TACE聯(lián)合微波消融治療膈下肝癌的療效及安全性研究

鄭磊 王曉建 薄進(jìn)保

[摘要] 目的 探討TACE（經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）聯(lián)合微波消融治療膈下肝癌的臨床效果。方法 方便擇取2017年7月—2019年9月該院40例膈下肝癌患者，隨機(jī)分為兩組。治療組23例，予以TACE聯(lián)合微波消融治療;對(duì)照組17例，予以單純TACE治療。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，觀察病灶變化，隨訪評(píng)價(jià)兩組療效，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。結(jié)果 兩組TACE術(shù)后均可見碘油沉積，治療組完全微波消融率91.30%。術(shù)后隨訪，治療組治療有效率（86.96%）高于對(duì)照組（64.71%），疾病控制率（95.65%）高于對(duì)照組（82.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.326、4.457，P<0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥（4.35%）與對(duì)照組（0.00%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.107，P>0.05）。 結(jié)論 TACE聯(lián)合微波消融治療膈下肝癌效果優(yōu)于單純TACE治療，且不明顯增加并發(fā)癥，安全性理想。

[關(guān)鍵詞] 膈下肝癌;TACE;微波消融;療效;安全性

[中圖分類號(hào)] R735? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（b）-0041-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of TACE （transcatheter arterial chemoembolization） combined with microwave ablation in the treatment of subphrenic liver cancer. Methods From July 2017 to September 2019， 40 patients with subphrenic liver cancer in the hospital were convenienty selected and randomly divided into two groups. 23 cases in the treatment group were treated with TACE combined with microwave ablation; 17 cases in the control group were treated with TACE alone. Postoperative imaging review， observation of lesion changes， follow-up evaluation of the efficacy of the two groups， statistical complications. Results Iodine oil deposits were seen after TACE in both groups， and the complete microwave ablation rate in the treatment group was 91.30%. After the follow-up， the treatment group's effective rate （86.96%） was higher than that of the treatment group （64.71%）， and the disease control rate （95.65%） was higher than that of the treatment group（82.35%），the difference was statistically significant（χ2=5.326，4.457，P<0.05）. Postoperative complications （4.35%） in the treatment group were not statistically significantly different from those in the control group （0.00%）（χ2= 2.107， P>0.05）. Conclusion TACE combined with microwave ablation is better than TACE alone in the treatment of subphrenic liver cancer， and there is no significant increase in complications， with ideal safety.

[Key words] Subphrenic liver cancer; TACE; Microwave ablation; Efficacy; Safety

肝癌是臨床常見惡性腫瘤，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)全球每年發(fā)病約26萬，其中我國(guó)占比超過40%[1]，國(guó)家癌癥中心2018調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率分別居我國(guó)男性第2位和女性第3位[2]，是威脅國(guó)民生命健康的嚴(yán)重疾病問題。該病的發(fā)生與病毒性肝炎、飲酒、食用霉變食物等因素有關(guān)，臨床治療以手術(shù)為首選，但由于起病隱匿，早期缺乏典型征象，或合并肝硬化，肝功能差，導(dǎo)致很多肝癌患者確診時(shí)已喪失外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)[3]。介入手術(shù)是基于醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)，將特制精密儀器等引入人體進(jìn)行疾病局部診治的醫(yī)療技術(shù)，具有精確治療、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、康復(fù)快的治療優(yōu)勢(shì)[4]，近年廣泛應(yīng)用于臨床。其中，TACE與微波消融對(duì)于已經(jīng)錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)的肝癌患者而言，是理想的治療方式，在控制腫瘤進(jìn)展方面收效理想，但對(duì)于治療毗鄰膈肌、心、肺等重要臟器的膈下肝癌，治療難度較高，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)[5]，臨床報(bào)道較少。該文現(xiàn)以2017年7月—2019年9月該院40例膈下肝癌患者為研究對(duì)象，分析探討TACE聯(lián)合微波消融治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院收治肝癌患者中方便擇取40例，隨機(jī)分為兩組。治療組（23例）：男19例，女4例;年齡56～85歲，平均（67.4±11.2）歲;左膈下腫瘤16例，右膈下腫瘤7例;腫瘤最大直徑2.5～7.1 cm，平均（4.6±2.1）cm;TNM II期3例，III-a期9例，III-b期7例，III-c期4例;肝功能Child A級(jí)9例，B級(jí)14例。對(duì)照組（17例）：男14例，女3例;年齡55～83歲，平均（67.7±10.3）歲;左膈下腫瘤12例，右膈下腫瘤5例;腫瘤最大徑2.4～7.3 cm，平均（4.3±1.6）cm;TNM II期3例，III-a期6例，III-b期5例，III-c期3例;肝功能Child A級(jí)7例，B級(jí)10例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝癌診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2017年版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);病灶位于膈下;TNM II～I(xiàn)II期，身體耐受良好，依從性佳，介入手術(shù)指征;肝功能Child A～B級(jí);簽署知情同意書;倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲的高齡老人;預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月;合并門靜脈癌栓;腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;嚴(yán)重臟器功能障礙或惡病質(zhì);研究用藥禁忌;合并活動(dòng)性感染;臨床資料不全。

1.3? 方法

1.3.1? 儀器與設(shè)備? GE INNOVA IGS-530 （血管造影機(jī)）DSA ;TACE術(shù)采用5F RH導(dǎo)管（COOK）結(jié)合2.7F Progreat微導(dǎo)管（泰爾茂）;微波消融機(jī)：康友 KY-2000微波消融治療儀;一次性微波消融針（康友，KY-2450B-1）;超聲：Toshiba Aplio;超聲血管造影劑：磷脂微囊六氯化硫（Bracco，意大利）。

1.3.2? 治療方法? 對(duì)照組（單純TACE）：患者常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中改良Seldinger技術(shù)穿刺患者右股動(dòng)脈，經(jīng)5F導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管行肝動(dòng)脈造影，必要者行膈動(dòng)脈造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}（靶血管）及開口、走形等。經(jīng)管鞘引入2.7F Progreat微導(dǎo)管，超選擇進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，常規(guī)灌注化療并栓塞，用藥雷替曲塞（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090325）2 mg×2，表柔比星（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990280）10 mg×2，栓塞碘化油量：表柔比星20 mg+碘化油10 mL（或20 mL）乳劑4～15 mL。碘化油注入完畢后，根據(jù)供血?jiǎng)用}直徑選擇合適的明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}至血流完全停滯，術(shù)畢。術(shù)后對(duì)癥治療，積極保肝護(hù)肝，1個(gè)月左右影像學(xué)復(fù)查，觀察碘沉積情況，評(píng)價(jià)栓塞效果，必要者復(fù)行TACE。

治療組（TACE+微波消融）：該組TACE治療同對(duì)照組一致，在此基礎(chǔ)上于術(shù)后1～2周序貫進(jìn)行肝癌微波消融治療，術(shù)前復(fù)查肝功正常，常規(guī)禁食、備皮等手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈全麻。掃描定位，觀察腫瘤位置、大小及與周圍臟器毗鄰關(guān)系，確定進(jìn)針角度與穿刺路徑，入路原則：盡量避開肺臟、膽道系等重要臟器以及大血管、主要神經(jīng)等，同時(shí)行超聲血管造影評(píng)價(jià)腫瘤活性。如膈下肝癌灶位于肝包膜下，先建立人工腹水，即肝表面與膈肌間穿刺置管，持續(xù)滴注0.9%氯化鈉注射液。定位后，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的方案，以一次性微波消融針穿刺肝臟腫瘤，超聲引導(dǎo)下修正穿刺位置，使消融針作用范圍能覆蓋腫瘤邊緣。達(dá)到目標(biāo)位置后，監(jiān)測(cè)下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)消融，功率50～80 W，時(shí)間5～10 min，具體以強(qiáng)回聲完全覆蓋病灶而定。病灶較大者，消融范圍以覆蓋腫瘤旁5 mm為靶區(qū);多病灶者，按照由深到淺的順序逐一消融，盡量選取同一方向多病灶治療，以縮短路徑。消融完成后，沿入路常規(guī)退針，行針道消融滅活，術(shù)畢再次行超聲血管造影評(píng)價(jià)病灶活性。

1.4? 觀察指標(biāo)

治療前后超聲血管造影檢查，對(duì)比觀察兩組病灶變化，術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)MRI評(píng)估。隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組療效（CR為完全緩解，PR為部分緩解，SD為疾病穩(wěn)定，PD為疾病進(jìn)展）;ORR（治療有效率）=CR+PR，DCR（疾病控制率）=CR+PR+SD。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

兩組TACE術(shù)后復(fù)查，均可見病灶處碘油沉積，患者不同程度胃腸道反應(yīng)、低熱等癥，復(fù)查肝功，AST、ALT、TBIL不同程度升高，予以保肝、降酶等對(duì)癥處理均緩解，1～2周恢復(fù)正常，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。治療組微波消融術(shù)均成功完成，術(shù)中4例患者腫瘤位于肝包膜下，建立人工腹水保護(hù)膈肌，未見明顯心率、血壓等指標(biāo)波動(dòng)，術(shù)程順利，術(shù)后即時(shí)超聲血管造影腫瘤活性消失，術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)MRI掃描復(fù)查，21例患者病灶無強(qiáng)化，提示消融完全，占比91.30%，2例病灶內(nèi)部無強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化，提示消融不完全，占比8.70%。術(shù)后隨訪，治療組ORR與DCR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。治療組微波消融后胸腔積液1例，可能與頂穿刺有關(guān)，予以對(duì)癥處理后消退，并發(fā)癥發(fā)生率4.35%，與對(duì)照組（0.00%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.107，P>0.05）。

3? 討論

肝癌介入治療利用影像設(shè)備引導(dǎo)，可在不開刀暴露病灶的情況下，通過人體原有管道或皮膚下幾毫米微小通道對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行區(qū)域性化療等治療，創(chuàng)傷小，安全性高，是非手術(shù)治療肝癌的首選術(shù)式，臨床療效已得到廣泛肯定。

TACE屬于介入技術(shù)，是非手術(shù)治療肝癌最常用方法，適用于各種類型的不可切除肝癌，包括術(shù)后復(fù)發(fā)及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移[6]，其基本原理是將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，聯(lián)合使用抗癌藥物與栓塞劑進(jìn)行化療性栓塞，閉塞靶動(dòng)脈，使腫瘤病灶缺血壞死，從而達(dá)到促促使腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的[7]。但是，雖然肝癌供血主要依賴肝動(dòng)脈，但癌塊周圍有門靜脈血供，因此部分癌細(xì)胞可以茍安偷生，故完全壞死率低，多數(shù)病灶部分緩解，術(shù)后易復(fù)發(fā)，特別是對(duì)于大病灶肝癌，易形成側(cè)支循環(huán)，影響遠(yuǎn)期療效[8]。另外，TACE術(shù)中即使超選擇順利，受高壓注射等因素影響，分流、誤栓等情況也有造成腫瘤微轉(zhuǎn)移的可能。

微波消融也是治療肝癌的介入手術(shù)方法，屬于物理熱消融范疇[9]，主要通過影像學(xué)引導(dǎo)下將電極插入腫瘤內(nèi)產(chǎn)生高溫，引起瘤體內(nèi)蛋白質(zhì)變性，從而凝固壞死，從而殺死腫瘤細(xì)胞。其技術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)在于，熱效率高，升溫快，可以有效達(dá)到目標(biāo)溫度，消融效果好，腫瘤原位滅活率高，同時(shí)治療時(shí)間短，易于耐受。其應(yīng)用有助于解決TACE殘留癌細(xì)胞的問題，可以大大提高病灶完全壞死率，從而進(jìn)一步提高腫瘤治療效果。但是此法可能造成病灶鄰近組織損傷，應(yīng)用需慎重。該研究納入膈下肝癌患者，微波消融治療風(fēng)險(xiǎn)較高，因此對(duì)于病灶經(jīng)肝臟表面向外突起的腫瘤，該文采用建立人工腹水的方式保護(hù)膈肌與胸腔臟器。研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后ORR（86.96%）和DCR（95.65%）均高于對(duì)照組，與郭江等人[10]報(bào)道TACE聯(lián)合微波消融治療肝癌治療有效率（68.89%）和疾病控制率（89.85%）相近，患者術(shù)后亦未見頻射消融相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，肯定了聯(lián)合治療膈下肝癌的臨床有效性與可行性。

綜上所述，TACE聯(lián)合微波消融治療膈下肝癌效果優(yōu)于單純TACE治療，且不明顯增加并發(fā)癥，安全性理想。

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（收稿日期：2020-03-17）