歐洲14國針灸立法狀況定性比較分析

王嘯 霍嬪鳳 劉彬 劉道矩

摘要：目的? 運(yùn)用定性比較分析（QCA）評價(jià)部分歐洲國家針灸立法狀況及其成因。方法? 匯總文獻(xiàn)資料，以14個(gè)有代表性的歐洲國家為案例，以各國針灸立法狀態(tài)為結(jié)果集合、醫(yī)教研保等影響因素為條件集合，基于理論和經(jīng)驗(yàn)確定隸屬分?jǐn)?shù)，以fsQCA 3.0軟件進(jìn)行一致性、覆蓋率檢驗(yàn)及最小化計(jì)算，求解積極/消極立法的最簡路徑。結(jié)果? 教學(xué)深度和教學(xué)本土化是積極立法必不可少的核心條件，教學(xué)、醫(yī)療、商保之間努力協(xié)調(diào)可構(gòu)成積極路徑基本框架;商保的消極介入對立法進(jìn)程具有兩面性;較強(qiáng)的科研影響力以核心條件存在于消極路徑中，與立法狀態(tài)呈反向關(guān)系。結(jié)論? 歐洲國家針灸立法積極性受到多重因素交互作用影響，教學(xué)、醫(yī)療、商保的正向協(xié)同與積極立法呈正性關(guān)系。

關(guān)鍵詞：針灸;歐洲;立法;積極性

中圖分類號：R245-0? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.023

文章編號：1006-1959（2020）22-0075-07

Qualitative Comparative Analysis on Legislation of Acupuncture in 14 European Countries

WANG Xiao1，HUO Pin-Feng2，LIU Bin1，LIU Dao-ju1，3

（1. Tianjin Occupational Disease Prevention Hospital/Tianjin Workers Hospital，Tianjin 300011，China;

2.School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872，China;

3.Hungarian Traditional Magnetotherapy Medicine Liu Daoju International Magnetotherapy Technology Rehabilitation Center，

Pecs 7602，Hungary）

Abstract：Objective? To evaluate the legislation of acupuncture in some European countries and its causes with QCA method.Methods? 14 representative European countries were as examples based on literature summarization. Legislative status of acupuncture was taken as result set， and factors such as medicine， education， research and insurance， was taken as condition set in each country， and membership score was determined based on theory and experience. The simplest path of positive/negative legislation was solved through using fsQCA 3.0 software for consistency， coverage test and minimization calculation.Results? Teaching depth and teaching localization are essential core conditions for active legislation. Efforts to coordinate between teaching， medical care， and commercial insurance can constitute the basic framework of a positive path; the negative intervention of commercial insurance has dual aspects to the legislative process; strong scientific research influence the core condition exists in the negative path， and it has an inverse relationship with the legislative state.Conclusion? The enthusiasm of acupuncture legislation in European countries is affected by the interaction of multiple factors， and the positive coordination of teaching， medical care， and commercial insurance is positively related to active legislation.

Key words：Acupuncture;Europe;Legislation;Positivity

歐洲人認(rèn)識和使用針灸已有數(shù)百年歷史，研究中醫(yī)針灸在歐洲諸國立法現(xiàn)狀及其成因，探討針灸如何在歐洲進(jìn)一步發(fā)展并擴(kuò)大影響力，對我國中醫(yī)藥“一帶一路”海外戰(zhàn)略布局的實(shí)施有重要意義。歐洲現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得卓越成就的同時(shí)也呈現(xiàn)出一定的局限性，面臨著諸多棘手難題，如疾病譜系變化、疑難病增加、化學(xué)藥物毒副作用、醫(yī)療費(fèi)用攀升等。作為世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，中醫(yī)針灸在防治疾病中展現(xiàn)的簡、便、驗(yàn)、廉之特性對解決上述難題具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)整體觀與辨證論治所體現(xiàn)的人文關(guān)懷也彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的不足。目前，針灸發(fā)展較好的西歐國家如英國、法國、德國等發(fā)揮了帶頭作用，以療效為先導(dǎo)，開拓科研學(xué)術(shù)交流、國際多中心循證醫(yī)學(xué)臨床研究，促進(jìn)針灸納入補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)，一些中東歐國家如俄羅斯、匈牙利、捷克等亦為針灸立法事業(yè)中的后起之秀。由于種族差異、文化背景、體質(zhì)特點(diǎn)、針感耐受等影響因素的存在，中醫(yī)針灸在歐洲的發(fā)展還存在一些問題。本文借鑒近年來廣泛應(yīng)用于社科領(lǐng)域的模糊集定性比較分析（fsQCA）法，結(jié)合針灸自身特點(diǎn)，分析部分歐洲國家針灸立法狀況及其成因。

1 fsQCA原理及運(yùn)算邏輯

fsQCA是以集合論與布爾代數(shù)為數(shù)學(xué)基礎(chǔ)，通過子集關(guān)系考查條件之間交互作用引發(fā)特定結(jié)果的方法[1]。

1.1模糊集隸屬分?jǐn)?shù)? 隸屬分?jǐn)?shù)代表案例隸屬于某集合的程度，取（0，1）區(qū)間任一分?jǐn)?shù)進(jìn)行賦值。1為完全隸屬，0為完全不隸屬，0.5為隸屬/不隸屬某集合的最大模糊點(diǎn)。

1.2模糊集運(yùn)算邏輯? ①邏輯非（NOT）：用1減去某案例在集合A的隸屬分?jǐn)?shù)，可得該案例“非”隸屬于集合A的分?jǐn)?shù)，即反轉(zhuǎn)分?jǐn)?shù)（0.5不受影響），以“～”表示?！獳=1-A[1]。②邏輯和（AND）：兩個(gè)（或以上）集合間取交集，以“*”表示，取自案例在組合集合的最小隸屬分?jǐn)?shù)[1]，體現(xiàn)短板效應(yīng)。③邏輯或（OR）：兩個(gè)（或以上）集合間取并集，以“+”表示，取自案例在組合集合的最大隸屬分?jǐn)?shù)[1]，體現(xiàn)孤峰效應(yīng)。

2案例選擇與數(shù)據(jù)采集

2.1案例及條件、結(jié)果因素? 檢索CNKI、CBM、VIP及萬方數(shù)據(jù)庫，搜集海外針灸相關(guān)報(bào)告，精選14個(gè)有代表性的分布于歐洲的國家作為案例，分析針灸立法的6個(gè)相關(guān)因素：教學(xué)深度、教學(xué)本土化、行業(yè)力度、行業(yè)本土化、商業(yè)保險(xiǎn)和科研影響力，推導(dǎo)構(gòu)成積極/消極立法的條件組合。

2.2案例在結(jié)果和條件集合的隸屬分?jǐn)?shù)? 基于理論和經(jīng)驗(yàn)，對結(jié)果和條件指標(biāo)設(shè)定主、次評分維度，各維度劃分強(qiáng)、中、弱3級隸屬強(qiáng)度，案例分屬各集合中9個(gè)不同的梯次隸屬度，分?jǐn)?shù)為0.95～0.05，見表1。

2.2.1案例在結(jié)果集合的隸屬分?jǐn)?shù)? 對針灸立法積極性設(shè)定1個(gè)主維度和2個(gè)次維度。①主維度：立法范圍——強(qiáng)：國家范圍內(nèi)統(tǒng)一正式立法（捷克、匈牙利）[2-7]，或在國家醫(yī)療法案中設(shè)有全國適用的章節(jié)（馬耳他）[8];中：有提交議會但尚未正式表決的立法草案（英國、比利時(shí)、意大利）[9-16];弱：中央及地方政府均無明確立法方案，默認(rèn)針灸行業(yè)自治，或委托民間團(tuán)體、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)間接監(jiān)管（法國、荷蘭、德國、瑞士、奧地利、西班牙、挪威、丹麥）[17-25]。②次維度1：針灸師地位——強(qiáng)：與西醫(yī)同享“醫(yī)生（Dr.）”職銜，有權(quán)使用現(xiàn)代診斷技術(shù)，西醫(yī)師應(yīng)用針灸須取得相應(yīng)資質(zhì)（意、法、瑞）[14-18，20，21];中：無Dr.頭銜及相應(yīng)法律地位，有獨(dú)立注冊的“針灸師”稱號，可在西醫(yī)監(jiān)管下使用現(xiàn)代診斷技術(shù)，西醫(yī)使用針灸須資格認(rèn)證（捷、匈、馬、英）[2-11];弱：官方認(rèn)可針灸為醫(yī)療方法，但不予獨(dú)立注冊，將之歸屬補(bǔ)充/替代療法，助產(chǎn)士、牙醫(yī)等可自由開展針灸服務(wù);或納入西醫(yī)管轄，非西醫(yī)針灸師僅有開業(yè)權(quán)，無診斷及處方權(quán)（比、荷、德、丹、奧、西、挪）[12-13，19-25]。③次維度2：立法完整性——強(qiáng)：將針灸、中藥納入“中醫(yī)”范疇一并管理，針灸師、中醫(yī)師均有針灸、中藥處方權(quán)（英）[9-11]，或僅對針灸立法，中藥未列入藥品名錄，但納入非西醫(yī)針灸師處方權(quán)，客觀上仍保持中醫(yī)整體性（捷、匈）[2-7];中：僅對針灸立法，臨床較少應(yīng)用中藥制劑（馬、法）[8，17，18];弱：對針灸、中醫(yī)均無獨(dú)立注冊監(jiān)管（比、意、荷、德、瑞、丹、奧、西、挪）[12-16，19-25]。各案例隸屬強(qiáng)度見表2，依照表1分別進(jìn)行評分，通過“或”計(jì)算得出積極隸屬分?jǐn)?shù)，即在“統(tǒng)一立法的同時(shí)，賦予針灸師合法地位或保持中醫(yī)藥完整性”集合的隸屬度，再用“非”計(jì)算獲得消極隸屬分?jǐn)?shù)。如英國在兩個(gè)主次維度的隸屬度分別為“中中”、“中強(qiáng)”，積極立法分?jǐn)?shù)為“0.51+0.61 = 0.61”，消極立法分?jǐn)?shù)為1-0.61 = 0.39。

2.2.2案例在條件集合的隸屬分?jǐn)?shù)? ①教學(xué)深度：主維度：教育定位——強(qiáng)：學(xué)歷教育為主，生源主要為高中畢業(yè)生，開展本科及碩、博士教育，或與中國中醫(yī)院校聯(lián)合辦學(xué)并授予學(xué)位（匈、英、比、挪）[4-7，9-13，20，25];中：定向教育為主，不設(shè)本科，主要針對西醫(yī)師、牙醫(yī)等開設(shè)針灸碩博士教育（意、西）[14-16，23，24]，或基礎(chǔ)、進(jìn)階教育均限定為西醫(yī)師或藥學(xué)、生物學(xué)專業(yè)（捷、馬、法、奧）[2，3，8，17，18，22，23];弱：職業(yè)教育為主，針灸教學(xué)不成體系，僅作為就業(yè)技能或繼續(xù)教育加以培訓(xùn)，形式包括3-5年制職業(yè)學(xué)院、短期講習(xí)班、夜校、盲校等，畢業(yè)時(shí)頒發(fā)結(jié)業(yè)證書或技術(shù)憑證等，多無學(xué)歷、學(xué)位證書（荷、德、瑞、丹）[19-21]。次維度：教學(xué)重點(diǎn)——強(qiáng)：含中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床課程，重視理、法、方（經(jīng)）、藥（穴），主張中西互通、針?biāo)幉⒂茫ㄐ?、英）[4-7，，9-11，20]，或完整教授“純中醫(yī)”知識（捷、馬、意、法、瑞、挪）[2，3，8，14-18，20，21，25];中：西醫(yī)科目占比較大，中醫(yī)理論方面重經(jīng)絡(luò)、輕臟腑，忽視針灸、方劑間內(nèi)在聯(lián)系（比）[12，13];弱：重技能、輕理論，中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱，僅以解剖學(xué)作為針刺理論指導(dǎo)（荷、德、奧、西、丹）[19，20，22-24]。②教學(xué)本土化：主維度：本土師資力量——強(qiáng)：當(dāng)?shù)厝耍êA僑）能主導(dǎo)針灸教學(xué)工作，并開展國際聯(lián)合教育（匈、英、意、法）[4-7，9-11，14-18，20];中：當(dāng)?shù)厝耍êA僑）能主導(dǎo)針灸基礎(chǔ)教學(xué)，中國專家短期講學(xué)（3月-1年）占一定比重，研究生教育薄弱（捷、馬、比）[2，3，8，12-13];弱：當(dāng)?shù)厝瞬荒苤鲗?dǎo)高水平教學(xué)，受聘短期講學(xué)的中國專家更受歡迎，系統(tǒng)學(xué)習(xí)針灸者多選擇赴華留學(xué)（荷、德、瑞、丹、奧、西、挪）[19-25]。次維度：主流醫(yī)學(xué)認(rèn)可度——強(qiáng)：有一定規(guī)模、直屬教育部管轄或衛(wèi)生部認(rèn)可的公立針灸學(xué)院，或權(quán)威西醫(yī)院校開設(shè)針灸院系并授予學(xué)位（匈、意）[4-7，14-16]，或有歷時(shí)較長（≥10年）、受中國及當(dāng)?shù)卣С值闹嗅t(yī)藥中心（馬、荷）[8，19];中：部分西醫(yī)院校開展針灸教學(xué)，不設(shè)院系，或?qū)⑵淞袨檫M(jìn)修、繼教項(xiàng)目，或設(shè)置針灸學(xué)位但納入西醫(yī)教學(xué)體系，有中國及當(dāng)?shù)卣С值闹嗅t(yī)藥中心，但歷時(shí)尚短（<10年）（捷、英、比、法、德、瑞、丹、奧、西、挪）[2，3，9-13，17，18，20-25];弱：針灸教育不成規(guī)模。③行業(yè)力度：主維度：治療廣度。因文化、體質(zhì)等差異，歐洲人普遍針感較強(qiáng)、易得氣，但對芒針、復(fù)合手法及艾灸氣味不耐受，故此維度不考查刺灸法多樣性，而從疾病譜系、針?biāo)幗Y(jié)合兩大視角檢驗(yàn)業(yè)界對中醫(yī)整體性重視程度——強(qiáng)：病譜廣泛，惠及臨床各科，選穴靈活多樣，中藥使用率高（捷、匈、英、瑞）[2-7，9-11，20，21];中：病譜廣泛，但針?biāo)幏蛛x，中藥使用率較低（馬、比、法、荷、丹）[8，12，13，17-19，20];弱：病譜較窄，以痛癥為主，以及麻醉、催產(chǎn)等，取穴以阿是穴、扳機(jī)點(diǎn)為主，中藥限制較多（意、德、奧、西、挪）[14-16，20，22-25]。次維度：代表性行業(yè)公會數(shù)量。對有代表性的行業(yè)公會定義：由華人創(chuàng)辦（或雖非華人創(chuàng)辦，但仍以推廣、維護(hù)傳統(tǒng)中醫(yī)針灸為己任），頗具規(guī)模和號召力，保護(hù)從業(yè)者權(quán)益，與當(dāng)事國政府及保險(xiǎn)公司溝通，爭取立法及醫(yī)保支持，與中國中醫(yī)院校積極互動，抵制貶損、歪曲中醫(yī)針灸的行為——強(qiáng)（多）：3～5個(gè)及以上（法、荷、匈）;中（少）：1～2個(gè)（英、比、意、德、捷）;弱（無）：（瑞、丹、挪、西、奧、馬）。④行業(yè)本土化：主維度：本土人力資源——強(qiáng)：當(dāng)?shù)厝耍êA僑）能提供高水準(zhǔn)針灸服務(wù)，重視辨證，如英國干支針灸、法式耳針;中：針灸技術(shù)達(dá)到一定水平，以辨病為主，或西醫(yī)針灸占比較大（捷、匈、馬、比、意、荷、德、瑞、奧）[2-8，12-16，19-23];弱：針灸界整體水平較低，短期（3個(gè)月～1年）受聘的中國專家更受歡迎（丹、西、挪）[20，23-25]。次維度：主流醫(yī)學(xué)支持度——強(qiáng)：權(quán)威西醫(yī)院設(shè)立針灸科，或有歷時(shí)較長（≥10年）、受中國及當(dāng)?shù)卣С值闹嗅t(yī)藥中心（馬、荷）[8，19];中：家庭醫(yī)生及部分西醫(yī)院開展針灸服務(wù)，無針灸病房（丹）[20，23]，或有中國及當(dāng)?shù)卣С值闹嗅t(yī)藥中心，但歷時(shí)尚短（<10年）（捷、匈、意、法、德、瑞、西）[2-7，14-18，20，21，23-24];弱：中小型私立中醫(yī)院及個(gè)人診所占主體，西醫(yī)院較少開設(shè)針灸門診（英、比、奧、挪）[9-11，12，13，20，22，23，25]。⑤商業(yè)保險(xiǎn)積極性：主維度：險(xiǎn)種設(shè)置及報(bào)銷額度——強(qiáng)：對針灸、中藥均設(shè)獨(dú)立險(xiǎn)種，報(bào)銷額度較高（瑞士）[21];中：僅對針灸獨(dú)立設(shè)險(xiǎn)，較少覆蓋中藥（馬、比、法、荷、德）[8，12，13，17-20];弱：對針灸、中藥均采用附加險(xiǎn)，無獨(dú)立險(xiǎn)種，報(bào)銷額度有限，患者多需自費(fèi)（捷、匈、英、意、丹、奧、西、挪）[2-7，9-11，14-16，20，22-25]。次維度：中國學(xué)歷審核——強(qiáng)：對是否具備西醫(yī)資質(zhì)無嚴(yán)格要求，同時(shí)承認(rèn)中國中醫(yī)藥專業(yè)文憑（匈、瑞）[4-7，21];中：要求西醫(yī)資質(zhì)，但對中國文憑無過多限制，須履行資格認(rèn)證或接受西醫(yī)監(jiān)管（捷、馬、意、荷、德、丹）[2-3，8，14-16，19，20];弱：西醫(yī)資質(zhì)要求較嚴(yán)，對中國文憑認(rèn)可度低（英、比、法、奧、西、挪）[9-13，17-18，22-25]。案例在以上5個(gè)集合均有不同的隸屬強(qiáng)度，由初步觀測可知，不同案例單個(gè)條件因素隸屬強(qiáng)度與立法結(jié)果強(qiáng)度之間并無必然聯(lián)系。見表2。⑥針灸科研影響力：基于各國公開發(fā)表的研究，選取6個(gè)評分維度[26-31]，考查其針灸科研影響力，以fsQCA 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)并設(shè)置錨點(diǎn)，轉(zhuǎn)化為校準(zhǔn)隸屬分?jǐn)?shù)，見表3、表4。不同國家科研側(cè)重點(diǎn)不同，維度間采用“或”計(jì)算，取其最高分?jǐn)?shù)。案例在立法結(jié)果集合及全部條件集合的隸屬分?jǐn)?shù)見表5，匈牙利、捷克、馬耳他等發(fā)展中國家是較為積極的立法國，而消極立法明顯的國家多集中于西歐、北歐發(fā)達(dá)國家。

3.3穩(wěn)健性檢驗(yàn)? QCA也需檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性。對積極路徑，我們通過制定更苛刻的立法評分原則，即不同主次維度間采取“和”計(jì)算，考查案例同時(shí)滿足統(tǒng)一立法、合法地位、完整性的程度，立法分?jǐn)?shù)普遍降低，如英國接近模糊點(diǎn)（0.51*0.61=0.51）、意大利發(fā)生反轉(zhuǎn)（0.39*0.61=0.39），理論上路徑作為結(jié)果子集的一致性相應(yīng)降低;對消極路徑，通過調(diào)高一致性閾值至0.95，并要求至少覆蓋兩個(gè)案例。重新計(jì)算后積極、消極立法路徑均無實(shí)質(zhì)變化。

4總結(jié)

研究海外針灸立法，常規(guī)統(tǒng)計(jì)難以展開，QCA擅長以中小樣本揭示變量間多重因果關(guān)系，不依賴大樣本湮滅異質(zhì)性，融定性、定量分析于一體，彌補(bǔ)顯著性檢驗(yàn)和回歸分析的不足，可嘗試應(yīng)用于相關(guān)領(lǐng)域。

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收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-08-05

編輯/成森

基金項(xiàng)目：天津市名老中醫(yī)傳承工作室中華傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)療法建設(shè)項(xiàng)目（編號：津衛(wèi)中〔2012〕180號、津衛(wèi)中〔2013〕611號）

作者簡介：王嘯（1972.5-），男，甘肅張掖人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病研究

通訊作者：劉道矩（1937.5-），男，天津人，?？疲淌?，主要從事中華傳統(tǒng)經(jīng)筋磁石療法文獻(xiàn)整理/“一帶一路”背景下中醫(yī)藥文化產(chǎn)業(yè)海外布局