兩種不同抗凝策略在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中應(yīng)用的對(duì)比研究

王國(guó)兵

【摘要】 目的 研究連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中應(yīng)用枸櫞酸、肝素兩種不同抗凝方式的臨床效果。方法 60例接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療的患者， 按照收治順序分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。觀察組接受枸櫞酸抗凝， 對(duì)照組接受全身肝素化抗凝。比較兩組患者治療前后腎功能[血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]、凝血功能[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]， 出血事件發(fā)生情況， 濾器使用壽命。結(jié)果 治療后， 觀察組Cr（271.15±50.39）μmol/L、BUN（17.82±2.42）mmol/L低于治療前的（442.16±62.38）μmol/L、（25.73±3.62）mmol/L;對(duì)照組的Cr（275.81±51.47）μmol/L、BUN（19.97±2.71）mmol/L低于治療前的（445.36±60.13）μmol/L、（26.12±3.39）mmol/L、PT（20.42±3.49）s、APTT（80.37±7.48）s高于治療前的（15.02±2.49）、（59.82±5.43）s， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT（15.42±3.31）s、APTT（61.42±6.83）s與治療前的（14.82±2.62）、（60.38±5.72）s比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且治療后兩組的Cr水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后BUN、PT、APTT水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出血事件發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的33.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812， P=0.028<0.05）。觀察組平均濾器使用壽命為（35.46±7.48）h長(zhǎng)于對(duì)照組的（20.75±5.39）h， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.739， P=0.000<0.05）。結(jié)論 枸櫞酸抗凝較全身肝素化抗凝用于連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)中的效果更突出， 可減輕對(duì)凝血功能的影響， 減少出血事件， 延長(zhǎng)濾器使用壽命。

【關(guān)鍵詞】 枸櫞酸;肝素;抗凝;連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.061

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)是針對(duì)需接受腎臟替代治療患者的重要治療方法， 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療需要維持充分抗凝與患者高出血風(fēng)險(xiǎn)、高內(nèi)環(huán)境要求之間的平衡狀態(tài)[1]。一直以來(lái)， 肝素都是主要的抗凝藥物， 但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)肝素抗凝會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體凝血功能， 提升出血風(fēng)險(xiǎn)， 有研究甚至提出這類(lèi)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相較提高4%[2]。因此， 臨床一直在探尋其他更安全的抗凝藥物， 近些年逐漸發(fā)現(xiàn)枸櫞酸抗凝用于連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中具有較高可行性， 研究證實(shí)這一方法能夠有效減低出血風(fēng)險(xiǎn)， 延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間[3]。本研究選取2018年1月～2019年12月在本院60例需要接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療的患者為對(duì)象， 比較全身肝素化抗凝、枸櫞酸局部抗凝的效果差異。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月在本院60例接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療的患者， 按照收治順序分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。觀察組男18例， 女12例， 年齡35～73歲， 平均年齡（53.16±15.36）歲， 具體疾?。?例為急性腎衰， 10例為感染性休克， 重癥壞死性胰腺炎2例， 多器官功能障礙綜合征5例， 急性心力衰竭5例， 其他2例;對(duì)照組男19例， 女11例， 年齡32～71歲， 平均年齡（55.59±

13.14）歲， 具體疾?。?例為急性腎衰， 9例為感染性休克， 重癥壞死性胰腺炎3例， 多器官功能障礙綜合征4例， 急性心力衰竭4例， 其他3例。兩組一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備血液濾過(guò)治療指征;②有明確疾病確診結(jié)果;③認(rèn)知正常;④患者簽署知情同意書(shū);⑤通過(guò)本院的倫理審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝功能?chē)?yán)重異常;②凝血功能障礙;③活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血;④基礎(chǔ)代謝異常紊亂。

1. 2 方法 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療：穿刺點(diǎn)選擇在股靜脈、頸內(nèi)靜脈， 通過(guò)單針雙腔導(dǎo)管針穿刺置管后進(jìn)行血流通道的建立， 選擇床旁血液濾過(guò)機(jī)， 選擇聚砜膜高通透析器， 濾器一次性使用， 控制血流量為150～200 L/min， 血漿置換流速控制為2000 ml/h， 輸入按照稀釋方式進(jìn)行。

觀察組接受枸櫞酸（成都青山利康藥業(yè)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20045612， 規(guī)格：200 ml∶8 g）抗凝， 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液濃度控制為3 mmol/L， 以自動(dòng)脈段形式輸入， 輸入的流速控制為血液流速的1.2～1.5倍， 此外選擇5%氯化鈣于外周靜脈補(bǔ)充， 氯化鈣使用流速控制為枸櫞酸速度的4%。間隔3 h左右進(jìn)行1次濾器、外周血鈣離子濃度的監(jiān)測(cè)， 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)氯化鈣、枸櫞酸使用量合理調(diào)節(jié)。

對(duì)照組接受全身肝素化抗凝， 肝素鈉注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H32023409，?規(guī)格：2 ml∶12500單位）首次劑量選取1000～5000 IU， 維持劑量為3～15 IU/（kg·h）， 總劑量為12500 IU?；颊咴谥委熎陂g做好凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間的監(jiān)測(cè)， 并密切監(jiān)測(cè)血管路內(nèi)動(dòng)靜脈壓力改變情況， 判斷濾器中有否凝血， 確保高?；颊呋罨糠帜蠲笗r(shí)間處于30 s之內(nèi)， 中?；颊呋罨糠帜蠲笗r(shí)間處于4 s之內(nèi)， 低?；颊呋罨糠帜蠲笗r(shí)間處于60 s之內(nèi)。按照各監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行肝素用量的調(diào)節(jié)， 治療結(jié)束之前1～2 h停止使用肝素。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)（Cr、BUN）、凝血功能指標(biāo)（PT、APTT）， 出血事件發(fā)生情況， 濾器使用壽命。出血事件指患者治療后穿刺點(diǎn)出血、內(nèi)臟出血。濾器使用終止標(biāo)準(zhǔn)：濾器外觀顯示有凝血表現(xiàn)， 凝血等級(jí)評(píng)估為Ⅲ級(jí)則需更換濾器， Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為濾器大范圍出現(xiàn)纖維凝血[4]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前后腎功能、凝血功能比較 治療前， 兩組患者Cr、BUN、PT、APTT水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 觀察組Cr（271.15±50.39）μmol/L、BUN（17.82±2.42）mmol/L低于治療前的（442.16±62.38）μmol/L、（25.73±3.62）mmol/L;對(duì)照組的Cr（275.81±51.47）μmol/L、BUN（19.97±2.71）mmol/L低于治療前的（445.36±60.13）μmol/L、（26.12±3.39）mmol/L、PT（20.42±3.49）s、APTT（80.37±7.48）s高于治療前的（15.02±2.49）、（59.82±5.43）s， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT（15.42±3.31）s、APTT（61.42±6.83）s與治療前的（14.82±2.62）、（60.38±5.72）s比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且治療后兩組的Cr水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組BUN、PT、APTT水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組出血事件發(fā)生情況比較 觀察組30例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血的有3例， 無(wú)內(nèi)臟出血患者， 出血事件總發(fā)生率為10.00%;對(duì)照組30例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血的有8例， 內(nèi)臟出血患者2例， 出血事件總發(fā)生率為33.33%。觀察組出血事件發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的33.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812， P=0.028）。

2. 3 兩組濾器使用壽命比較 觀察組平均濾器使用壽命為（35.46±7.48） h長(zhǎng)于對(duì)照組的（20.75±5.39）h， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.739， P=0.000<0.05）。

3 討論

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療是臨床針對(duì)急危重癥患者治療的重要選擇， 通過(guò)實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療可以將機(jī)體內(nèi)的代謝廢物以及炎性介質(zhì)清除， 是實(shí)現(xiàn)器官支持的有效方法[5]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療的作用原理為經(jīng)對(duì)流方式將水分、電解質(zhì)、大分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)、小分子物質(zhì)均清除， 其中的高分子合成膜還可以對(duì)中分子炎癥介質(zhì)、大分子炎癥介質(zhì)形成持續(xù)性吸附， 不僅效果明顯， 且起效迅速[6]。

不過(guò)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療也可能發(fā)生凝血， 濾器內(nèi)凝血或血管套路凝血一旦發(fā)生， 則濾器使用壽命會(huì)明顯縮短， 降低濾器的濾過(guò)效能， 而由于濾器更換會(huì)導(dǎo)致治療中斷， 頻繁的更換濾器會(huì)使得血液循環(huán)中進(jìn)入部分濾過(guò)液， 導(dǎo)致心血管系統(tǒng)有更重的負(fù)擔(dān)， 可能威脅患者安全[7]。所以在實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療時(shí)， 除了要保證抗凝的完全性， 防止體外循環(huán)血液發(fā)生凝固， 同時(shí)又要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)， 因?yàn)榧蔽Ｖ匕Y患者凝血機(jī)制本身存在不同程度異常， 多有程度不一的出血傾向， 因此在抗凝治療時(shí)需要對(duì)這一點(diǎn)引起重視[8]。本研究使用的肝素、枸櫞酸都是臨床抗凝中應(yīng)用較多的方法， 前者可使治療期間體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)減低， 不過(guò)有引發(fā)凝血機(jī)制異常的可能， 會(huì)減低血小板計(jì)數(shù)， 存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)， 用于急危重癥患者治療中在安全性方面有待考量[9]。本研究對(duì)比兩種抗凝方法的應(yīng)用價(jià)值， 結(jié)果顯示， 治療后， 觀察組Cr、BUN低于治療前;對(duì)照組Cr、BUN低于治療前、PT、APTT高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT、APTT與治療前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且治療后兩組的Cr水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后BUN、PT、APTT水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均濾器使用壽命為長(zhǎng)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示枸櫞酸抗凝相較肝素抗凝可獲得更好的效果。隨著研究的深入， 枸櫞酸抗凝逐漸得到廣泛關(guān)注， 這一方法具體是經(jīng)將鈣離子水平減低來(lái)實(shí)現(xiàn)凝血功能的調(diào)節(jié)， 肝臟、腎臟聚集后枸櫞酸能成為局部組織三羧酸循環(huán)代謝的參與者， 代謝產(chǎn)物中碳酸氫離子結(jié)合鈣離子， 從而降低血清中游離的鈣濃度以及活性， 因此實(shí)現(xiàn)抗凝作用的發(fā)揮。枸櫞酸抗凝過(guò)程具有可逆性， 一旦血清中鈣離子得到補(bǔ)充， 則可恢復(fù)機(jī)體凝血功能[10]。

綜上所述， 枸櫞酸抗凝較全身肝素化抗凝用于連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)中的效果更突出， 可減輕對(duì)凝血功能的影響， 減少出血事件， 延長(zhǎng)濾器使用壽命。

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[收稿日期：2020-07-17]