CT陰性膽囊結(jié)石伴膽腸瘺致膽石性腸梗阻1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡剛，楊建武，黃鎮(zhèn)，高然，楊鶴鳴 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心(原解放軍第306醫(yī)院)，北京100101

部分膽囊結(jié)石患者結(jié)石可由膽囊進(jìn)入十二指腸，并由腸道排出。因此，膽囊結(jié)石壓迫導(dǎo)致膽囊十二指腸瘺比較少見(jiàn)，而由此導(dǎo)致的結(jié)石性腸梗阻比較罕見(jiàn)，患者臨床癥狀不典型，診斷難度較大。腹部CT是診斷腸梗阻的重要診斷依據(jù)，但部分膽囊結(jié)石CT不能明確顯示，因此依據(jù)腹部CT明確梗阻原因十分困難。陰性膽囊結(jié)石伴膽囊十二指腸瘺導(dǎo)致膽石性遠(yuǎn)端回腸梗阻的病例更為罕見(jiàn)，臨床診斷及處理難度也更大。本研究對(duì)我院收治的1例CT陰性膽囊結(jié)石伴膽腸瘺致膽石性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“上腹部疼痛伴嘔吐1 d”于2020年1月20日急診入院。既往無(wú)明確膽囊結(jié)石及膽囊炎病史?；颊哂谌朐呵? d進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹部脹痛，間歇發(fā)作，無(wú)陣發(fā)性加劇；伴惡心、嘔吐2次，自訴嘔吐物為食物殘?jiān)?，墨綠色液體，總量約1 000 mL；嘔吐后腹痛略緩解，伴有反酸燒心，當(dāng)日排便1次，無(wú)排氣。既往有糖尿病病史30余年，高血壓病史10余年，均控制良好。否認(rèn)腹部手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.6%，血紅蛋白146 g/L，肝腎功能及電解質(zhì)基本正常。查體：腹軟，右上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張；Murphy征陽(yáng)性，腸鳴音亢進(jìn)，6～8次/min。腹部增強(qiáng)CT：膽囊炎，膽囊壁內(nèi)及腔內(nèi)積氣，膽腸瘺不除外，肝內(nèi)膽管積氣。盆腔增強(qiáng)CT：小腸不全梗阻，考慮粘連可能。入院診斷：急性膽囊炎；腸梗阻(粘連性梗阻可能性大)；膽腸瘺；高血壓Ⅱ級(jí)；2型糖尿病。

禁食禁水，給予胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊哂疑细共刻弁粗饾u消失，仍覺(jué)腹脹，無(wú)排氣排便，胃腸減壓量每天500～800 mL。2月1日復(fù)查腹部CT：膽囊十二指腸瘺，肝內(nèi)膽管積氣，小腸積氣積液較多?；颊吣c梗阻無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院后12 d無(wú)排氣排便，腹脹較前無(wú)明顯變化。查體：腹軟，左下腹稍有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音較弱。2月4日再次復(fù)查腹部CT：小腸梗阻，考慮機(jī)械性梗阻;較前無(wú)明顯緩解，部分小腸腸管擴(kuò)張，移性區(qū)位于盆腔，移性區(qū)腸管內(nèi)似可見(jiàn)團(tuán)塊狀影，邊緣可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，考慮結(jié)石或糞石可能。

患者于2020年2月4日全麻下行剖腹探查術(shù)，取右下腹旁正中切口，術(shù)中見(jiàn)近端小腸擴(kuò)張明顯，腸壁水腫；小腸移行部位位于距離回盲部約130 cm處，該部位發(fā)現(xiàn)一枚質(zhì)硬結(jié)石，形態(tài)較規(guī)則，呈子彈狀，大小約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，幾乎完全堵塞腸管。在其近端約30 cm腸腔內(nèi)探及一枚結(jié)石，大小約3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，較游離。切開(kāi)腸管后取出結(jié)石，縫合腸壁。術(shù)后繼續(xù)給予胃腸減壓及抗炎補(bǔ)液等治療，患者痊愈出院，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

注：A為2020年1月20日腹部增強(qiáng)CT，顯示腸腔內(nèi)小片狀鈣化；B為2020年1月27日腹部平掃CT，顯示部分小腸梗阻，箭頭所示之處可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，似可見(jiàn)團(tuán)塊狀極低密度影；C為2020年2月4日腹部平掃CT，顯示部分小腸梗阻，箭頭所示之處可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，似可見(jiàn)團(tuán)塊狀低密度影。三處鈣化及低密度影外形相似，但位置發(fā)生變化。

2 討論

膽囊結(jié)石是普通外科常見(jiàn)疾病，多數(shù)于體檢或者發(fā)作膽囊炎時(shí)被診斷。膽囊內(nèi)較大結(jié)石由于其在膽囊腔內(nèi)活動(dòng)性差，部分患者起初不會(huì)有明顯不適癥狀，但是結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽囊壁的壓迫和摩擦可引起膽囊壁炎癥，導(dǎo)致膽囊壁與臨近的胃腸道，尤其是與胃竇或者十二指腸粘連，且膽囊對(duì)囊壁的壓迫會(huì)導(dǎo)致部分患者形成內(nèi)瘺[1]。臨床上對(duì)于中老年患者，既往有膽囊結(jié)石或者膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作病史者，出現(xiàn)膽囊內(nèi)積氣或者肝內(nèi)膽管積氣等需要考慮到膽囊十二指腸內(nèi)瘺的情況[2]。細(xì)小的膽囊結(jié)石可以隨腸液下行，自行排出體外，文獻(xiàn)表明只有最小徑>2.5 cm的膽結(jié)石才會(huì)引起梗阻[3～5]。

膽石性腸梗阻多發(fā)生于老年人，有文獻(xiàn)報(bào)告在老年患者中，膽石性腸梗阻占小腸機(jī)械性梗阻的0.1%～5%，其中50%～60%的患者既往有膽囊疾病病史[6]。膽石性腸梗阻的臨床癥狀也有一定特點(diǎn)，在結(jié)石完全堵塞腸腔之前，其臨床癥狀表現(xiàn)為“滾石性腸梗阻”，即腹痛-緩解-腹痛。但是相當(dāng)一部分患者并未能出現(xiàn)該典型癥狀，而本例患者既往無(wú)膽囊結(jié)石及膽囊炎病史，更加大了診斷難度，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)漏診[7]。膽石性腸梗阻的主要輔助診斷方法是腹部CT，其檢出率可達(dá)93%。膽石性腸梗阻的經(jīng)典CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為Rigler三聯(lián)征，即立位腹平片出現(xiàn)膽管積氣，小腸擴(kuò)張、積液積氣，異位膽囊結(jié)石。50%以上的膽石性腸梗阻患者存在三聯(lián)征中的兩項(xiàng)或三項(xiàng)[8]。陳錦榮等[9]研究納入了較大樣本量的膽管陰性結(jié)石患者，CT診斷膽管陽(yáng)性、陰性結(jié)石的檢出率分別為94%、26%。而Reisner等[10]納入了1 001例膽石性腸梗阻患者的報(bào)道顯示，梗阻位置最常見(jiàn)的部位是末端回腸和回盲瓣，另外在Treitz韌帶附近的腸管也容易出現(xiàn)梗阻。

本例患者診斷較困難，原因在于其既往并無(wú)膽囊結(jié)石及發(fā)作膽囊炎病史，也未行相關(guān)檢查?；颊呷朐浩鸪跻杂疑细雇礊橹鳎楦共棵浲?，排氣排便少；全腹部增強(qiáng)CT未能發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石影像及腸管內(nèi)CT值極低的團(tuán)塊，僅提示膽腸瘺。后續(xù)患者腸梗阻癥狀逐漸明顯，起初考慮為粘連性腸梗阻可能性大，但是保守治療10余天效果不佳，梗阻無(wú)明顯緩解；再次復(fù)查腹部平掃CT時(shí)在左下腹腸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似異物的低密度影，向前追溯影像資料發(fā)現(xiàn)該低密度影在腸管中的位置一直在變化，且低密度影周邊少許高密度病灶似鈣化；推斷結(jié)石未完全堵塞腸管而引起嵌頓，但并未引起完全性腸梗阻，此時(shí)才逐步明確診斷。

本病一旦確診，建議盡早手術(shù)治療。部分結(jié)石嵌頓可引起完全性腸梗阻，且診斷明確的患者需要急診手術(shù)治療。手術(shù)的目的包括：①取出結(jié)石，解除腸道梗阻，恢復(fù)腸道功能；②關(guān)閉膽腸瘺道，預(yù)防可能發(fā)生的膽管感染；③切除病變的膽囊[11]。手術(shù)原則上不行腸管切除，只有在出現(xiàn)穿孔或者腸缺血壞死時(shí)，才考慮切除部分腸管[12]。手術(shù)策略分為同期手術(shù)及分期手術(shù)。同期手術(shù)是指在一次手術(shù)中同時(shí)處理膽石性腸梗阻及膽腸瘺，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，適合于基礎(chǔ)條件較好、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)病且膽腸瘺形成時(shí)間較長(zhǎng)、瘺管部位炎癥較輕的患者；分期手術(shù)適合體質(zhì)不好，或者腸梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，腸壁水腫明顯，且瘺管部位炎癥較重的患者。分期手術(shù)中一期手術(shù)先取出腸道結(jié)石，解除腸梗阻，恢復(fù)患者飲食；待患者體質(zhì)增強(qiáng)，膽腸瘺管部位局部炎癥減輕后，再行二期手術(shù)處理膽腸瘺，甚至不處理膽腸瘺。此兩種策略孰優(yōu)孰劣目前暫無(wú)定論。Tan等[13]研究報(bào)道，同期手術(shù)與分期手術(shù)的安全性相近，但分期手術(shù)效果更佳。而Doko等[14]發(fā)現(xiàn)，采用同期手術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，圍手術(shù)期病死率也更高，建議只有高度選擇性的患者才應(yīng)該考慮行同期手術(shù)。本文中報(bào)道的患者年齡較大，合并高血壓和2型糖尿病，術(shù)前禁食禁水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)前CT可見(jiàn)膽囊十二指腸瘺部位附近炎性滲出較重?？紤]同期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中處理瘺管時(shí)困難較大，因此決定采用分期手術(shù)策略。

分期手術(shù)時(shí)，二期手術(shù)的時(shí)機(jī)目前也無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。Reisner等[10]所報(bào)道的病例中二期手術(shù)多于一期腸梗阻手術(shù)后4～6周進(jìn)行，患者術(shù)后愈合良好。有報(bào)道稱，在膽囊結(jié)石排空的膽囊十二指腸瘺患者中，極少數(shù)瘺口能自行愈合而避免二次手術(shù)。我們的意見(jiàn)是在患者身體條件允許的情況下，在合適的時(shí)機(jī)仍然要考慮積極行二期手術(shù)，即膽囊切除及膽囊十二指腸瘺的修補(bǔ)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下能導(dǎo)致腸梗阻的膽囊結(jié)石直徑都超過(guò)2.5 cm，直徑4～5 cm的結(jié)石也很多見(jiàn)，而直徑超過(guò)3 cm的結(jié)石以及膽囊炎癥會(huì)增加膽囊惡變的可能。本文報(bào)道的患者膽囊結(jié)石最大直徑超過(guò)5 cm，膽腸瘺管較大，不除外已經(jīng)發(fā)生膽囊病變的可能；且如此巨大結(jié)石導(dǎo)致的膽腸瘺管自行愈合的可能性極小，仍然考慮積極行二期膽囊切除、十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)。此外，手術(shù)中要行膽囊的冰凍病理檢查，避免漏掉膽囊的惡性病變。

由于腸梗阻的存在，多數(shù)患者腹腔內(nèi)空間小，屬于腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌，此類患者通常建議行開(kāi)腹手術(shù)。但是早在1994年，F(xiàn)ranklin就報(bào)道過(guò)全腹腔鏡下的取石手術(shù)[15]，后續(xù)也有少數(shù)報(bào)道顯示腹腔鏡手術(shù)效果較好[16～18]。但是腹腔鏡手術(shù)還是有一些不足之處，首先氣腹的建立過(guò)程中，有造成正常腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能遺漏小的腸管損傷而引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；其次，對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、梗阻近端腸液潴留較多的患者，無(wú)法進(jìn)行有效減壓，或者在減壓的過(guò)程中可能造成腹腔內(nèi)感染；再次，腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)遺漏尚未引起梗阻的小結(jié)石，造成術(shù)后再次機(jī)械性梗阻。本文報(bào)道的患者腸腔內(nèi)還有1枚暫未引起梗阻的直徑約3 cm的結(jié)石，如果遺漏，其通過(guò)回盲瓣較困難，有引起二次梗阻的可能。

綜上所述，膽囊結(jié)石伴膽囊十二指腸瘺導(dǎo)致膽石性腸梗阻的臨床表現(xiàn)不典型，CT的診斷意義較為重要，因此CT陰性膽囊結(jié)石的診斷更為困難。本文報(bào)道的患者膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石已經(jīng)通過(guò)膽囊十二指腸瘺排入腸腔，由于其尚未導(dǎo)致完全性梗阻，因此結(jié)石不斷活動(dòng)，多層螺旋CT并未能迅速發(fā)現(xiàn)其存在。因此，對(duì)于存在膽囊十二指腸瘺以及肝內(nèi)膽管積氣的腸梗阻患者，要考慮到CT陰性結(jié)石的可能，細(xì)致閱片和多次影像資料對(duì)比有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。