提上瞼肌-眶隔融合部在切開重瞼術(shù)中的辨認(rèn)及臨床研究

崔鵬

[摘要] 目的 探討提上瞼肌-眶隔融合部在切開重瞼術(shù)中的辨認(rèn)及對(duì)重瞼成形術(shù)后重瞼穩(wěn)定性的作用。方法 方便選取2016年9月—2018年7月期間在該院實(shí)施切開重瞼術(shù)的42例患者作為研究對(duì)象，患者均在手術(shù)過程中實(shí)施準(zhǔn)確辨識(shí)提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪的方法行重瞼成形術(shù)，并觀察其是否愈合、出現(xiàn)感染、血腫，以及重瞼線穩(wěn)定性。結(jié)果 采用該方法對(duì)42例單瞼患者行重瞼成形術(shù)，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，重瞼線無消失或變淺。結(jié)論 對(duì)提上瞼肌-眶隔融合部的準(zhǔn)確理解在重瞼形成術(shù)中至關(guān)重要。重瞼成形術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪，可預(yù)防重瞼成形術(shù)后重瞼線消失或變淺，效果確切。

[關(guān)鍵詞] 重瞼成形術(shù);重瞼線消失;提上瞼肌-眶隔融合部

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（b）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the identification of the levator eyelid muscle-orbital septum fusion part during double eyelid incision and its effect on double eyelid stability after double eyelid plasty. Methods Forty-two patients who underwent open double eyelid surgery in the hospital from September 2016 to July 2018 were convenienty selected as the research object. All patients implemented accurate identification of the levator eyelid muscle-orbital septum fusion line during the operation. The method of removing prolapsed orbital septum and orbital septum fat was performed double eyelid plasty， and observed whether it healed， infection， hematoma， and double eyelid line stability. Results Using this method， double eyelid plasty was performed on 42 patients with single eyelid. The follow-up was 6 to 18 months after operation， and the double eyelid line did not disappear or become shallow. Conclusion Accurate understanding of the levator levator-orbital septum fusion is essential in double eyelid formation. Carefully identify the upper blepharoplasty-orbital septum fusion line during double blepharoplasty， and completely remove the prolapsed orbital septum and orbital septal fat， which can prevent the double eyelid line from disappearing or becoming shallow after double blepharoplasty.

[Key words] Double eyelid plasty; Double eyelid line disappears; Levator eyelid muscle-orbital septum fusion

切開法重瞼術(shù)可直視下觀察上瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜、眶隔脂肪、提上瞼肌等各個(gè)層次組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野清晰，對(duì)重瞼的形態(tài)和寬度也能很好的控制[1]，因此，選擇42例行切開法重瞼術(shù)成年患者為研究對(duì)象，詳細(xì)辨認(rèn)提上瞼肌腱膜，提上瞼肌-眶隔融合部，上瞼眶隔膜的位置及相互關(guān)系，分析重瞼線消失或變淺產(chǎn)生的原因，探討預(yù)防及處理方法。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)高加索人和黃種人的上瞼解剖學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，黃種人瞼板前眼輪匝肌及筋膜組織肥厚，而高加索人瞼板前眼輪匝肌及筋膜組織較薄，并且與瞼板緊密貼服[2];黃種人存在較明顯的瞼板前脂肪，且眶隔脂肪向下延伸至瞼板前，而高加索人缺如瞼板前脂肪[3]。這些解剖學(xué)差異是導(dǎo)致黃種人重瞼成形術(shù)后容易消失或變淺的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一[4]。因此，推測對(duì)上瞼局部解剖的深刻認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)提上瞼肌-眶隔融合部的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)可以部分預(yù)防重瞼成形術(shù)后消失或變淺的發(fā)生。現(xiàn)將2016年9月—2018年7月期間在該院實(shí)施重瞼術(shù)的42例患者作為該次研究對(duì)象，對(duì)其手術(shù)效果進(jìn)行研究和分析，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇42例切開法重瞼術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男3例，女39例，年齡21～46歲之間，平均28歲。所有患者均為單瞼或埋線重瞼術(shù)后，不包含切開重瞼術(shù)后及上瞼下垂患者。術(shù)中應(yīng)用準(zhǔn)確辨識(shí)提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪的方法行重瞼成形術(shù)，術(shù)后效果肯定。該研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并同意展開研究。

1.2? 方法

手術(shù)適應(yīng)證：年滿18歲健康成人;無弱視和斜視、眼瞼閉合障礙及局部炎癥等眼科疾病;未行過切開法重瞼術(shù)。手術(shù)禁忌證：中、重度上瞼下垂;上瞼神經(jīng)纖維瘤;眼輪匝肌切除后的重瞼，肌無力。所有患者術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前照相和簽署手術(shù)知情同意書[5]。

術(shù)前準(zhǔn)備：患者取坐位，輕閉雙眼，整形鑷尖端沿瞼緣中點(diǎn)上方輕壓上瞼皮膚，囑患者睜閉眼，觀察重瞼線位置，反復(fù)調(diào)整至弧度自然，患者滿意為止。用標(biāo)記筆沿設(shè)計(jì)的重瞼線描繪切口線，同時(shí)根據(jù)上瞼皮膚松弛程度，設(shè)計(jì)去皮量。同法設(shè)計(jì)對(duì)側(cè)切口線，使兩側(cè)重瞼線高度一致，弧度自然。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，再次確定重瞼切口線對(duì)稱及流暢后，碘伏常規(guī)消毒全面部，鋪巾。使用1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H41923668）與鹽酸腎上腺素注射液（國藥準(zhǔn)字H42021700）1：100 000于術(shù)區(qū)皮下局部浸潤麻醉，一側(cè)約1～1.5 mL。注意皮下均勻注射，勿太深以免麻痹上瞼提肌影響睜眼。紗布輕按術(shù)區(qū)，等待8～10 min，待麻醉及止血效果滿意后，11號(hào)刀片沿切口線切開皮膚，將設(shè)計(jì)范圍內(nèi)及切口前下方瞼板前眼輪匝肌均勻去除，注意辨認(rèn)提上瞼肌腱膜，提上瞼肌-眶隔融合部，上瞼眶隔膜的位置及相互關(guān)系。打開脫垂眶隔，去除脫垂的眶隔脂肪;去除切緣下脫垂的眶隔膜，創(chuàng)面徹底電凝止血。展平切口下緣皮膚，7-0單絲尼龍線對(duì)切口下唇真皮與切口線垂直下方瞼板前筋膜固定2～3針，確定重瞼線高度，最后行切口下唇皮膚-瞼板前筋膜-上唇皮膚間斷固定縫合。同法處理對(duì)側(cè)，保證雙側(cè)對(duì)稱及流暢。

術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)日切口處紅霉素眼藥膏涂抹，干紗布條包扎。術(shù)后24 h內(nèi)間斷冰敷，24 h后換藥去除外敷料，每天用生理鹽水清洗術(shù)區(qū)，行睜閉眼練習(xí)，術(shù)后7 d拆線。所有患者均順利完成手術(shù)，切口一期愈合，無感染。常規(guī)門診、電話、微信等形式隨訪6～18個(gè)月，注意重瞼線高度、弧度、流暢性、對(duì)稱性等，重點(diǎn)觀察重瞼線是否消失或變淺。

典型病例?；颊吲?，22歲，雙側(cè)單瞼。采用切開重瞼成形術(shù)，去除瞼板前眼輪匝肌，眶隔脂肪及脫垂的眶隔膜組織，術(shù)中重點(diǎn)辨認(rèn)提上瞼肌腱膜，提上瞼肌眶隔融合部，上瞼眶隔膜的位置及相互關(guān)系;術(shù)后半年隨訪，重瞼線無消失及變淺，重瞼切口線下方組織無明顯臃腫，重瞼線自然流暢，兩側(cè)基本對(duì)稱，效果滿意。

2? 結(jié)果

該組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪6～18個(gè)月。42例患者均一期愈合，無感染、血腫等并發(fā)癥。39例行切開重瞼術(shù)患者的重瞼線穩(wěn)定，弧度良好，未見重瞼線消失或變淺。1例患者重瞼線下可見埋置的皮下線結(jié)，局部去除后，形態(tài)無影響，2例患者重瞼線不對(duì)稱，但重瞼線無消失或變淺，給予擇期二次修復(fù)。

3? 討論

重瞼線的形成原理。目前較認(rèn)可的重瞼形成原理是重瞼線處皮膚與瞼板前筋膜形成可靠粘連，從而形成穩(wěn)定的重瞼線[6]。如手術(shù)未能形成確切粘連，則重瞼皺褶消失或變淺。

重瞼線消失或變淺形成主要原因[7]：其原因如下：縫合時(shí)帶瞼板前組織過少、過淺，組織粘連不牢固是引起術(shù)后重瞼消失或變淺的主要原因;瞼板前組織保留過多，阻礙皮膚與瞼板前筋膜的可靠粘連;殘余眶隔內(nèi)脂肪過多，脫出下垂至重瞼線處，重力下壓影響重瞼線形態(tài)。

重瞼線消失或變淺的修復(fù)方法：可通過埋線重瞼術(shù)或再次切開法重瞼修復(fù)術(shù)矯正。重新合理設(shè)計(jì)重瞼線，對(duì)于上瞼僅重瞼線變淺而局部組織不肥厚者，可試行連續(xù)埋線重瞼術(shù)進(jìn)行修復(fù)，這樣既可以形成連續(xù)重瞼又可以減輕二次重瞼修復(fù)手術(shù)的損傷。而對(duì)于局部組織殘留較多，影響重瞼形成的患者，依據(jù)消失原因，切除原有瘢痕，松解瞼板前粘連，去除多余瞼板前組織及脫垂的眶隔膜、眶隔脂肪，通過切除重瞼皺襞下方大部分眼輪匝肌，使重瞼下唇皮膚與瞼板前筋膜形成牢靠粘連，同時(shí)將瞼裂內(nèi)、中1/3兩處下唇邊緣皮膚真皮組織與瞼板前筋膜7-0尼龍線固定縫合，加強(qiáng)組織粘連固定效果。

提上瞼肌-眶隔融合部的辨認(rèn)及眶隔膜、眶隔脂肪去除量的考慮。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)能夠了解，黃種人比白種人的上瞼眶隔位置更低，并且由于脫垂眶隔內(nèi)容物的阻擋，黃種人單眼皮和上瞼臃腫的人數(shù)也更多。另外，由于黃種人的眶隔脂肪含量更多，向下脫垂的脂肪組織使得提上瞼肌腱膜的尋找更加困難[8]。

通過解剖和組織染色，提上瞼肌腱膜可分為前、后兩層[9]。其中提上瞼肌腱膜前層和眶隔的后層是連續(xù)的，而提上瞼肌腱膜后層穿透眼輪匝肌后進(jìn)入到瞼板的下1/3和皮下組織中。由于提上瞼肌腱膜的前層和眶隔膜的后層是很順滑的連接在一起的，并且二者在下部分互相融合為一體，而上部分是以提上瞼肌-眶隔融合部為交界融合點(diǎn)，然后再獨(dú)立分開，所以在一些手術(shù)案例當(dāng)中，在提上瞼肌-眶隔融合部以下是很難去嚴(yán)格區(qū)分上瞼肌腱膜前層和眶隔膜后層這兩個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的。Hong Seok Kim也支持這一結(jié)構(gòu)的存在，他指出眶隔后層于瞼板上2～5 mm與提肌腱膜融合，眶隔前層向下走行至瞼板，他稱這個(gè)結(jié)構(gòu)為SAJT[10]。Pan Er則直接將這部分結(jié)構(gòu)稱為白線，白線是眶隔和提上瞼肌腱膜融合處的增厚結(jié)締組織，大概在接近瞼板上緣的位置[11]。

臨床上，經(jīng)常能明確的看到很多患者的眶隔脂肪會(huì)突出、下垂到瞼板上緣以下，這與HirohikoKakizaki的研究一致[12]。術(shù)中通過先切除部分脫垂的眶隔脂肪后，我們能夠更準(zhǔn)確的辨認(rèn)出提上瞼肌-眶隔融合部。然而僅從前面觀，由于眶隔膜后層和提上瞼肌腱膜前層通常融合為一層腱膜，僅在上部交界處形成提上瞼肌-眶隔融合部，這常常導(dǎo)致臨床醫(yī)生產(chǎn)生誤判，所以術(shù)中將脫垂于重瞼線以下的眶隔脂肪以及包裹此脂肪的前后兩層眶隔膜徹底去除時(shí)，該文建議要先明確辨認(rèn)出提上瞼肌-眶隔融合部，然后再去除脫垂的眶隔膜，這樣可免損傷提上瞼肌，避免術(shù)后產(chǎn)生上瞼下垂。同時(shí)建議對(duì)于瞼板前筋膜自身脂肪組織較多者，適當(dāng)修薄提上瞼肌-眶隔融合部下方組織，有助于皮膚與瞼板前筋膜形成可靠粘連。

綜上所述， 對(duì)提上瞼肌-眶隔融合部的準(zhǔn)確理解在重瞼形成術(shù)中至關(guān)重要。在切開重瞼術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)提上瞼肌-眶隔融合線，徹底去除脫垂的眶隔膜及眶隔脂肪，可預(yù)防重瞼成形術(shù)后重瞼線消失或變淺，并且對(duì)于重瞼術(shù)后重瞼線消失或變淺的修復(fù)病例也可采用該方法進(jìn)行操作，該方法簡單安全、治療效果理想。

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（收稿日期：2020-03-14）