率更高;第三，醫(yī)療保健體系的特點(diǎn)是隨著醫(yī)院變得不堪重負(fù)、資源減少，死亡率可能會(huì)上升;第四，許多其他未知的因素。（How does Mortality Differ Across Countries？ https：//coronavirus.jhu.edu/data/mortality，5/8/2020）事實(shí)上，這些數(shù)據(jù)和原因分析僅僅具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并沒有揭示出它們所隱含的深刻的社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)和倫理因素。在論及戰(zhàn)爭時(shí)，美國女性主義哲學(xué)家朱迪斯·巴特勒（Judith Butler）曾尖銳地指出，我們的確可以通過各種辦法統(tǒng)計(jì)出戰(zhàn)爭中的傷亡數(shù)字，公眾也十分關(guān)注這些數(shù)字，然而，“這并不等于認(rèn)清生命的價(jià)值所在”，因?yàn)閿?shù)字本身并不能告訴我們誰的生命有意義，誰的生命有價(jià)值。因?yàn)椤笆裁词巧可嬖诒旧硎峭ㄟ^選擇被建構(gòu)起來的，我們不能在權(quán)力運(yùn)作之外論及這一‘存在，而必須準(zhǔn)確地把握生命被生產(chǎn)的權(quán)力機(jī)制”。（Judith Butler.Frames of War： When Is Life Grievable？ London： Verso， 2009， p.1）這意味著僅僅關(guān)注新冠肺炎疫情中的病死率并不能說明問題的實(shí)質(zhì)，新冠肺炎疫情之下“誰也不能被犧牲、被拋棄”是一個(gè)美好的人類理想，但殘酷的事實(shí)卻是“生命被生產(chǎn)的權(quán)力機(jī)制”正在通過制定不同的疫情防控策略決定著“誰活著”與“誰死去”，以及是否合乎“生命公正”的倫理準(zhǔn)則。

二、 “生命公正”的追問：新冠肺炎疫情下“誰被犧牲、被拋棄”？

福柯認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是最大的政治。在新冠肺炎疫情中，由于各國國情不同，經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)發(fā)展程度不同，疫情發(fā)展階段也不同，所采取的防控策略也不同。而且病毒傳播是不分國界的，各國政府都不得不面對如何取舍和分配短缺的醫(yī)療保健資源問題。然而，縱觀迄今為止的各國疫情防控策略，我們能夠清晰地看到，這些策略與其說是一種公共健康選擇，不如說是由社會(huì)制度所決定的一種倫理價(jià)值觀與政治利益博弈。

我們僅以目前新冠肺炎病死率最高的三個(gè)發(fā)達(dá)國家——美國、英國和意大利為例，討論疫情中的“生命公正”問題。目前已有數(shù)據(jù)表明，美國的新冠肺炎病死率位居全球第一。特朗普本人及其政府也由此受到各種批評(píng)，如被指責(zé)淡化疫情威脅、防控行動(dòng)遲緩、抗疫不力、疫情肆虐時(shí)要求復(fù)工復(fù)產(chǎn)、“甩鍋”中國、制造陰謀論、宣稱斷供世衛(wèi)組織、破壞全球團(tuán)結(jié)抗疫，等等，已經(jīng)遭遇“信任赤字”。然而，盡管這些批評(píng)合情合理且證據(jù)確鑿，卻沒有深刻揭示出特朗普政府這些行為背后的深層動(dòng)機(jī)，即堅(jiān)持“經(jīng)濟(jì)利益至上”原則，僅僅關(guān)心疫情對經(jīng)濟(jì)的影響，而不是對公眾健康的威脅。客觀地說，特朗普及其政府根本不在乎誰在疫情中死去，以及病死率有多高，在其“生命被生產(chǎn)的權(quán)力機(jī)制”中，疫情中的絕大多數(shù)逝者并沒有資格被建構(gòu)為“生命”。新冠肺炎疫情如同一面放大鏡，讓人們更加清晰地觀察到美國貧富差距在各階層健康保障方面的反映。根據(jù)美國疾病控制中心的數(shù)據(jù)，在全美范圍內(nèi)，近1/3的感染者是非裔美國人，雖然這一群體僅占美國總?cè)丝诘?3%。在一些地方，美國黑人的病死率甚至更高，如在威斯康星州新冠肺炎死亡病例中，36%是黑人，盡管黑人只占該州人口的6.7%。（Rodney A.Brooks.African Americans Struggle with Disproportionate COVID Death Toll.https：//www.nationalgeographic.com/history/2020/04/coronavirusdisproportionatelyimpactsafricanamericans/，April 24， 2020）此外，新冠肺炎疫情也使美國數(shù)千萬民眾失去工作，飽受各種疾病、饑餓和貧困的折磨。即使死亡人數(shù)仍在不斷攀升，美國幾乎各個(gè)州都已開始著手推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)和恢復(fù)經(jīng)濟(jì)，而這些在病毒肆虐時(shí)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的人口大都是美國社會(huì)的中下層群體，無疑地，他們正面臨著更大的感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

英國的情況也令人擔(dān)憂。3月初，當(dāng)各國政府紛紛采取封城、少聚會(huì)、戴口罩、關(guān)閉學(xué)校和保持社交疏離等積極防疫策略時(shí)，英國政府卻提出一種消極的、具有社會(huì)達(dá)爾文主義色彩的“群體免疫”（herd immunity）措施。在流行病學(xué)中，群體免疫本身是指通過疫苗或通過感染后的康復(fù)使足夠大比例的人口獲得免疫能力，進(jìn)而阻止病毒的進(jìn)一步傳播，并保護(hù)高風(fēng)險(xiǎn)或易感群體。然而，英國政府的這種“群體免疫”意圖卻是放任新冠病毒感染，希望“通過讓大量人口患病從而產(chǎn)生‘群體免疫來控制這一流行病”，營造“一種大多數(shù)人感染這種疾病的局面”，“在沒有疫苗的情況下，唯一可行的辦法是讓大多數(shù)人感染上新冠病毒”。英國首席科學(xué)顧問帕特里克·瓦納斯提出要達(dá)到讓60%的英國人口感染上病毒的目標(biāo)。（Richard Horton.Scientists have been Sounding the Alarm on Coronavirus for Months.Why did Britain Fail to Act？ https：//www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/18/coronavirusukexpertadvicewrong.The Guardian，March 18，2020）英國首相鮑里斯·約翰遜也于3月12日在新聞發(fā)布會(huì)上要求人們做好準(zhǔn)備，因?yàn)椤皶?huì)有更多的家庭提前失去自己所愛的人”（參見鮑里斯·約翰遜3月12日在英國新冠肺炎疫情記者會(huì)上的講話，https：//www.en84.com/8959.html），這種對于生命的冷漠和殘酷態(tài)度迅速在世界范圍內(nèi)掀起軒然大波。3月15日，英國大學(xué)和科研機(jī)構(gòu)的229名專家和學(xué)者聯(lián)合發(fā)表公開信，強(qiáng)烈反對“群體免疫”策略，認(rèn)為它不僅會(huì)讓英國國家醫(yī)療體系不堪重負(fù)，還會(huì)將更多生命置于危險(xiǎn)之中。3月17日，鮑里斯宣布英國放棄“群體免疫”措施，原因并不是“人性”的發(fā)現(xiàn)，而是由于“理論與事實(shí)的沖突”，因?yàn)樵谶@期間，倫敦帝國理工學(xué)院和倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院的免疫學(xué)家對意大利新冠病毒影響進(jìn)行了一項(xiàng)分析，研究結(jié)果表明，高達(dá)30%的新冠病毒感染住院患者需要重癥監(jiān)護(hù)。鮑里斯擔(dān)心，一旦這種局面出現(xiàn)在英國，便會(huì)摧毀英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系。而從“生命公正”角度分析，這一英式“群體免疫”策略會(huì)使社會(huì)脆弱群體暴露在新冠病毒感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)之中，這不能不說是社會(huì)達(dá)爾文主義在21世紀(jì)的翻版，如同《柳葉刀》主編、英國皇家醫(yī)學(xué)科學(xué)院院士理查德·霍頓所言：“政府是在和公眾賭輪盤?！保≧ichard Horton.Scientists have been Sounding the Alarm on Coronavirus for Months.Why did Britain Fail to Act？ https：//www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/18/coronavirusukexpertadvicewrong.）而在這場賭博中，本應(yīng)受到特殊保護(hù)的易感群體如老年群體卻成為最脆弱的人群。自3月到5月的事實(shí)發(fā)展也如人所料，目前英國新冠肺炎病死率排在世界第二位，英國國家統(tǒng)計(jì)局公布的截至5月8日的數(shù)據(jù)顯示，英國養(yǎng)老院已有8314人死于確診或疑似新冠肺炎。然而，在《衛(wèi)報(bào)》5月17日發(fā)表的一篇文章中，倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院的學(xué)者估算，英格蘭和威爾士有超過22000名療養(yǎng)院居民可能死于新冠肺炎的直接或間接后果，這較官方數(shù)據(jù)多出兩倍多。（Coronavirus： Real Care Home Death Toll Double Official Figure， Study Says：Exclusive： Number of Residents in England and Wales Who have Died Likely to be more than 22，000， Says Report.The Guardian，13 May，2020）

同樣，意大利也是全球新冠肺炎疫情的重災(zāi)區(qū)。3月初，隨著醫(yī)院的不堪重負(fù)、醫(yī)療資源的減少，意大利麻醉鎮(zhèn)痛重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布《可用資源和需求嚴(yán)重不平衡時(shí)期重癥治療的臨床倫理建議》，主張“可能有必要對重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)定年齡限制，這并不是僅僅作出有價(jià)值的選擇問題，而是保留非常稀缺的資源，首先救治生存率更高的人，其次優(yōu)先照顧壽命預(yù)期更長的人”。（《意大利的“至暗時(shí)刻”：醫(yī)生哭著選擇讓哪些病人活下去》，https：//new.qq.com/rain/a/20200310A0S WVV00，2020年3月10日）盡管這一建議并沒有對于進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房患者的年齡作出具體規(guī)定，但它無疑意味著老年患者的生命權(quán)利無法得到保障。從“生命公正”倫理角度看，這種看似合乎理性的功利主義計(jì)算從根本上說卻是對老年人口尤其是有基礎(chǔ)性疾病的老年人口的歧視，因?yàn)槊恳粋€(gè)患者狀況不同，醫(yī)生不論醫(yī)技多么高超，都難以精準(zhǔn)計(jì)算出人們何時(shí)死亡，以及治療與否和如何治療的區(qū)別何在。如果僅以年齡為限，便極有可能讓本該存活下來的眾多老年人得不到獲救的機(jī)會(huì)，抱憾離世。

上述事實(shí)和數(shù)據(jù)均表明，在新冠肺炎疫情中，不同社會(huì)制度和文化背景下的防控策略并不是一種簡單的公共健康應(yīng)對策略選擇，而是一種倫理價(jià)值觀與政治利益博弈。人的生命只有一次，在生死存亡的關(guān)頭，如果沒有“誰也不能被犧牲、被拋棄”的政治制度和“生命公正”倫理價(jià)值準(zhǔn)則作為保障，各種形式的種族主義、年齡歧視、性別歧視、民族主義、社會(huì)達(dá)爾文主義、功利主義和個(gè)人主義等政治倫理價(jià)值便會(huì)以各種合乎理性的計(jì)算無視人的生命，使更多平民、老人、病人和其他社會(huì)脆弱群體在災(zāi)難中逝去。

三、 結(jié)語

“生命公正”的權(quán)利從來就不是被給予的，新冠肺炎疫情已經(jīng)撕開資本主義制度華麗的外衣，讓人們看到在生死關(guān)頭不同社會(huì)制度會(huì)以何種政治和倫理價(jià)值對待廣大民眾。疫情使不同種族、宗教、社會(huì)階層、性別、年齡和身份的人在醫(yī)療保健資源分配、生命安全保障等方面遭遇的不公正再次暴露。生存還是毀滅，如何去爭取一個(gè)美好的社會(huì)，已經(jīng)成為需要不同國家的人們認(rèn)真思考的問題。

2019年12 月28日，十三屆全國人大常委會(huì)第十五次會(huì)議表決通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，這是中國衛(wèi)生健康領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性的法律。這部法律明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民為中心、為人民健康服務(wù)、公益性原則，把保障每個(gè)公民的健康權(quán)利以法律形式確定下來，所彰顯的健康權(quán)利包括健康教育權(quán)、公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、獲取健康信息權(quán)、獲得緊急醫(yī)療救助權(quán)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)、醫(yī)療服務(wù)知情同意權(quán)、特殊群體的健康保障權(quán)、健康損害賠償權(quán)、參與健康決策權(quán)等權(quán)利。在新冠肺炎疫情防控中，中國政府所采取的各項(xiàng)保護(hù)公民生命安全與健康的策略和措施不僅體現(xiàn)出這部法律的核心價(jià)值，也為世界各國樹立了如何貫徹“生命公正”倫理原則的典范。

（肖巍，清華大學(xué)高校德育研究中心教授、博士生導(dǎo)師）