手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)39例臨床分析

周麗 陳新

[摘要] 目的 闡述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采用手術(shù)治療的臨床效果及術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量。方法 該次研究時(shí)間選定2016年1月—2019年1月，研究對(duì)象便利選擇該院收治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者39例，均接受手術(shù)治療，記錄患者治療效果，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血鈣、血磷、骨密度、甲狀旁腺激素水平差異。結(jié)果 該次39例患者均順利完成手術(shù)，其中11例患者均切除甲狀旁腺3枚，26例患者均切除甲狀旁腺4枚，2例患者切除甲狀旁腺5枚。手術(shù)平均用時(shí)為（102.56±21.17）min。術(shù)后1例患者出現(xiàn)頸部血腫情況，1例患者出現(xiàn)前壁皮下出血情況，1例患者聲音明顯嘶啞，1例患者聲音較為低沉，4例患者于術(shù)后次日主訴手足麻木，經(jīng)相應(yīng)治療后恢復(fù)正常。對(duì)所有患者進(jìn)行為期半年的隨訪(fǎng)，術(shù)后患者血磷指標(biāo)（2.29±0.12）mmol/L、血鈣指標(biāo)（1.39±1.11）mmol/L、骨密度指標(biāo)（0.87±0.25）g/cm2、甲狀旁腺素指標(biāo)（134.27±11.01）pg/mL均明顯優(yōu)于術(shù)前（t=7.340、6.050、8.060、25.080，P<0.05）。結(jié)論 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)手術(shù)治療后效果顯著，可明顯改善患者臨床指標(biāo)，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)治療;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);臨床分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R653? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（b）-0073-03

[Abstract] Objective To elaborate the clinical effect of surgical treatment and recovery quality of patients with secondary hyperparathyroidism. Methods The time of this study was convenienty selected from January 2016 to January 2019. The subjects selected our hospital for the treatment of 39 patients with secondary hyperparathyroidism. All of them received surgical treatment. The treatment effect of the patients was recorded. There were differences in blood calcium， blood phosphorus， bone mineral density， and parathyroid hormone levels 6 months after surgery. Results All 39 patients completed the operation successfully. Among them， 11 patients had 3 parathyroid glands removed， 26 patients had 4 parathyroid glands removed， and 2 patients had 5 parathyroid glands removed. The average operation time was （102.56±21.17） min. One patient had a hematoma in the neck， one patient had subcutaneous hemorrhage in the anterior wall， one patient had a hoarse voice， and one patient had a low voice. Four patients complained of numbness in the hands and feet the day after returning to normal. All patients were followed up for half a year. Postoperative patients' blood phosphorus index （2.29±0.12） mmol/L， blood calcium index （1.39 ± 1.11） mmol / L， bone mineral density index （0.87±0.25） g/cm2， parathyroid adenosine index （134.27 ± 11.01） pg / mL was significantly better than before surgery （t=7.340， 6.050， 8.060， 25.080， P<0.05）. Conclusion The patients with secondary hyperparathyroidism have significant effects after surgical treatment. They can significantly improve the clinical indicators of patients， improve their quality of life， and promote their application.

[Key words] Surgical treatment; Secondary hyperparathyroidism; Clinical analysis

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)屬于臨床比較常見(jiàn)的一種慢性腎功能病癥，病因在于患者甲狀旁腺素過(guò)量分泌，造成代謝功能紊亂，甲狀旁腺增生，且易引起骨痛、貧血、皮膚瘙癢等癥狀表現(xiàn)，對(duì)患者的健康、生活質(zhì)量、生命安全均造成不良損害[1]。目前臨床治療該疾病主要以藥物治療、手術(shù)治療兩種，前者雖然屬于保守治療，對(duì)患者身體不會(huì)構(gòu)成明顯的損傷，但長(zhǎng)期服用具有明顯的副作用，容易造成甲狀旁腺壞死等情況，整體治療效率無(wú)法保證;而手術(shù)治療則是直接針對(duì)功能障礙的甲狀旁腺組織進(jìn)行切除，從根本上切斷亢進(jìn)的激素分泌癥狀，可明顯改善患者癥狀表現(xiàn)，達(dá)到治愈的目的[2]。該文以2016年1月—2019年1月該院收治39例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者為例，闡述手術(shù)治療的具體措施及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對(duì)象便利選擇該院收治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者39例，包括男性20例，女性19例;最低年齡26歲，最高年齡64歲，平均年齡（41.4±1.5）歲;其中26例患者主訴皮膚瘙癢癥狀，34例患者出現(xiàn)骨痛，2例患者出現(xiàn)尿毒癥轉(zhuǎn)移性鈣化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為藥物治療效果較差、持續(xù)性高磷血癥表現(xiàn);②所有患者均經(jīng)影響學(xué)檢驗(yàn)至少1枚甲狀旁腺增大，直徑超過(guò)10 mm;③該次研究經(jīng)倫理委員會(huì)許可，患者均知情同意參與該研究。

1.2? 方法

所有患者均選擇平臥仰臥位，以氣管插管方式開(kāi)展全身麻醉處理。體位正確放置后需選擇頭枕置于患者頭部以下，預(yù)防手術(shù)過(guò)程中其頸部發(fā)生左右偏移，兩側(cè)肩部也需要各放置1個(gè)體位枕進(jìn)行保護(hù)固定，確保不會(huì)因上臂外展而對(duì)頸部肌肉形成牽拉。對(duì)頸部皮膚開(kāi)展常規(guī)消毒，并放置空心的手術(shù)鋪巾，沿胸部上切跡的邊緣頂端2 cm處作橫向切口，要求位置位于正中線(xiàn)，長(zhǎng)度在5 cm左右。將頸闊肌切開(kāi)后，分別對(duì)切口上緣和下緣處的皮瓣進(jìn)行部分游離，繼而將頸白線(xiàn)完全打開(kāi)，充分暴露其下的甲狀腺組織。根據(jù)影像學(xué)檢查確定患者甲狀旁腺位置，通常位于環(huán)甲關(guān)節(jié)下側(cè)或后側(cè)，確認(rèn)無(wú)誤后將甲狀旁腺完全切除[3]。

挑選兩葉甲狀旁腺中質(zhì)地相對(duì)偏軟、體積較小，且具有彌漫性增生病灶者，將其從中間切為兩半，一半直接放于0℃生理鹽水中等待移植回體內(nèi)，另外一半則與剩余一葉甲狀旁腺送病理活檢。在甲狀旁腺切除的20 min后，對(duì)頸靜脈進(jìn)行暴露，并以穿刺的方式提取5 mL靜脈血樣，開(kāi)展PTH值測(cè)定。等候病理檢查結(jié)果如確診為良性，且靜脈血樣的PTH值比基礎(chǔ)值的降低程度超過(guò)50%，則可取保留的半葉甲狀旁腺[4]。取90 mg組織剪成肉糊。選擇前壁中部約1/3處，或肋弓至上腹之間作2 cm左右切口，切開(kāi)皮膚后利用止血鉗分離少部分脂肪，利用脂肪將甲狀旁腺肉糊完全包裹，并以不可吸收的縫合線(xiàn)封閉脂肪組織，并將其移植回甲狀旁腺位置，以作為復(fù)發(fā)時(shí)二次切除手術(shù)的標(biāo)記物。待移植完成后，依次閉合皮下組織和皮膚，并使用可吸收縫合線(xiàn)縫合創(chuàng)口。需要注意的是，提取脂肪組織時(shí)不得使用電刀，以免造成皮下組織灼傷或滲血[5]。

1.3? 觀(guān)察指標(biāo)

記錄患者切除甲狀旁腺數(shù)量及手術(shù)時(shí)間，計(jì)算患者術(shù)后出現(xiàn)不良情況的概率。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括：血磷、血鈣、骨密度、甲狀旁腺素。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療效果分析

此次39例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100.00%。總計(jì)切除甲狀旁腺147枚，其中11例患者均切除甲狀旁腺3枚，26例患者均切除甲狀旁腺4枚，2例患者各切除甲狀旁腺5枚。該次手術(shù)治療最短用時(shí)57 min、最長(zhǎng)用時(shí)187 min，平均用時(shí)（102.56±21.17）min。

2.2? 術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率

39例患者經(jīng)手術(shù)治療后，其中1例出現(xiàn)頸部血腫情況，占比2.56%，1例出現(xiàn)前壁皮下出血情況，1例患者聲音出現(xiàn)明顯嘶啞情況，1例聲音較為低沉，4例患者于術(shù)后次日感覺(jué)手腳麻木，總不良反應(yīng)發(fā)生概率為20.51%，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

2.3? 術(shù)前、術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后6個(gè)月，患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于手術(shù)前（P<0.05），見(jiàn)表1。

3? 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于慢性腎功能障礙所引發(fā)的并發(fā)癥，其中尤以慢性腎衰患者并發(fā)幾率最高。慢性腎功能障礙類(lèi)疾病患者均需要接受長(zhǎng)時(shí)間的治療，以血液透析為主，而長(zhǎng)時(shí)間的血液透析不僅會(huì)過(guò)濾掉血液中的有害物質(zhì)，還會(huì)將有益于身體生理代謝的礦物質(zhì)剔除，導(dǎo)致甲狀旁腺功能紊亂[6]。而甲狀旁腺激素水平直接反應(yīng)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)的程度，如長(zhǎng)時(shí)間處于亢進(jìn)狀態(tài)，還會(huì)增加慢性腎功能障礙患者的死亡率。其中腎衰患者在透析治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥等礦物質(zhì)失調(diào)類(lèi)并發(fā)癥，而當(dāng)血液中鈣質(zhì)含量較低，或磷元素含量增加時(shí)均會(huì)使甲狀旁腺的分泌功能激活，繼而引發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)癥，長(zhǎng)期處于亢進(jìn)狀態(tài)的組織難以避免地會(huì)發(fā)生異常增生，甚至誘發(fā)組織內(nèi)血管鈣化的情況，這也是甲狀旁腺亢進(jìn)產(chǎn)生和癌變的主要原因。目前治療慢性腎功能障礙的方法主要為腎臟移植，但腎臟不僅匹配難度較高，且患者排異性明顯，而常規(guī)藥物治療雖然可以改善鈣、磷的代謝而緩解病情，但對(duì)于高磷血癥患者效果相對(duì)較差。因此切除手術(shù)就成為治療的首選方式，在手術(shù)后可直接糾正血液PTH值，從而緩解代謝亢進(jìn)和紊亂的癥狀[7-9]。

目前臨床最常見(jiàn)的方式為甲狀旁腺全切手術(shù)，即選擇將兩葉甲狀旁腺完全切除。但在切除后還需進(jìn)行病理活檢，以此確定切除組織是否為良性病變。如活檢結(jié)果為良性病變則可在標(biāo)記位置后結(jié)束手術(shù)，如檢查結(jié)果為惡性病變，則還需利用影像技術(shù)對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行探查，以確定是否發(fā)生甲狀腺組織浸潤(rùn)，并對(duì)浸潤(rùn)部分進(jìn)行切除[10]。另外，甲狀旁腺全切手術(shù)還存在復(fù)發(fā)的幾率，可利用脂肪組織包括部分甲狀旁腺肉糊以作標(biāo)記，從而在復(fù)發(fā)時(shí)確定原位置。手術(shù)過(guò)程中還需要重點(diǎn)關(guān)注患者的凝血功能，鈍性分離時(shí)需仔細(xì)止血，且不能用力拖曳組織。病變后的甲狀旁腺會(huì)發(fā)生重大，進(jìn)而產(chǎn)生部分位移情況，使腺體與喉返神經(jīng)發(fā)生更復(fù)雜的粘連情況，此時(shí)剝離甲狀旁腺時(shí)必須嚴(yán)格保護(hù)喉返神經(jīng)。在尋找下甲狀旁腺時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大查找范圍，如仍未找到則可適量切除胸腺組織，以保證病變的甲狀旁腺被完全切除。

該次研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)血磷指標(biāo)（2.29±0.12）mmol/L、血鈣指標(biāo)（1.39±1.11）mmol/L、甲狀旁腺素指標(biāo)（134.27±11.01）pg/mL均明顯低于手術(shù)前，而骨密度指標(biāo)（0.87±0.25）g/cm2高于治療前（P<0.05）。該結(jié)果與王成孝[11]發(fā)表文章結(jié)果術(shù)后6個(gè)月患者血鈣（2.30±0.15）mmol/L、血磷（1.43±0.99）mmol/L、PTH（135±65）pg/mL優(yōu)于術(shù)前（2.59±0.29）mmol/L、（2.25±1.27）mmol/L、（1 800±900）pg/mL，骨密度（0.862±0.281）g/cm2高于術(shù)前（0.521±0.203）g/cm2結(jié)論相一致。

綜上所述，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)手術(shù)治療后效果顯著，可明顯改善患者臨床指標(biāo)，提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-03-12）