99Tc-MDP聯(lián)合MTX、艾拉莫德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床分析

劉莎 朱輝 馮樂恒 宋麗萍 李榮濱 許雪蓮 宮笑微 劉微 楊晶

[摘要] 目的 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者予以99Tc-MDP聯(lián)合MTX、艾拉莫德治療，探索最佳治療措施。方法 便利選擇該院2019年1—6月收治的60例RA患者，采用隨機(jī)信封分配病例將所有患者分為觀察組及對(duì)照組，各30例。T0、T1、T2、T3采血檢測(cè)ESR、CRP、RF水平以及觀察安全性，觀察患者疼痛改善情況。結(jié)果 在T2時(shí)間段，與對(duì)照組比較，觀察組的ESR（31.2±5.6）mm/h、CRP（13.5±3.1）mg/L、RF（56.7±6.1）U/mL以及VAS（5.2±0.6）分、DAS28（4.2±0.8）分，得分均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.289、5.267、9.256、4.156、3.519，P<0.05）;T3時(shí)間段，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.891、 6.283、10.251、7.214、4.251，P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組的ACR20緩解比例降低，ACR50、70的緩解比例則升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.257、10.892、5.438，P<0.05）。在T3時(shí)間段，觀察組的不良反應(yīng)6例（20.00%），對(duì)照組不良反應(yīng)5例（16.67%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.210，P>0.05）。結(jié)論 99Tc-MDP聯(lián)合MTX、艾拉莫德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12周，可有效改善患者的關(guān)節(jié)炎性指標(biāo)，降低疼痛，具有較好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;99Tc-MDP;MTX;艾拉莫德

[中圖分類號(hào)] R593.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（b）-0124-03

[Abstract] Objective To treat patients with rheumatoid arthritis with 99Tc-MDP combined with MTX and ilammod， and explore the best treatment measures. Methods Sixty patients with RA admitted to the hospital from January 2019 to June 2019 were convenienty selected. All patients were divided into observation group and control group by random envelope distribution. T0， T1， T2， T3 blood collection to detect ESR， CRP， RF levels and observe safety， observe the patient's pain improvement. Results At T2， compared with the control group， the observation group had ESR （31.2±5.6）mm/h， CRP （13.5±3.1）mg/L， RF （56.7±6.1）U/mL， VAS （5.2±0.6）points， DAS28 （4.2±0.8）points， and scores decreased significantly， and the difference was statistically significant （t=4.289， 5.267， 9.256， 4.156， 3.519，P<0.05）; T3 time period， the difference between the two groups increased further， with statistical significance （t=7.891， 6.283， 10.251， 7.214， 4.251，P<0.05）. Compared with the control group， the remission rate of ACR20 in the observation group decreased， while the remission rate of ACR50 and 70 increased significantly， the difference was statistically significant （χ2=11.257， 10.892， 5.438; P<0.05）. During the T3 period， there were 6 cases （20.00%） of adverse reactions in the observation group and 5 cases （16.67%） of the control group. There was no statistical difference between the two groups （χ2=1.210，P>0.05）. Conclusion The treatment of rheumatoid arthritis with 99Tc-MDP combined with MTX and ilammod for 12 weeks can effectively improve the arthritis index of patients， reduce pain， and has good safety.

[Key words] Rheumatoid arthritis; 99Tc-MDP; MTX; Ilammod

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 是風(fēng)濕科最常見的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎，可累及呼吸、循環(huán)、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)，其病程中逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞、畸形和功能喪失等情況，嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量[1]。對(duì)RA炎性因子的生物制劑、針對(duì)JAK通路的抑制劑，有較好的臨床效果，但生物制劑的價(jià)格對(duì)國(guó)人來說尚屬高端消費(fèi)，其療效和不良反應(yīng)尚不十分明確[6]。目前針對(duì)該病的國(guó)產(chǎn)原研藥物開發(fā)、應(yīng)用較少，研究RA新的聯(lián)合治療方案，無論在發(fā)病機(jī)制上還是在治療方法以及治療費(fèi)用上均有著重要的意義。有鑒于此，該院將自2019年1—6月收治的60例RA患者研究治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效與安全性，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便選取60例RA患者按照入組順序，采用隨機(jī)信封分配病例，隨機(jī)分入觀察組（99Tc-MDP+MTX+艾拉莫德治療）30例及對(duì)照組（MTX+艾拉莫德治療）30例。

觀察組患者中男16例、女14例;年齡21～72歲，平均（57.8±2.4）歲;病程1～15年，平均（7.2±1.5）年。對(duì)照組患者中男15例、女15例;年齡20～71歲，平均（57.5±2.0）歲;病程2～17年，平均（7.3±1.6）年。兩組一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～75歲;②符合RA1987年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于“RA”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且在該院住院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他諸如心肺疾病及肺部感染者等嚴(yán)重軀體疾患者;②合并其他關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性疾病者;③膦酸鹽成分、甲氨蝶呤、艾拉莫德藥物過敏者或近4周使用過LEF、SASP、TNF inhibitor等生物制劑者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤病歷資料不完整者。60例患者和（或）家屬知情同意的基礎(chǔ)上，納入研究，且研究方案經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2? 治療方法

對(duì)照組MTX（國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674）10 mg/周+艾拉莫德 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20110084）1粒/d/2次，口服。觀察組：在予以“對(duì)照組”治療措施的基礎(chǔ)上，加用99Tc-MDP組靜脈滴注0.9%Nacl 250 mL+99Tc-MDP 3套。

1.3? 觀察指標(biāo)

有效性觀察：用藥前（T0）、用藥4W（T1）、12W（T2）、24W（T3）采血檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白 （CRP） 水平、類風(fēng)濕因子 （RF） 水平，同時(shí)采用疾病疼痛（VAS）評(píng)分、DAS28評(píng)分觀察患者疼痛改善情況，并在T3時(shí)間段評(píng)定達(dá)到ACR20、ACR50、ACR70的例數(shù)，其中ACR20即腫脹及壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)各自改善≥20%， 且疾病疼痛評(píng)分、健康評(píng)估問卷、急性期反應(yīng)物水平等5項(xiàng)參數(shù)中至少有3項(xiàng)有20%的改善。ACR50、ACR70的評(píng)估方法以此類推。安全性觀察：在T0、T1、T2、T3分別采血檢測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功，觀察臨床用藥安全性。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理與分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 關(guān)節(jié)炎性指標(biāo)

在T0、T1時(shí)間段比較，對(duì)照組與觀察組各項(xiàng)關(guān)節(jié)炎性指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在T2時(shí)間段，與對(duì)照組比較，觀察組的ESR、CRP、RF水平均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T3時(shí)間段，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 疼痛改善情況

在T0、T1時(shí)間段比較，對(duì)照組與觀察組疼痛得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在T2時(shí)間段，與對(duì)照組比較，觀察組的VAS、DAS28得分均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T3時(shí)間段，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ACR緩解情況

與對(duì)照組比較，觀察組的ACR20緩解比例降低，ACR50、70的緩解比例則升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 安全性

在T3時(shí)間段，觀察組的不良反應(yīng)6例（20.00%），對(duì)照組不良反應(yīng)5例（16.67%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.210，P>0.05）.

3? 討論

RA屬于一種臨床常見病、多發(fā)病之一，其病因不明，大多學(xué)者認(rèn)為該病以滑膜炎侵蝕軟骨及軟骨下骨組織造成的以骨破壞為主要病理改變，是一種抗原驅(qū)動(dòng)、多細(xì)胞參與發(fā)病的自身免疫性疾病[3-4]。甲氨蝶呤（MTX）是大多數(shù)RA患者首選的一線DMARDs藥物，是葉酸類似物，可抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成，阻斷DNA的合成，能延緩關(guān)節(jié)破壞，特別適用于活動(dòng)期RA、良性自限性RA和進(jìn)展侵蝕性RA，是目前治療RA的首選藥物[5]。但大量研究顯示，會(huì)引起明顯的肝損害及骨髓抑制，單一用藥特別在有預(yù)后不良因素的RA患者，容易產(chǎn)生平臺(tái)期，遠(yuǎn)期緩解率低，增加劑量后藥物不良反應(yīng)又不可避免[6]。在多項(xiàng)研究中顯示，艾拉莫德對(duì)多種細(xì)胞炎癥因子TNFa、IL-4、IL-6、IL-17都有顯著的抑制作用，能夠顯著抑制骨吸收和關(guān)節(jié)破壞[7]。既往有學(xué)者[8]研究顯示：正清風(fēng)痛寧聯(lián)合云克治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能更好地緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，降低患者ESR（31.71±4.64）mm/h、RF（56.72±6.24）U/mL、CRP（11.2±2.8）mg/L的水平，修復(fù)骨破壞關(guān)節(jié)的損傷，通過損傷關(guān)節(jié)的功能，從而提高患者的臨床療效，可達(dá)到94.44%，且不良反應(yīng)較小。而該研究中的ESR（48.3±5.1）mm/h、RF（56.72±6.24）U/mL、CRP（13.54±1.68）mg/L，均較之降低更為明顯，首先其對(duì)于指標(biāo)改善這可能由于云克有效調(diào)節(jié)免疫功能與關(guān)節(jié)功能，從根本上發(fā)揮抗感染與抗風(fēng)濕作用，進(jìn)一步有效改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀;還能顯著抑制調(diào)節(jié)因子的合成劑釋放作用，從而有效提高機(jī)體免疫功能，并可作用于關(guān)節(jié)病變部位，有效抑制破骨細(xì)胞的活性，同時(shí)還能增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)有關(guān)。其次，該研究中采用的是三藥聯(lián)合使用，可能于此有關(guān)，但三藥聯(lián)合的何時(shí)起效且安全性如何，目前研究較少。

該研究以探索安全、有效的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎干預(yù)措施為旨，將前述3種藥物應(yīng)用于臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者之中，并按照不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行指標(biāo)觀測(cè)，以期探索最佳起效時(shí)間，結(jié)果顯示，99Tc-MDP聯(lián)合MTX、艾拉莫德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12周，可有效改善患者的關(guān)節(jié)炎性指標(biāo)，降低疼痛，具有較好的安全性。但由于研究時(shí)間及精力有限，仍需今后將結(jié)果進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 葛均波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：807.

[2]? Thulkar J，Singh S，Sharma S，et al.Preventable risk factors for osteoporosis in postmenopausal women：Systematic review and meta-analysis[J].JMidlife Health，2016，7（3）：108-113.

[3]? 馬林宵，邵平，劉惠杰，等. 99锝-亞甲基二磷酸鹽聯(lián)合甲氨蝶呤治療對(duì)老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者CRP、IL-4、IL-10水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（3）：1162-1164.

[4]? 何宏軍，寇靜鑫，王玲，等.聯(lián)合云克治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（11）：15-18.

[5]? 徐曉作，朱小春.艾拉莫德片在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的臨床研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（8）：1189-1191.

[6]? 孟巖，李明遠(yuǎn)，羅德梅，等.艾拉莫德片聯(lián)合甲氨喋呤片治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（12）：1098-1101.

[7]? 繆逸，朱建琴，云克.改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者合并骨質(zhì)疏松的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（24）：107-109.

[8]? 張金龍，何延智，史思淑.正清風(fēng)痛寧聯(lián)合云克及甲氨蝶呤和羥氯喹對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)ESR、RF、CRP、CCP的影響[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2019，7（9）：504-507

（收稿日期：2020-03-12）