三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性分析

耿海濤，王旸，陳小港，李揚(yáng)，陳學(xué)鳳，王金田，喬遠(yuǎn)，蘇啟超 秦皇島市第三醫(yī)院，河北秦皇島066000

腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見疾病，部分癥狀輕微者經(jīng)嚴(yán)格保守治療后癥狀會得到緩解，但仍有10%～20%患者經(jīng)保守治療無效，需行外科手術(shù)治療[1，2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PTED)廣泛應(yīng)用于LDH的治療，但需依靠影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行定位、引導(dǎo)，以精準(zhǔn)抵達(dá)靶點(diǎn)位置。此外，研究認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷會增加患者體內(nèi)交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，促進(jìn)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等應(yīng)激因子釋放，不僅抑制自身免疫功能，還會影響術(shù)后恢復(fù)效果[3，4]。目前，臨床行PTED時主要采用C臂機(jī)透視導(dǎo)航，具有價格低廉、操作簡單等特點(diǎn)，但其屬于二維成像，且需多次透視。三維CT導(dǎo)航在數(shù)據(jù)獲取時間、影像質(zhì)量方面均優(yōu)于C臂機(jī)透視，可達(dá)到較高的導(dǎo)航準(zhǔn)確度，實(shí)現(xiàn)可視化引導(dǎo)，且圖像不受器械影響[5]。本研究選取106例LDH患者為研究對象，旨在從手術(shù)效果、應(yīng)激反應(yīng)、安全性等方面分析三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)秦皇島市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2016年2月～2018年10月收治的LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)CT檢查確診；③單一節(jié)段病變；④保守治療3個月無效；⑤均可耐受手術(shù)；⑥患者或家屬知情本研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性LDH；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③伴有腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎腫瘤等其他脊柱疾??；④合并椎管狹窄；⑤有雙側(cè)神經(jīng)受壓癥狀；⑥有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染等病史。共收集患者106例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各53例。觀察組男30例、女23例，年齡(46.19±7.58)歲，BMI(20.32±1.19)kg/m2，病程(24.21±2.32)月，病變節(jié)段為L3～42例、L4～531例、L5～S120例，病變類型為中央型5例、側(cè)型48例；對照組男29例、女24例，年齡(47.01±7.05)歲，BMI(20.03±1.24)kg/m2，病程(23.68±2.60)月，病變節(jié)段為L3～43例、L4～533例、L5～S117例，病變類型為中央型4例、側(cè)型49例。兩組性別、年齡、BMI、病程、病變節(jié)段、病變類型均具有可比性。

1.2 導(dǎo)航與手術(shù)方法 觀察組行三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)。①入路設(shè)計(jì)：采用西門子雙排 Spirit CT掃描儀，電流230 mAs，電壓120 kV，層厚3 mm，掃描床橫向設(shè)定為X軸、豎向設(shè)定為Y軸、縱向設(shè)定為Z軸；參考CT圖像，圍繞“點(diǎn)、面、角、向”的思路設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，模擬進(jìn)針位置、角度、路徑及深度。②置管操作：1%利多卡因局部麻醉，依據(jù)設(shè)計(jì)路徑穿刺，穿刺針可直抵關(guān)節(jié)突骨面；經(jīng)CT掃描確認(rèn)穿刺角度及層面與預(yù)定靶點(diǎn)接近或重合后繼續(xù)手術(shù)，如位置不當(dāng)可在CT引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及穿刺深度至滿意位置為止。③摘除髓核：連接孔鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡直視下摘除藍(lán)染髓核組織；調(diào)整工作通道角度及鏡頭方向進(jìn)行探查，若有突出髓核組織壓迫神經(jīng)根及硬膜囊則摘除；觀察神經(jīng)根、硬膜囊恢復(fù)波動后采用射頻消融技術(shù)處理殘余髓核組織，行纖維環(huán)皺縮成形處理，確保術(shù)區(qū)突出物清除完畢，沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口，放置引流管。對照組行常規(guī)C臂機(jī)透視導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)，經(jīng)C臂機(jī)透視導(dǎo)航穿刺，置入套管，髓核摘除方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、穿刺次數(shù)、工作通道建立時間。②術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)后臥床時間、術(shù)后引流量、住院時間。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3、7 d取晨空腹靜脈血5 mL，室溫凝固，離心(轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑8 cm，離心時間10 min)后分離取血清，采用由羅氏提供的Cobase 602全自動生化分析儀及配套試劑盒以化學(xué)發(fā)光法測定AngⅡ、IL-6、hs-CRP。④疼痛及腰椎功能：分別于術(shù)后7 d、3個月、1年，采用視覺模擬量表(VAS)評估腰部、腿部疼痛情況，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；采用日本骨科協(xié)會評估治療問卷(JOA)評估腰椎功能，得分越高表示腰椎功能越好。⑤隨訪相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后隨訪1年評估預(yù)后及并發(fā)癥?；颊甙Y狀完全消失，恢復(fù)到原有工作和生活狀態(tài)為優(yōu)；癥狀顯著改善但未消失，伴有輕度活動受限，不影響工作生活為良；癥狀減輕，活動受限，正常工作與生活均受到影響為可；癥狀未改善甚至加重為差。并發(fā)癥包括硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后感染、術(shù)后血腫。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組工作通道建立時間、手術(shù)時間縮短，穿刺次數(shù)、術(shù)中失血量減少(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后臥床時間、住院時間縮短，術(shù)后引流量減少(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血清AngⅡ、IL-6、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3、7 d觀察組血清AngⅡ、IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 兩組腰腿部VAS及腰椎功能JOA評分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月、1年腰腿部VAS及JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后7 d腰腿部VAS低于對照組而JOA評分高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表4 兩組腰腿部VAS及腰椎功能JOA評分比較(分，

2.5 兩組隨訪相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后1年，觀察組失訪3例、對照組失訪2例。觀察組預(yù)后優(yōu)25例、良19例、可4例、差2例、優(yōu)良率88.00%，對照組分別為27、16、5、13例及84.31%，兩組預(yù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組并發(fā)硬脊膜破裂及術(shù)后感染、血腫各1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.66%；對照組并發(fā)硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷各2例，術(shù)后感染、血腫各3例，并發(fā)癥發(fā)生率18.87%。與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低(P<0.05)。

3 討論

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國LDH發(fā)病率約為1.5%。近年來，隨著生活習(xí)慣改變、工作強(qiáng)度增加、人口老齡化加劇，LDH發(fā)病率呈增長趨勢[7]。LDH患者因腰椎間盤髓核突出壓迫神經(jīng)組織引發(fā)明顯腰腿疼痛，其治療關(guān)鍵在于解除神經(jīng)壓迫。PTED于內(nèi)鏡直視下摘除突出或脫出的椎間盤組織，能減小手術(shù)操作對椎體及椎旁組織的創(chuàng)傷，但對手術(shù)有效操作范圍產(chǎn)生限制。因此，安全、精準(zhǔn)、有效的靶點(diǎn)穿刺是PTED成功的關(guān)鍵[8]。在C臂機(jī)透視導(dǎo)航下行PTED僅可清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)，軟組織分辨率低，難以真實(shí)反映椎間盤組織的位置、形態(tài)及與硬膜囊、神經(jīng)根解剖關(guān)系，存在透視顯影重疊的弊端，且反復(fù)多次透視對術(shù)者及患者均可能造成傷害。因此，尋找更為精準(zhǔn)、有效的導(dǎo)航方案成為臨床研究的熱點(diǎn)。

三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)于三維CT引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，能精確顯示突出椎間盤組織與周圍組織解剖關(guān)系，選擇最佳穿刺層面、穿刺角度、穿刺深度，在安全范圍內(nèi)設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑，穿刺過程直觀明了，可確保工作套管到達(dá)靶點(diǎn)位置[9]。韓艷波等[10]研究認(rèn)為，三軸直角坐標(biāo)系立體定位CT導(dǎo)航用于PTED，可有效提高經(jīng)皮穿刺精準(zhǔn)度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與上述研究相似。這是因?yàn)槿SCT引導(dǎo)下穿刺過程中能直觀顯示腹膜后腎臟、腸管、大血管、硬膜囊及神經(jīng)根等解剖結(jié)構(gòu)，減少穿刺次數(shù)，同時確保置管精準(zhǔn)性及安全性，減少手術(shù)時間，降低硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在提高手術(shù)安全性的同時還有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

內(nèi)窺鏡下視野狹小，術(shù)者缺少足夠操作空間判斷減壓程度，易導(dǎo)致突出椎間盤組織殘存，是影響LDH患者預(yù)后的重要因素[11]。本研究術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d腰腿部VAS低于對照組，JOA評分高于對照組；兩組術(shù)后3個月、1年腰腿部VAS、JOA評分及術(shù)后1年腰椎功能優(yōu)良率無明顯差異。CT空間、密度分辨率均較高，能在保證患者安全前提下獲得最大操作空間和最優(yōu)操作力線，可清晰地顯示突出椎間盤組織的形態(tài)、位置、大小及與神經(jīng)根的關(guān)系。手術(shù)過程中通過CT值測量突出物摘除是否完全，若發(fā)現(xiàn)殘存，可根據(jù)CT圖像確定其位置、角度，調(diào)整套管舌形口方向?qū)嵤┻M(jìn)一步摘除，確保徹底摘除突出物，從而減輕患者腰腿疼痛，但遠(yuǎn)期效果的影響因素較多，可能還與其日常生活及工作強(qiáng)度等有關(guān)。此外，三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)能減少術(shù)者電離輻射危害，但兩種導(dǎo)航方式的具體電離輻射的劑量差別仍需更多前瞻性研究加以證實(shí)。

機(jī)體在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷過程中會發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，同時伴隨血清中多種應(yīng)激相關(guān)因子水平改變[12，1,3]。本研究中觀察組術(shù)后3、7 d血清AngⅡ、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組。機(jī)體因手術(shù)創(chuàng)傷而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)過程中，體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性顯著增加，腎素及AngⅡ分泌明顯增多。IL-6 是一種促炎介質(zhì)，具有多種生物學(xué)功能，在炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答調(diào)控中有重要作用；hs-CRP是由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，其血清含量水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)[14,15]。上述結(jié)果表明，三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)能有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能為三維CT術(shù)前通過設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑能有效提高穿刺精準(zhǔn)性，減輕對周圍組織的損傷，減少應(yīng)激因子的異常表達(dá)，降低患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，三維CT導(dǎo)航輔助椎間孔鏡手術(shù)治療LDH能有效減少穿刺次數(shù)，降低術(shù)中出血量，縮短工作通道建立時間、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低腰部、腿部疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。