接納與承諾療法干預(yù)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征臨床分析

董林 謝鑑輝 易銀芝 歐陽(yáng)雅琦

[摘要] 目的 探討發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）患兒父母經(jīng)接納與承諾療法干預(yù)對(duì)其創(chuàng)傷后應(yīng)激的影響，以期為未來(lái)該類(lèi)疾病的干預(yù)方案制訂提供指導(dǎo)。 方法 選取2019年5—12月湖南省兒童醫(yī)院骨科108例DDH患兒父母為研究對(duì)象，分別在每名患兒父母中隨機(jī)抽取1名入組觀察，采用數(shù)字奇偶法將患兒父母分為觀察組（奇數(shù)）與對(duì)照組（偶數(shù)），每組各54例。全部接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上接受接納與承諾療法。調(diào)查兩組患兒父母一般資料并比較;分別于干預(yù)前，干預(yù)3、6周后，采用相關(guān)量表或問(wèn)卷評(píng)估兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、應(yīng)對(duì)方式及接納與行動(dòng)情況;干預(yù)結(jié)束時(shí)，比較兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況各指標(biāo)組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組內(nèi)比較：干預(yù)3、6周后，兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分均較干預(yù)前降低，且干預(yù)6周后低于干預(yù)3周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預(yù)3、6周后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患兒父母應(yīng)對(duì)方式及接納與行動(dòng)評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：干預(yù)3、6周后，兩組患兒父母應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于干預(yù)前，接納與行動(dòng)評(píng)分低于干預(yù)前，且干預(yù)6周后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于干預(yù)3周后，接納與行動(dòng)評(píng)分低于干預(yù)3周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預(yù)3、6周后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于對(duì)照組，接納與行動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 DDH患兒父母接受接納與承諾療法，利于提升其對(duì)DDH相關(guān)疾病思想及感受接受度，父母能夠以積極樂(lè)觀的方式應(yīng)對(duì)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度減輕，應(yīng)激綜合征發(fā)生減少。

[關(guān)鍵詞] 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位;創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征;接納;承諾;應(yīng)對(duì)方式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0177-05

Clinical analysis of acceptance and commitment therapy intervention for post-traumatic stress disorder of parents in children with developmental dislocation of the hip

DONG Lin1? ?XIE Jianhui2? ?Yi Yinzhi1? ?OUYANG Yaqi1

1.Department of Orthopedics， Hu′nan Children′s Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410007， China; 2.Department of Nursing， Hu′nan Children′s Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of acceptance and commitment therapy intervention for post-traumatic stress disorder of parents in children with developmental dislocation of the hip （DDH）， and to provide the guidance for the development of future intervention programs of this disease. Methods A total of 108 parents of DDH children who admitted in the Hu′nan Children′s Hospital from May to December 2019 were selected as the research subjects. One person was randomly selected from the parents of each child for observation. The number parity method was used to divide the children′s parents into observation group （odd numbers） and control group （even numbers）， with 54 cases in each group. All selected cases received routine nursing， while observation group was given acceptance and commitment therapy based on routine nursing. The general information of the children′s parents in two groups were investigated; the post-traumatic stress disorder， coping style， acceptance and action of the children′s parents of two groups were evaluated by relevant scale or questionnaire before intervention， after intervention for three and six weeks; at the end of intervention， the incidence of post-traumatic stress disorder was compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in post-traumatic stress disorder of the index group， time point and interaction comparison between the children′s parents of the two groups （P < 0.05）. Intra-group comparison： after three and six weeks of intervention， the scores of post-traumatic stress disorder of the children′s parents of the two groups were lower than those before the intervention， while after six weeks of intervention was lower than after three weeks of intervention， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; comparison between groups： parental intervention of the observation group after three and six weeks， the scores of post-traumatic stress disorder were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the coping style and acceptance and action scores of children′s parents of the two groups between the groups， time points and interactions （P < 0.05）. Further pairwise comparison， intra-group comparison： after three and six weeks of intervention， the scores of the parents′ coping styles of the two groups were higher than those before the intervention， while the scores of acceptance and action were lower than those before the intervention， and the score of coping style after six weeks of intervention was higher than that of three weeks after intervention， while the score of acceptance and action was lower than that of three weeks after intervention， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; comparison between groups： the scores of coping styles of children in the observation group after three and six weeks of intervention were higher than those of the control group， while the scores of acceptance and action were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of post-traumatic stress syndrome in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acceptance and commitment therapy in parents of children with DDH can improve the acceptance of DDH-related disease thought and feeling. Parents can respond in a positive and optimistic manner， reduce the degree of post-traumatic stress disorder， and decrease the occurrence of stress syndrome.

[Key words] Developmental dislocation of the hip; Post-traumatic stress disorder; Acceptance; Commitment; Coping style

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是常見(jiàn)小兒矯形外科疾病，通常需要較長(zhǎng)治療周期，對(duì)患兒父母造成極大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。韓月明等[3]研究顯示，大部分的DDH患兒家屬均易產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚等不良心理狀態(tài)，這會(huì)影響患兒情緒狀態(tài)，不利于疾病治療。創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征是常見(jiàn)精神障礙，患病后患者易反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)當(dāng)時(shí)場(chǎng)景，警覺(jué)性增高，對(duì)其自身的心理造成嚴(yán)重干擾的同時(shí)，還將嚴(yán)重影響原發(fā)病的治療及患者個(gè)人行為[4]。目前，臨床主要通過(guò)常規(guī)護(hù)理措施改善患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激程度，但因缺乏明確、統(tǒng)一的干預(yù)方法，干預(yù)效果往往差強(qiáng)人意。接納承諾療法是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于各種心理疾病的干預(yù)措施，能夠有效減少患者對(duì)疾病的經(jīng)驗(yàn)性回避情況發(fā)生[5]。報(bào)道顯示[6]，接納與承諾療法能減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激程度，改善不良心理狀態(tài)。但其對(duì)DDH患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的干預(yù)研究不多。本研究旨在探討DDH患兒父母經(jīng)接納與承諾療法干預(yù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生情況，并分析其效果，為未來(lái)該類(lèi)疾病干預(yù)方案的制訂提供指導(dǎo)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得湖南省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2019年5—12月我院骨科收治的108例DDH患兒父母作為研究對(duì)象。分別在患兒父母中隨機(jī)抽取1例入組觀察，采用數(shù)字奇偶法將患兒父母分為觀察組（奇數(shù)）與對(duì)照組（偶數(shù)），每組各54例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均為DDH[早期：依靠查體及超聲檢查，外展試驗(yàn)（Ortolani征）陽(yáng)性為髖關(guān)節(jié)脫位;晚期：出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展受限、下肢不等長(zhǎng)、跛行及鴨步的患兒，拍髖關(guān)節(jié)正位片可確診]患兒父母;②具有良好的溝通能力;③入選者均知曉本研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①父母合并嚴(yán)重精神障礙無(wú)法配合完成調(diào)查;②夫妻雙方有一方已參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 常規(guī)護(hù)理：患兒入院時(shí)對(duì)其父母進(jìn)行常規(guī)宣教，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的困擾，并理解。向患兒父母提供有關(guān)DDH患兒臨床表現(xiàn)、治療方案及護(hù)理配合等相關(guān)信息，并告知其DDH相關(guān)知識(shí)及預(yù)后情況，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，解答父母對(duì)疾病的困惑。

1.3.2 觀察組? 常規(guī)護(hù)理聯(lián)合接納與承諾療法：常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組，同時(shí)給予患兒父母接納與承諾療法。①成立接納與承諾療法干預(yù)團(tuán)隊(duì)。隊(duì)員由護(hù)士長(zhǎng)、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、醫(yī)生、心理咨詢(xún)師等組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任質(zhì)量監(jiān)督員，并對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)隊(duì)員進(jìn)行理論培訓(xùn)，明確各隊(duì)員職責(zé)及任務(wù)。②依據(jù)接納承諾療法的心理病理模型及治療模型，結(jié)合DDH患兒父母心理特點(diǎn)，咨詢(xún)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的DDH領(lǐng)域及心理領(lǐng)域?qū)＜?，制訂為?周的“一對(duì)一”模式干預(yù)方案。③實(shí)施。接納：指導(dǎo)父母對(duì)經(jīng)歷的事件及當(dāng)下體驗(yàn)采取一種積極、樂(lè)觀的態(tài)度接納，如當(dāng)患兒哭鬧、發(fā)怒及有暴力傾向時(shí)，將其作為客體去體驗(yàn)和觀察，不去抗拒和逃避;認(rèn)知解離：指導(dǎo)父母將自我從思想、意象及記憶中分離，客觀地看待思想活動(dòng)，就像觀察外在事物，將思維視作語(yǔ)言和文字本身，而非其所代表的意義，如在內(nèi)心大聲重復(fù)“內(nèi)疚”，直到這兩個(gè)字只剩下聲音，而沒(méi)有意義;體驗(yàn)當(dāng)下：鼓勵(lì)患兒父母有意識(shí)地注意此時(shí)的情景及其心理活動(dòng)，而不是關(guān)注過(guò)去及將來(lái)，直到學(xué)會(huì)以一種非評(píng)價(jià)的方式感受當(dāng)下的過(guò)程;以自我為背景的覺(jué)察：改變患兒父母關(guān)于“自我”的概念，從一種被評(píng)價(jià)的具體化的自我，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N作為各種心理感受的載體的自我;價(jià)值觀：幫助和鼓勵(lì)患兒父母要以耐心、積極、樂(lè)觀的態(tài)度看待生活，盡管小孩在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)受挫的情況，但對(duì)患兒遠(yuǎn)期康復(fù)效果具有重要意義;承諾的行動(dòng)：幫助父母將自己配合醫(yī)務(wù)人員、康復(fù)人員的行動(dòng)落實(shí)到具體的短期、中期和長(zhǎng)期目標(biāo)并加以實(shí)踐和鞏固。接納與承諾療法共進(jìn)行6次訓(xùn)練，每次1.0～1.5 h，訓(xùn)練完畢晚上再鞏固1次，記錄存在的問(wèn)題。兩組患兒父母均干預(yù)6周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況? 分別于干預(yù)前，干預(yù)3、6周后采用《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單-平民版》[7]評(píng)估患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況，評(píng)估項(xiàng)目主要包括對(duì)創(chuàng)傷后事件的主觀評(píng)價(jià)（1～5分），反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)（7～35分）、回避癥狀（7～35分）、警覺(jué)性增高（6～30分）、社會(huì)功能受損（2～10分），總分為23～115分，各項(xiàng)目評(píng)分越高提示患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙越重;總分>41分為發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征。

1.4.2 應(yīng)對(duì)方式情況? 分別于干預(yù)前，干預(yù)3、6周后采用《父母應(yīng)對(duì)方式量表》[8]評(píng)估患兒父母應(yīng)對(duì)方式情況，總分為4～225分，評(píng)分越高提示患兒父母能夠以家庭團(tuán)結(jié)、合作、樂(lè)觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)DDH。

1.4.3 接納與行動(dòng)情況? 分別于干預(yù)前，干預(yù)3、6周后采用《接納與行動(dòng)問(wèn)卷》[9]調(diào)查患兒父母對(duì)DDH相關(guān)的思想和感受的接受度，總分為11～77分，評(píng)分越低提示患者接受度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間單指標(biāo)多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒父母基線資料比較

兩組患兒父母基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒父母干預(yù)前后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況比較

兩組患兒父母各指標(biāo)組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組內(nèi)比較：干預(yù)3、6周后，兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)6周后低于干預(yù)3周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預(yù)3、6周后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒父母干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式及接納與行動(dòng)問(wèn)卷調(diào)查情況比較

兩組患兒父母應(yīng)對(duì)方式及接納與行動(dòng)評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：干預(yù)3、6周后，兩組患兒父母應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于干預(yù)前，接納與行動(dòng)評(píng)分低于干預(yù)前，且干預(yù)6周后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于干預(yù)3周后，接納與行動(dòng)評(píng)分低于干預(yù)3周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預(yù)3、6周后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于對(duì)照組，接納與行動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生情況

干預(yù)6周后，觀察組創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率（5.56%，3/54）低于對(duì)照組（18.52%，10/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.285，P = 0.039）。

3 討論

研究顯示[10]，父母在患兒疾病診斷或住院3個(gè)月內(nèi)應(yīng)激障礙發(fā)生率為12%～63%，且高于患兒本身發(fā)生率。家屬創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的嚴(yán)重程度不僅與其心理狀態(tài)、生活質(zhì)量密切相關(guān)，同時(shí)還會(huì)影響父母照護(hù)者角色及患兒原發(fā)病的治療效果[11]。創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的核心癥狀為經(jīng)驗(yàn)性回避，其診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要癥狀特征之一為患者試圖回避或逃離與創(chuàng)傷事件有關(guān)的內(nèi)容[12]。且經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的個(gè)體，其事后越是避免回憶創(chuàng)傷事件，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)越高[13]。故常規(guī)護(hù)理僅通過(guò)心理干預(yù)效果往往不佳。

此外，降低個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性回避程度可顯著改善創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)表現(xiàn)[14]。接納承諾療法屬于一種經(jīng)驗(yàn)性行為心理干預(yù)方式，能夠減輕經(jīng)驗(yàn)性回避程度[15]。因此，本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)觀察組聯(lián)合使用接納與承諾療法。結(jié)果顯示，觀察組患兒父母在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分均低于對(duì)照組，提示接納承諾療法可有效降低創(chuàng)傷后應(yīng)激程度。分析原因可能為，接納承諾療法通過(guò)幫助患者養(yǎng)成接納的態(tài)度，指導(dǎo)其正視痛苦的回憶，進(jìn)而使個(gè)體接納自身情緒[16]。同時(shí)，該干預(yù)方法不僅積極培養(yǎng)個(gè)體接納自身，且鼓勵(lì)個(gè)體活在當(dāng)下，提高其自身的力量及潛能，使其以更為積極、樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)多種情境;此外，還可提高個(gè)體的心理靈活度，有助于降低心理壓力[17]。父母應(yīng)對(duì)方式能夠準(zhǔn)確反映其面對(duì)慢性病患兒時(shí)可采哪些方法來(lái)維持正常的家庭生活[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒父母在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于對(duì)照組，提示接納承諾療法可促使個(gè)體通過(guò)咨詢(xún)交流患兒病情，以積極樂(lè)觀的方式應(yīng)對(duì)患兒病情變化情況。分析其原因，接納承諾療法中的正念訓(xùn)練可鼓勵(lì)個(gè)體通過(guò)與自身價(jià)值觀一致的方式去行動(dòng)，提高應(yīng)對(duì)水平。接納與行動(dòng)問(wèn)卷調(diào)查可用于評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)疾病相關(guān)的思想及感受的接受度[19]。本研究中，觀察組患兒父母在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)接納與行動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，提示該干預(yù)模式在提高個(gè)體接受度方面效果確切。分析其原因，接納與承諾療法通過(guò)接納方式，減少個(gè)體的主觀評(píng)判，使其養(yǎng)成活在當(dāng)下的生活態(tài)度[20]。此外，本研究還觀察兩組患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，提示接納與承諾療法可降低患兒父母創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率，效果顯著。

綜上所述，DDH患兒父母接受接納與承諾療法利于提升患兒父母對(duì)DDH相關(guān)疾病思想及感受接受度，父母能夠以積極樂(lè)觀的方式應(yīng)對(duì)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度減輕，應(yīng)激綜合征的發(fā)生減少，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2020-04-07）