視頻喉鏡與直接喉鏡在非困難氣道手術(shù)患者氣管插管中的應(yīng)用比較

蔡勝男，張先娟，賈媛芳，朱孔娟，王世端 青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003

在頸短、小下頜、聲門偏高等困難氣道患者中，視頻喉鏡能夠明顯改善氣管插管時(shí)的聲門暴露、縮短插管時(shí)間并提高插管成功率，且在視頻圖像的引導(dǎo)下，操作者能更清晰地觀察喉部解剖學(xué)視野。因此，視頻喉鏡逐漸成為氣管插管的常用工具[1, 2]。但與傳統(tǒng)的直接喉鏡相比，視頻喉鏡鏡片前端矢狀面呈較大角度，插管時(shí)需借助導(dǎo)絲(管芯)將氣管導(dǎo)管重新塑型[3]，使導(dǎo)管曲度與鏡片匹配后方能成功插入氣管導(dǎo)管，待導(dǎo)管進(jìn)入聲門后，再拔出管芯。因此，視頻喉鏡費(fèi)時(shí)較長。既往研究關(guān)于兩種插管方式對患者血流動力學(xué)的影響及安全性均存在爭議[4, 5]。因此，本研究比較了視頻喉鏡與直接喉鏡在非困難氣道手術(shù)患者氣管插管中的應(yīng)用效果，為臨床合理選擇插管工具提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年9～12月于我院擇期行氣管插管全身麻醉的婦科手術(shù)患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～60歲；②BMI 19～28 kg/m2；③ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有可疑氣管插管困難，如頸短、甲頦高度<5 cm、改良 Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級、頸椎外傷及活動受限者；②既往有困難插管史者；③既往有胃食管反流病史者；④既往有高血壓、動脈粥樣硬化或心血管疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將70例手術(shù)患者分為A、B組，每組35例。A組年齡(45.0±11.5)歲，BMI(22.0±3.3)kg/m2；B組年齡(45±9.7)歲，BMI(24±3.4)kg/m2。兩組年齡、BMI均具有可比性。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉及氣管插管方法 兩組均無術(shù)前用藥，按照標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)術(shù)前禁飲4 h、禁食8 h。入室后開放左側(cè)上肢靜脈通路，在麻醉誘導(dǎo)前輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg。局麻下行左橈動脈穿刺置管，連接Philips IntelliVue MP80多功能監(jiān)護(hù)儀及該監(jiān)護(hù)配備的腦電雙頻指數(shù)M1034A模塊，標(biāo)準(zhǔn)四電極傳感器連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：依次緩慢靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3 μg/kg，待患者完全鎮(zhèn)靜，且睫毛反射消失后給予維庫溴銨0.12 mg/kg，并托下頜扣緊面罩純氧加壓通氣，待肌松藥起效、BIS<50時(shí)行氣管插管。兩組均選用一次性使用氣管插管，體質(zhì)量>70 kg且身高<165 cm者選用7.5號、其余患者選用7.0號氣管插管。A組選用易安電子視頻喉鏡，在氣管導(dǎo)管內(nèi)插入金屬導(dǎo)絲，并按照解剖結(jié)構(gòu)塑型；B組選用德國卡威光纖喉鏡和配套的3號鏡片，氣管導(dǎo)管內(nèi)無需插入導(dǎo)絲塑型。插管過程中若BIS持續(xù)>55，則靜脈注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。所有氣管插管操作由同一位具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后連接麻醉呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)潮氣量和通氣頻率維持呼氣末CO2為30～35 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①血流動力學(xué)指標(biāo)：分別于入室安靜平臥5～10 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后插管前即刻(T1)、插管即刻(T2)及插管后 1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)，記錄兩組的HR、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)，計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)心率與收縮壓乘積 (RPP)。②插管完成時(shí)間：喉鏡片進(jìn)入口腔至氣管導(dǎo)管氣囊充氣完畢的時(shí)間。③出血情況：有無鏡身帶血。④并發(fā)癥：術(shù)后24 h內(nèi)記錄患者咽喉痛、聲音嘶啞等插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)比較 與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T1時(shí)間點(diǎn)MAP、SBP、RPP均降低(P均<0.05)，但兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；A組T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SBP、RPP均升高且均高于B組同時(shí)間點(diǎn)，B組T2時(shí)間點(diǎn)MAP、SBP均降低(P均<0.05)；A組T3時(shí)間點(diǎn)HR、RPP均升高，B組T3時(shí)間點(diǎn)MAP、SBP、RPP均降低且均低于A組同時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)；兩組T4、T5時(shí)間點(diǎn)MAP、SBP、RPP均降低，但B組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組插管完成時(shí)間、出血情況及并發(fā)癥比較 兩組均一次完成氣管插管，A、B組插管完成時(shí)間分別為(23.0±3.7)、(11.0±2.6)s，兩組比較P<0.05。插管完成后，兩組均無鏡身帶血。兩組均未發(fā)生聲音嘶啞，A、B組分別發(fā)生咽喉痛3例(14.3%)、5例(8.6%)，兩組比較P>0.05。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)比較

3 討論

氣管插管是全身麻醉中最強(qiáng)烈的有害刺激之一，喉鏡的置入和導(dǎo)管通過氣管會使會厭感受器、舌根處肌肉深部感受器及氣管黏膜受到機(jī)械刺激，從而引起一系列交感神經(jīng)反射，使血流動力學(xué)產(chǎn)生劇烈波動[6, 7]。既往研究表明，喉鏡放置后5 s即可引起血壓升高、心率增快，氣管插管完成后1～2 min反應(yīng)達(dá)峰，氣管插管完成后5 min左右恢復(fù)至插管前水平[8, 9]。因此，本研究選擇觀察的是患者入室至氣管插管后5 min內(nèi)的血流動力學(xué)參數(shù)變化。本研究結(jié)果顯示，兩組插管即刻HR、SBP、MAP、RPP均會升高，但A組相同時(shí)間點(diǎn)大部分血流動力學(xué)參數(shù)均顯著高于B組，且B組血流動力學(xué)參數(shù)變化較A組更為平緩、恢復(fù)到基礎(chǔ)水平所需要的時(shí)間更短；這說明與視頻喉鏡比較，使用直接喉鏡插管對無插管困難手術(shù)患者的血流動力學(xué)影響較小。

Bucx等[11]研究報(bào)道，直接喉鏡暴露聲門所需要向上提拉的力為35.0～47.6 N，而使用Glidescope可視喉鏡僅需4.9～13.7 N。理論上來說使用的力越小對聲門處的刺激越輕，插管時(shí)血流動力學(xué)越穩(wěn)定[12]。但在本研究中，當(dāng)使用暴露聲門需要力更小的視頻喉鏡插管時(shí)，患者血流動力學(xué)波動反而更大，與上述結(jié)論相悖。而Takahashi等[13]研究顯示，插管時(shí)血流動力學(xué)改變的主要原因不是喉鏡檢查對聲門的刺激，而是氣管插管對氣管的直接刺激，即氣管插管比喉鏡檢查導(dǎo)致的心血管反應(yīng)更強(qiáng)烈。本研究中A組插管完成時(shí)間長于B組。分析原因，當(dāng)采用直接喉鏡實(shí)施氣管插管時(shí)，由于鏡片的成角及弧度與氣管導(dǎo)管的自然弧度相近，對于非困難氣道的患者，只要暴露聲門后，無需放置導(dǎo)絲塑型即可順利完成氣管插管，因此縮短了插管時(shí)間；而視頻喉鏡鏡片彎曲弧度呈60°，可限制氣管導(dǎo)管直接進(jìn)入氣管[10]，且放置導(dǎo)絲塑形也額外增加了拔出導(dǎo)絲的時(shí)間；當(dāng)塑形角度不合適時(shí)，導(dǎo)管前端可能會頂在氣管前壁，需要向同一方向轉(zhuǎn)動，使導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。因此，A組插管時(shí)間長導(dǎo)致氣管導(dǎo)管對氣管的機(jī)械刺激增大，引起的血流動力學(xué)改變也更為明顯。

既往有研究顯示，使用視頻喉鏡插管時(shí)患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定一些[11]，可能與本研究使用的氣管導(dǎo)管不同有關(guān)。當(dāng)使用一次性使用加強(qiáng)型氣管插管時(shí)，兩種喉鏡操作均需使用導(dǎo)絲塑形，導(dǎo)致兩種喉鏡的插管完成時(shí)間無明顯差異。還有研究沒有排除插管困難氣道患者，導(dǎo)致結(jié)論是使用直接喉鏡插管完成時(shí)間更長[14]。在插管相關(guān)并發(fā)癥方面，本研究結(jié)論與Cirilla等[15]的研究結(jié)論一致，即兩種喉鏡插管中鏡身帶血、聲嘶、咽喉痛發(fā)生率均并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，與視頻喉鏡比較，使用直接喉鏡氣管插管全麻對非困難氣道手術(shù)患者血流動力學(xué)參數(shù)的影響更小、操作更簡單。